Лечение рака легкого

У больных раком легкого применяются все три основные методы лечения онкологических больных – хирургический, лучевая терапия рака легкого, химиотерапия и их различные комбинации. Тактика лечения устанавливается с учетом гистологической структуры и степени распространения опухоли, а также возраста и функционального статуса больного, возможностей и установки клиники.

Основным методом лечения рака легкого, обеспечивающим возможность стойкого излечения, является своевременная операция.  Несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода, отдаленные результаты  операций рака легкого практически не изменились во всем мире за последние 30 лет и оставляют желать лучшего. Только 30-40% радикально оперированных больных раком легких переживают контрольный 5-летний срок. У большинства из них в течение 2-3 лет после операции происходит прогрессирование опухолевого процесса с поражением внутригрудных лимфатических узлов, остатка легкого или отдаленных органов. Это связано с особенностями биологии опухоли, которая при кажущейся радикальности операции, зачастую является уже генерализованным заболеванием. 

С учетом того, что операбельность больных с установленным диагнозом рака легкого составляет в среднем 20-25%, очевидно, что лишь небольшая доля больных имеет шанс на выздоровление. Поздняя диагностика рака легких определяет большой процент паллиативных операций – когда в связи с большой распространенностью процесса явно не удается полностью удалить опухолевую ткань. В таких случаях хирургическое вмешательство зачастую направлено на устранение угрожающих жизни осложнений – кровотечения, нагноения, прорыва опухоли в грудную полость и т.д.

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является радикальным и наиболее обнадеживающим методом, дающим реальные перспективы полного излечения. После первых успешных операций по  удалению  легкого  еще  в 30-е  годы ХХ века метод постоянно совершенствуется, причем наибольшие успехи достигнуты в последние два десятилетия. К настоящему времени разработаны методические и  технические  аспекты оперативных вмешательств, определены показания к операции рака легкого и выбору ее объема, изучены основные вопросы анестезиологии, интенсивной терапии  до и после операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

При резектабельных (потенциально удалимых) формах немелкоклеточного рака легкого (I-III стадии) хирургическое лечение  является  методом выбора. Под уточнением показаний к операции при раке легкого этих стадий имеют в виду не столько определение ее целесообразности, сколько установление  принципиальной  возможности  выполнения  хирургического пособия, что достигается путем оценки противопоказаний.  За последние два десятилетия резко сужены противопоказания онкологического и функционального плана к хирургическому лечению больных раком легкого.

Абсолютными  онкологическими противопоказаниями к операции при  раке легких являются лишь морфологически подтвержденные метастазы в  отдаленных органах; диссеминированное метастатическое поражение плевры со специфическим плевритом; а также обширное врастание опухоли в структуры и органы грудной полости, не позволяющее выполнить их резекцию. Однако в последнее время нередко удается выполнить радикальное оперативное вмешательство, когда используются комбинированные методы лечения рака легкого с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты и верхней полой вены.

У значительного числа больных раком легких имеются противопоказания к  оперативному  вмешательству  функционального типа. К ним относят низкие компенсаторные возможности дыхания и кровообращения, серьезные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность II и III степени; выраженные органические изменения в сердце; гипертоническая болезнь III  ст.;  почечная или печеночная  недостаточность и др.). В оценке противопоказаний при раке легких всегда присутствует субъективный момент.

На необоснованный  отказ от операции больного раком легких влияют также возможности и практический опыт медицинского учреждения. Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии  позволяют нередко предотвратить нарушения функции органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. Отказ от  операции с онкологических  позиций  также  должен  быть серьезно мотивирован. Этот вопрос необходимо решать коллегиально  с  обязательным  участием  торакального  хирурга, имеющего опыт хирургического лечения рака легкого.

