Тонкий кишечник.

Кишечник в антенатальном периоде развивается доволь­но быстро. Часть кишки между желудком и желточным стебельком называет­ся передним коленом, а затем до клоаки — задним коленом. Из переднего ко­лена происходит формирование нижней части двенадцатиперстной, тонкой и большей части подвздошной кишки, а из заднего колена образуется часть подвздошной кишки и весь толстый кишечник. Наиболее интенсивно разви­вается переднее колено, которое дает много изгибов. На III месяце внутри­утробного периода петля кишечника поворачивается своей вершиной вправо, и с этого же времени происходит возвращение U-образной петли из желточ­ного мешка в брюшную полость. Весь процесс перемещения тонкого (справа налево позади верхней брыжеечной артерии) и толстого (слева направо от той же артерии) кишечника носит название поворота кишечника.

Выделяют следующие виды нарушения поворота кишечника.

A. Расстройства периода вращения. 1. Грыжа пупочного канатика.

Б. Расстройства II периода вращения:

1. Несостоявшийся поворот кишечника.

2. Врожденный заворот средней кишки.

1. Непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная давлением извне:

а) неповернутой слепой кишкой;

б) тяжами, отходящими от слепой кишки.

4. Синдром Ледда.

5. Чрезмерная фиксация двенадцатиперстной кишки:

а) ложная,

б) истинная,

в) функциональная непроходимость.

6. Внутренняя грыжа.

7. Поворот кишечника в обратном направлении.

B. Расстройства III периода:

1. Высокое расположение слепой кишки.

2. Подвижная слепая кишка.

Расположение червеобразного отростка позади слепой кишки (ретроцекально).

У человеческого эмбриона размером около 24 мм впервые намечается просвет кишечной трубки, который появляется в начале в двенадцатиперстной кишке и постепенно распространяется в каудальном направлении.

Желточный мешок редуцируется. Однако степень редукции желточного мешка бывает различной, что объясняет различные варианты дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля).

К рождению ребенка длина кишечника относительно больше по отноше­нию к длине тела, чем у детей старшего возраста и взрослых. Соотношение между длиной кишечника и тела у новорожденного составляет 8,3 : 1, на пер­вом году жизни - 7,6: 1, в 16 лет - 6,6:1, у взрослого - 5,4: 1.

Рис. 49. Схематическое изображение нормального поворота первичной трубки плода, а — кишечник до начала поворота висит в сагиттальной плоскости; б — начало поворота: петля средней кишки, находящаяся в пупочном канатике, поворачивается на 90° против часовой стрелки из сагиттальной в горизонтальную плоскость; в — продолжение поворота на следующие 180 и одновре­менное самопроизвольное вправление пупочной грыжи; г — при дальнейшем развитии поворота слепая кишка оказалась в правом верхнем квадранте, кишечник повернулся всего на 270°; д — слепая кишка спускается в свое обычное положение, но брыжейка еще не фиксирована на задней брюшной стенке; е — поворот закончен фиксацией брыжейки на задней стенке брюшной полости.

Тонкая кишка имеет длину у ребенка первого года жизни 1,2 — 2,8 м, что почти только в 2 раза меньше, чем у взрослого. Тем не менее при перерасчете на 1 кг массы тела у новорожденного приходится 1 м, а у взрослого — 10 см длины тонкого кишечника. Вероятно, это является выражением эволюционно развитой адаптации к лактотрофному питанию, при котором основным зве­ном пищеварения является пристеночное, которое, по мнению А. М. Уголева (1963), достаточно для гидролиза и ассимиляции молока ферментными систе­мами, дислоцированными на мембране щеточной каймы.

С возрастом длина кишечника увеличивается медленнее, чем рост тела.

Площадь поверхности тонкого кишечника в виде простого цилиндра у де­тей на 1-й неделе жизни составляет 85 см³ (40—144 см³), у взрос­лых - 3,3 • 10³ см³.

Кишечные складки увеличивают эту поверхность в 3 раза, а ворсинки — в 10 раз по сравнению с цилиндром. Микроворсинки увеличивают поверхность тонкого кишечника в 20 раз по сравнению с площадью поверхности, измерен­ной с ворсинками. Площадь поверхности тонкого кишечника уменьшается от проксимальной к дистальной части. Так, площадь поверхности, приходящаяся на 1 см длины слизистой оболочки в верхней части тощей кишки и в нижней части подвздошной кишки, в 98 и 20 раз соответственно больше, чем 1 см длины серозного слоя.

Тонкий кишечник делят на три части в проксимально-дистальном направ­лении: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Длина duodenum у новорожденных — 7,5—10 см и относительно медленно увеличивается с возрастом (у взрослого длина двенадцатиперстной кишки 24 — 30 см).

Сфинктерный аппарат двенадцатиперстной кишки представлен бульбо-дуоденальным, медиодуоденальным сфинктерами (Капанджи) и сфинктером Окснера. Сфинктеры являются функциональными. Благодаря медиодуоде-нальному сфинктеру и сфинктеру Окснера нижний отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки представляет собой «изолированную полость» с более низким давлением по сравнению с выше- и нижележащими участками. В свою очередь более низкое давление во всей нисходящей части двенадцати­перстной кишки по сравнению с остальными ее отделами обусловлено нали­чием бульбодуоденального сфинктера и сфинктера Окснера.

Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отличается от та­кового желудка. Круговые (керкринговы) складки имеют поперечное направ­ление, желтоватую окраску от примеси желчи. У новорожденных складки бо­лее низкие, чем у детей более старшего возраста. Складки луковицы меньше складок бульбодуоденального перехода и нисходящей части кишки.

Тощая и подв.здошная кишка. Хотя между тощей и подвздош­ной кишкой нет четкой границы, принято считать, что тощая кишка занимает ²/₅ длины кишечника между duodenum и илеоцекальным клапаном (баугиниева заслонка), а подвздошная — остальные ³/₅.

У детей раннего возраста, кроме относительно большой общей длины, ки­шечные петли лежат более компактно, так как брюшную полость в этом пе­риоде в основном занимает относительно большая печень, а малый газ не развит. Только после первого года жизни по мере развития малого таза рас­положение петель тонкого кишечника становится постоянным.

Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном, состоящим из двух створок и уздечки: верхняя створка низкая и длинная, расположена косо, нижняя — выше и короче, расположена вертикально.. У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в свя­зи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку. У детей старшего возраста та­кое состояние считается патологическим.

Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает боль­шой проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Круговые склад­ки у новорожденных обнаруживаются лишь в начальной части тощей кишки и только в дальнейшем появляются и в дистальных отделах. Клетки эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника быстро обновляются. Время, необхо­димое для того, чтобы клетка из центра размножения в крипте достигла по­верхности ворсинки, называется временем перехода, которое в подвздошной кишке приблизительно равно 80 ч.

Кишечные железы (gl.itestinales) у детей более крупные, чем у взрослых. Лимфоидная ткань разбросана по всему кишечнику у новорожденных. Затем она группируется в основном в подвздошной кишке в виде групповых лимфа­тических фолликулов (пейеровы бляшки).

Тонкий кишечник богато васкуляризирован. Объем крови в мезентериальном ложе составляет 10 — 30% от всего объема крови.

Лимфатические сосуды многочисленны и имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Следует отметить, что лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень и поэтому продукты всасывания вместе с лимфой непосредственно попадают в циркулирующую кровь.

Толстый кишечник. Развитие толстого кишечника (intestinum crassum) к рождению ребенка не заканчивается. Ленты (teniae coli) у новорожденных едва заметны, а гаустры отсутствуют до 6 мес. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка по своей длине больше нисходящей. Только к 3 — 4 годам жизни строение толстого кишечника аналогично таковому у взрослых. Нерав­номерный рост различных отделов толстой кишки может сопровождаться различными нарушениями.

Слепая кишка. У новорожденных слепая кишка (caecum) имеет клоническую или воронкообразную форму и располагается высоко. Чем выше она расположена, тем больше недоразвита восходящая кишка вплоть до пол­ного отсутствия. При этом брыжейка подвижна и лишь у 2% новорожденных фиксирована. Окончательное формирование слепой кишки заканчивается к концу года. Червеобразный отросток у новорожденных имеет конусовидную форму. Длина червеобразного отростка у новорожденного около 5 см. Вход в аппендикс широко открыт. Появление в нем клапана наблюдается на пер­вом году жизни, когда длина отростка увеличивается до 7 см. Затем скорость его роста резко замедляется (с 1 года до 10 лет длина увеличивается всего на 1—2 см, достигая к 20 годам 9—12 см). После рождения в отростке по­являются лимфатические узлы, которые максимального развития достигают к 10—14 годам. У детей в аппендиксе слабо развит мышечный слой.

Ободочная кишка. Ободочная кишка (colon) в виде обода окружает петли тонкой кишки. Восходящая часть ободочной кишки (colon ascendens) у новорожденного очень короткая и только после того, как толстая кишка займет свое окончательное положение в брюшной полости, увеличивается, что обычно наблюдается у детей старше 1 года.