Стандартными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия (удаление всего легкого) и лобэктомия (удаление одной доли легкого), а также их варианты (расширенная и  комбинированная  операция, лобэктомия  с  циркулярной  резекцией  бронхов и др.). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического  метода  и  способствуют повышению  резектабельности до 20%  среди впервые выявленных больных раком легких этой локализации. Объем и характер операции хирург определяет в зависимости от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим  органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Величайшим достижением последних лет является возможность диагностики истинно ранних форм центрального рака легкого (carcinoma in situ, микроинвазивный рак),  который может быть излечен не только оперативным методом, но и лучевой (внутриполостной) или фотодинамической терапией. При последней больному раком легких вводят фотосенсибилизатор, который накапливается преимущественно в раковых клетках, затем с помощью бронхоскопа осуществляют облучение лучами лазера определенной длины волны. Результаты оправдывают применение метода - излечение достигается более чем у 90% больных. 

Операции при раке легких таят много опасностей, что иногда приводит к интраоперационным и/или послеоперационным осложнениям, а также послеоперационной смертности (летальности). Совершенствование оперативной техники и анестезиологического пособия, а также проведение комплексной интенсивной терапии до операции и в раннем периоде после нее способствовали в последние годы резкому снижению частоты послеоперационных осложнений.

При раке легкого I стадии хирургический метод позволяет добиться излечения 70-80% больных, II стадии, то есть при метастазах в ближайших лимфатических узлах, - около 40%, а при III стадии, то есть метастатическом поражении более отдаленных групп лимфатических узлов - лишь 15-20%. Большинство случаев смерти от рецидива и метастазов рака легкого приходится на первые 2-3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот критический срок  и при контрольном динамическом наблюдении у них не обнаруживают прогрессирование процесса, прогноз является благоприятным. 

Вторым по эффективности методом лечения рака легкого является лучевая терапия. При немелкоклеточном раке легкого  лучевое лечение осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальная лучевая терапия  предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов.

Лучевая терапия рака легкого проводится с  помощью  дистанционных  гамма-установок бетатронов и линейных ускорителей.

Непосредственный эффект лучевой терапии рака легкого зависит  от  распространенности  процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы. У половины больных удается добиться полной резорбции  первичной опухоли и регионарных метастазов, а у 40%  - уменьшения внутригрудного опухолевого процесса.

Химиотерапия рака легкого за последние десятилетия стала более эффективной благодаря синтезу новых препаратов.  При мелкоклеточном раке легкого она является основным методом лечения и ее эффективность достигает 60-80%, иногда с полной резорбцией опухоли, что реально продлевает жизнь около 50% больных. Полихимиотерапию проводят длительно (до 6-8 курсов) следующими препаратами в различных  сочетаниях: доксорубицин, прокарбазин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфан, метотрексат,  блеомицин, ифосфамид, иринотекан, таксотер, таксол, винорельбин, гемцитабин и др. Интервалы между курсами химиотерапии  - 3-4 недели.

Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевой терапией рака легкого (химиолучевое), при этом возможно одновременное или последовательное их  применение.

Наиболее частым  поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение двух недель после завершения химиотерапии.

Обобщая все вышеизложенное, можно заключить, что эффективное лечение рака легкого возможно только при его достаточно раннем выявлении до появления клинических симптомов. Активное выявление рака легких в доклиническом периоде остается приоритетным организационным медицинским мероприятием, улучшающим отдаленные результаты лечения. Выполнение при ранней стадии органосохраняющего хирургического или эндоскопического лечения не только дает надежду на излечение пациента, но и обеспечивает  одновременно сохранение трудоспособности и лучшее качество жизни  больных.

ЭХИНОККОКОЗ ЛЕГКИХ

Однокамерный или гидатидозный эхинококк является личиночной стадией развития червя Echinococcus granulosus. Поражение им внутренних органов человека носит название эхинококкоза.

Эхинококкоз относят к одной из тяжелейших форм антропозоонозов. Он распространен в странах с преимущественно сухим и жарким климатом, где интенсивно развито скотоводство: Южной Америке, Австралии, Турции, Албании, Молдавии, Азербайджане, Киргизии и др.