Поперечная часть ободочной кишки (colon transversum) у новорожденного лишь к 2 годам приближается к горизонтальному положению. Длина попе­речной ободочной кишки у детей до 1 года 23 — 28 см, а к 10 годам ее длина увеличивается до 35 см.

Нисходящая часть ободочной кишки (colon descendens) более узкого диа­метра, чем слепая, восходящая и поперечная. Длина ее удваивается к 1 году, к 5 годам имеет длину 13 см, а в 10 лет —16 см.

S-образная ободочная кишка (colon sigmoideum) по сравнению с другими отделами кишечника очень длинная и подвижная у новорожденного, причем процесс ее роста продолжается почти на протяжении всей жизни человека при относительном уменьшении темпа роста с возрастом. У детей раннего возра­ста S-образная кишка расположена обычно выше (в брюшной полости) вслед­ствие недоразвития малого таза и лишь с 5 лет располагается в полости малого таза. Длина сигмовидной кишки в возрасте до 1 года равна 20 — 28 см, от 1 года до 5 лет—28 —30 см, от 5 до 10 лет—30 —38 см.

Прямая кишка. У детей первых месяцев жизни прямая кишка (re­ctum) относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного почти не развита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, не развита жировая клетчатка, в связи с чем она плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает с 2 лет. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей нередко может возникать пролапс. Мы­шечный слой развит слабо.

Сокоотделение в толстой кишке незначительно, однако оно резко возра­стает при механическом раздражении слизистой оболочки.

Толстая кишка играет определенную роль в процессе пищеварения. В ней происходит всасывание воды и формируются каловые массы. Всасывание пи­тательных веществ незначительно. Функции тонкой и толстой кишок находят­ся во взаимодействии и взаимовлиянии. Важное значение придается и микро­флоре кишечника.

Поджелудочная железа. Закладка поджелудочной железы происходит у эмбриона к 3-й неделе в виде двух выростов передней кишки — большей, дорсальной, закладки и меньшей, вентральной, которые возникают независи­мо друг от друга и в дальнейшем срастаются.

Основная масса развитой поджелудочной железы образуется из дорсаль­ной почки, которая дает начало всем отделам железы, кроме головки. По­следняя же в основном развивается из вентральной закладки. В ходе образо­вания первичной железистой ткани происходит слияние системы протоков. У человека чаще сохраняется вентральный проток (вирсунгов), который вли­вается в общий желчный проток и открывается на papillae duodenum.

Дистальная же часть дорсального протока сохраняется и служит для от­тока сока из хвостовой части поджелудочной железы в вентральный проток, с которым он соединен анастомозом. К 26-й неделе экзокринные клетки ацинусов уже высокоорганизованы. На 12-й неделе гестации удается определить наличие трипсина (трипсиноген активируется кишечной энтерокиназой), ак­тивность которого быстро нарастает. Химотрипсин (химотрипсиноген, акти­вированный трипсином) впервые определяется на 18-й неделе гестации. Его активность к рождению также быстро нарастает. Липаза, которая активирует­ся желчными слоями, и фосфолипаза А впервые определяются на 12-й неделе. Амилаза появляется лишь после рождения.

Кроме железистой паренхимы, образуются панкреатические островки (островки Лангерганса), которые возникают из эпителиальных тяжей. Однако почки, из которых образуются островки, отделяются от остальной желези­стой ткани на ранней стадии развития. Несколько раньше 8-й недели гестации а2-клетки содержат глюкагон, а к 12-й неделе иммунохимически в Р-клетках определяется инсулин. Его можно определить в плазме лишь в виде следов. Между 18-й и 20-й неделями возрастает активность обеих клеток, которые со­держат зимогенные гранулы. Как показатель дифференциации, кроме α-₁ и α-₂, β-клеток, появляются А-клетки, содержащие гранулы соматостатина.

К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована, при­чем в постнатальном периоде особенно быстро развивается ацинарная ее часть. При рождении масса поджелудочной железы составляет около 3 г. К 6 мес масса поджелудочной железы удваивается, к 1 году — увеличивается в 4 раза, к 10 годам — почти в 10 раз, а у взрослого — в 30 раз по сравнению с массой железы при рождении. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде.

Таблица 42. Размеры поджелудочной железы у детей

Возраст	Длина, см	Ширина, см	Толщина, см	Возраст	Длина, см	Ширина, см	Толщина, см
Новорожд дддддд.д	5,8	0,9-1,6	0,38-0,67	2-2,5 года 2,5-3 года	11,56 10,5	1,8-2,98	0,8-1,26
1-2 мес.	6,93	0,9-1,6	0,56-0.66	3-4 года	12,6	1,5-2,87	0,8-1,27
2-3 мес.	7,54	0,9-1,6	0,5-0,66	4-5 лет	11,6	1,95-2,95	0,96-1,27
3-4 мес.	7,46	1,5-2,4	0,57-0,8	5-6 лет	11,8	2,16-3,0	0,9-1,35
4-5 мес.	7,5	1,5-2,25	0,8-0,85	6-7 лет	12,9	2,36-3,0	0,96-1,3
5-6 мес.	7,0	1,25-1,75	0,65-0,95	7-8 лет	14,0	2,56-3,7	0,7-1,38
6-9 мес.	8,2	1,6-2,0	0,65-1,0	8-9 лет	13,4	2,6-3,2	0,8-1,38
9-12 мес.	9,5	1.2-2,0	0,45-0,9	9-10 лет	13,4	2,6-3,45	0,95-1,35
1-2 года	9,63	1,55-2,6	0,6-1,0	10-12 лет	14,2	2,0-3,8	1,0-1,5

В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10—12 годам появляется бугристость, что обусловлено выделением границ долек. У новорожденного наиболее развита головка поджелудочной железы. В процессе роста увеличиваются и размеры поджелудочной железы (табл. 42).

Печень и желчные пути. Печень с системой протоков и желчный пузырь развиваются из печеночного дивертикула на 4-й неделе внутриутробного раз­вития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки. Из про­ксимального отдела дивертикулума формируются будущие желчные протоки и пузырь, из дистального — печеночные балки.

К рождению печень является одним из самых крупных органов. Она за­нимает Уз~ '/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется ее своеобразным кровоснабжением. К 18 мес постнатального развития левая доля печени уменьшается. У новорожденных дольки печени (lobuli hepatis) нечетко отграничены.

Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эла­стические волокна.

В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость уве­личения ее массы отстает от массы тела. Так, масса печени удваивается к 10—11 мес (масса тела утраивается), к 2 — 3 годам утраивается, к 7 —8 годам увеличивается в 5 раз, а к 16—17 годам — в 10 раз, к 20 — 30 годам — в 13 раз (масса тела увеличивается в 20 раз) (табл. 43).

Табл. 43 Масса печени (в граммах) в зависимости от возраста

Возраст	Мужчины	Женщины	Возраст	Мужчины	Женщины
Новорожд.	134,3	136,5	6-7 »	660,7	603,5
0-3 мес.	142,7	133,3	7-8 »	691,3	682,5
3-6 »	184,7	178,2	8-9 »	808,0	732,5
6-9 »	237,8	238,1	9-10 »	804,2	862,5
9-12 »	293,1	267,2	10-11 »	931,4	904,6
1-2 года	342,5	322,1	11-12 »	901,8	840,4
2-3»	458,8	428,9	12-13 »	986,6	1048,1
3-4 »	530,6	490,7	13-14 »	1103,0	997,7
4-5 лет	566,6	559,0	14-15 »	1166,0	1209,0
5-6 »	591,8	591,1

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей первых 5 — 7 лет жизни нижний край печени всегда выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается. Обычно он выступает на 2 — 3 см из-под подреберья по среднеключичной линии — lin. medioclavicularis — у ребенка первых 3 лет жизни, а затем на меньшую величину. С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний край не пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

В составе печени у новорожденного содержится больше воды (75 — 80% до 8-недельного возраста), чем у взрослого (65 — 70%), в то же время меньше белка, жира и гликогена. Лишь с возрастом происходит увеличение содержа­ния плотных веществ.

Согласно классическим представлениям, основной функционально-морфо­логической единицей печени (гепатоном) при микроскопическом исследовании является долька, которая имеет гексагональную форму. Хотя формирование долек происходит в эмбриональном периоде развития, однако окончательное их дифференцирование завершается лишь в постнатальном периоде (к концу первого месяца жизни). Полагают, что в печени содержится около 500000 долек.

Соединительная ткань в виде ретикулиновых и коллагеновых волокон, а также базальных мембран синусоидов, кровеносных сосудов и желчных про­токов портального тракта у детей очень нежна и лишь у пожилых людей образует грубые волокнистые сплетения.

Имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени. У детей при рождении около 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра, в то время как у взрослых—8,3%.

Гранулярный ретикулом гепатоцита у детей развит в меньшей степени, чем у взрослых. У детей в эндоплазматической сети гепатоцита отмечается много свободнолежащих рибосом.