Легкие стоят на втором месте после печени по частоте поражения эхинококком, и легочный эхинококкоз встречается от 6 до 35% по отношению к другим локализациям этого паразита. Паразит существует в двух формах — ленточной и личиночной. В ленточной форме он обитает в кишечнике собак, волков, шакалов, лисиц и других хищных млекопитающих, являющихся для глиста окончательным хозяином. Личиночная (гидатидозная) форма гельминта паразитирует во внутренних органах и тканях более чем у 60 видов млекопитающих (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, олени, обезьяны и др.), а также в организме человека, являющегося для него промежуточным хозяином.

Пути загрязнения внешней среды — с каловыми массами больного животного. Обладая способностью к самостоятельному передвижению, зародыш — онкосфера — забирается на стебельки растений или располагается в шерсти животного и благодаря выделяемому клейкому веществу прочно прикрепляется. Заражение травоядных животных происходит на пастбищах.

Проникновение онкосфер в организм человека возможно двумя основными путями: при употреблении в пищу зараженных яйцами паразита овощей, фруктов, воды или путем переноса яиц паразита с шерсти зараженных эхинококком собак при несоблюдении правил личной гигиены.

Доказана также возможность непосредственного попадания онкосфер в дыхательные пути с вдыхаемой зараженной пылью.

Патологическая анатомия: зрелая киста эхинококка состоит из двух слоев наружного, или хитинового, и внутрен­него, зародышевого. Хитиновый слой является как бы панцирем и состоит из эластических волокон с участками гиалина. Из внутрен­ней, зародышевой, оболочки произрастают выводковые (дочерние) капсулы с их сколексами. Этот слой обладает беспредельной спо­собностью к размножению и обсеменению организма. Он выделяет жидкость, характерную для эхинококковой кисты. В ответ на местную реакцию, вызываемую паразитом, вокруг хитиновой оболочки образуется соединительнотканная оболочка, называемая фиброзной капсулой. С течением времени она утолща­ется и достигает 2--7 мм. При определенных условиях наступает гибель паразита. Такими условиями могут быть: нагноение кисты, кровоизлияние в нее, травма и разрыв, иногда старение. При отмирании эхинококка жид­кость в кисте мутнеет, частично всасывается, частично превраща­ется в замазкообразную массу; оболочка пропитывается солями извести

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

В клинической картине неосложненного эхинококкоза легкого нет ни единого патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Своеобразием патогенеза заболевания при развитии эхинококка в легком является то, что рост паразита происходит здесь гораздо быстрее, чем в печени и других органах. Это обусловлено более высокой податливостью и эластичностью паренхимы легкого, вследствие чего при своем росте эхинококковый пузырь встречает относительно небольшое сопротивление.

Выделяют 3 стадии заболевания:

1. Латентная стадия, которая может продолжаться до 5 лет. В этой стадии развития паразит не причиняет заметных расстройств, которые могли бы проявляться какими-либо клиническими признаками, свидетельствующими о наличии эхинококкового паразита в легком.

2. Стадия начала клинических проявлений. Клинические признаки возникают как следствие прогрессирующего роста эхинококковой кисты, механического давления ее на ткань легкого: альвеолы, бронхи, висцеральную плевру. Чаще всего одним из первых симптомов бывают боли в груди различной интенсивности и характера, напоминающие межреберную невралгию или вызывающие чувство необъяснимой “тяжести в груди”. Спустя непродолжительное время к этим ощущениям присоединяется кашель, чаще всего сухой или с небольшим количеством мокроты слизистого вида. Деструкция тканей в зоне формирования фиброзной капсулы паразита может сопровождаться нарушением целостности капилляров, мелких кровеносных сосудов. Тогда в отделяемой мокроте можно отметить прожилки измененной и свежей крови (кровохарканье). В этот период развития болезни возможно появление общих расстройств в виде недомогания, слабости, потливости, периодического повышения температуры тела до субфебрильных цифр, изредка — аллергической крапивницы.