Очень характерны изменения микроструктуры митохондрий в процессе дифференцировки гепатоцита. Характерные для ранних стадий развития округ­лые митохондрии принимают удлиненную форму, увеличиваются их общее количество и размеры.

Помимо различных органелл, в гепатоците обнаруживаются различные включения, среди которых особое место занимает гликоген, синтезирующийся уже во внутриутробном периоде. Его количество увеличивается в постнаталь­ном периоде развития и у взрослого достигает 1/5 массы печени.

У новорожденных липиды составляют около 3,6% массы сырой 'ткани, в то время как у взрослых их количество увеличивается до 6,9%.

Желчный пузырь у новорожденных, как правило, скрыт печенью, что за­трудняет его пальпацию и делает нечетким его рентгенологическое изображе­ние. Он имеет цилиндрическую или грушевидную форму, реже встречается ве­ретенообразная или S-образная форма. Последняя обусловлена необычным положением печеночной артерии. С возрастом размеры желчного пузыря уве­личиваются (табл. 44).

Таблица 44. Средние размеры желчного пузыря у детей

Возраст	Длина, см	Ширина у основания, см	Ширина шейки, см	Объем, мл
Новорожд.	3,4	1,08	0,68	-
1 -5 мес	4,0	1,02	0,85	3,2
6-12 »	5,05	1,33	1,0	-
1 - 3 года	5,0	1,6	1,07	8,5
4 -6 лет	6,9	1,79	1,11	-
7-9 »	7,4	1,9	1,3	33,6
10-12 »	7,7	3,7	1,4	-
Взрослые	-	-	-	1 — 2 мл на 1 кг массы тела

У детей после 7 лет проекция желчного пузыря находится в точке пересе­чения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой и латеральнее (в положении лежа). Иногда для определения положения желчного пузыря применяют линию, соединяющую пупок с верхушкой правой подмы­шечной впадины. Точка пересечения этой линии с реберной дугой соответ­ствует положению дна желчного пузыря. Срединная плоскость тела новоро­жденного образует с плоскостью желчного пузыря острый угол, в то время как у взрослого они лежат параллельно. Дно желчного пузыря у новорожден­ного покрыто со всех сторон брюшиной, а тело и шейка — лишь с 3 сторон (с боков и снизу). Дно желчного пузыря соприкасается с петлями гонкой кишки, тело — с поперечной ободочной, а шейка пересекает верхнюю поверхность верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Длина пузырного протока у новорожденных детей сильно варьирует, и он обычно длиннее обще­го желчного протока. Пузырный проток находится вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно в начальной части образует из­гиб, что позволяет иногда различать восходящее и нисходящее колено. Пузырный проток, сливаясь с печеночным протоком на уровне шейки желчно­го пузыря, образуют общий печеночный проток (ductus choledochus). Длина общего желчного протока очень вариабельна даже у новорожденных (5 — 18 мм). С возрастом она увеличивается.

Гормоны желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-ки­шечный тракт ребенка является местом образования значительной части гор­монов и активных полипептидов, играющих важную роль в росте и развитии прежде всего самого желудочно-кишечного тракта, а возможно, и всей адап­тации и общем развитии ребенка. К таким гормонам относятся гастрин, се­кретин, холецистокинин, мотилин, гастротормозящий пептид, нейротензин, энтероглюкин, панкреатический полипептид, энцефалин, бомбезин, вещество Р, соматостатин. Часть из этих гормонов является медиаторами так называе­мой пептидергической автономной нервной системы, а значит, оказывает влияние опосредованно на всю вегетативную нервную систему и эндокринный аппарат ребенка. Показано, что энтероглюкагон, как и гастрин, обладает спо­собностью стимулировать рост и дифференцировку слизистых оболочек. Хо­лецистокинин и панкреатический полипептид обеспечивают рост экзокринной функции поджелудочной железы.

Образование энтеральных гормонов у новорожденного резко усиливается сразу после первого кормления, и в первые дни жизни постепенно выброс этих гормонов после кормления становится все более значительным. При па­рентеральном питании этот эффект отсутствует и уровень энтеральных гормо­нов крови у детей остается постоянно низким. Аналогичным образом отсут­ствует выброс этих гормонов и у незрелых детей. У них формирование гормо­нального ответа на кормление возникает только после месяца. У взрослых людей также отсутствует подобная реакция на прием пищи и уровень гормо­нов пищеварительного тракта в крови оказывается ниже, чем у детей первых дней жизни,