Обследование, проведенное в период начальных клинических проявлений эхинококкоза легких, может выявить патологические изменения лишь при значительных размерах эхинококковой кисты, обычно при периферическом ее расположении. При этом в зоне локализации паразита можно отметить укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, а при воспалительном процессе в легочной паренхиме – крепитирующие и влажные мелкопузырчатые хрипы. У детей и больных молодого возраста иногда появляется асимметрия – выпячивание отдельных участков грудной стенки. Межреберные промежутки на стороне пораженного легкого несколько сглаживаются, и эта половина груди отстает в акте дыхания. При выслушивании над зоной “выпячивания” слышен шум трения плевры. Гораздо реже могут появиться признаки, характеризующие смещение органов средостения в здоровую сторону.

3. Стадия возникновения осложнений. Возникновение различных осложнений, к которым почти неотвратимо приводят прогрессирующее развитие эхинококковой кисты в легком, характеризуется тяжелым течением заболевания и наиболее выраженными его клиническими проявлениями.

Наиболее частыми из этих осложнений являются прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в бронх.

Как правило, в бронх прорываются центрально расположенные кисты и значительно реже — из периферических отделов легкого. Прорыв эхинококковой кисты сопровождается отхождением с кашлем значительного количества прозрачной жидкости, В ней могут содержаться элементы хитиновой оболочки паразита, иногда — дочерние кисты. Если прорыву предшествовало нагноение кисты, то отделяемая жидкость может быть гнойной, зловонной. Нарушение фиброзной капсулы приводит к появлению в жидкости небольшого количества крови.

Опорожнение большой эхинококковой кисты, значительные размеры соустья ее с просветом бронхиального дерева могут вызвать быстрое и одномоментное поступление большого количества жидкости с явлениями тяжелой асфиксии. Возможно и постепенное опорожнение в бронх содержимого эхинококковой кисты через небольшое отверстие. Тогда это происходит почти незаметно для больного, лишь увеличивается количество отделяемой мокроты.

У части больных всасывание эхинококковой жидкости из просвета дыхательных путей сопровождается появлением аллергических реакций — крапивницы.

С момента сообщения эхинококковой кисты с просветом дыхательных путей данные, получаемые при физикальном обследовании больных, становятся более многочисленными и многообразными. Это объясняется тем, что прорыв эхинококкового пузыря в бронх сопровождается периодом воспаления легкого вокруг кисты, формированием участков гиповентиляции, иногда — ателектазом сегмента или доли в результате закрытия дренирующего бронха кусочком хитиновой оболочки. Кровохарканье может достигать интенсивности легочного кровотечения.

Самостоятельное заживление полости в легком после вскрытия эхинококковой кисты в бронх и самоизлечение наступают редко. По данным В.С. Гамова (1960), подобный исход отмечен не более чем у 1/5 части больных. Обычно в сформировавшейся полости развивается нагноительный процесс. Тогда последующие течение заболевания, клиническая и рентгенологическая симптоматика приобретают черты абсцесса легкого.

При нарушении целостности эхинококкового паразита всегда следует иметь в виду возможность бронхогенной диссеминации сколексов с развитием множественных эхинококковых пузырей в других отделах легких, а при их проникновении в кровеносное русло — выход процесса за пределы грудной полости.

Прорыв в плевральную полость относится к более редким осложнениям течения эхинококкоза легких. Однако клинические проявления при этом характеризуются значительной тяжестью. Это обусловлено коллабированием легкого, нарастающей дыхательной недостаточностью, которая при одновременном сообщении кисты с просветом дыхательных путей нарастает. Тогда появляется симптоматика, характерная для пневмоторакса, часто — напряженного. Быстрая резорбция эхинококковой жидкости плевральными листками может привести к тяжелому анафилактическому шоку. Опорожнение в плевральную полость нагноившейся эхинококковой кисты усугубляет течение болезни клиническими проявлениями, характерными для тяжелого пиопневмоторакса.

В числе нередких осложнений эхинококкоза легких отмечают гибель паразита, его разложение и нагноение. Процесс нагноения является следствием попадания гноеродной инфекции гематогенным или бронхогенным путями внутрь хитиновой оболочки и вокруг нее. Клиническая картина нагноения отличается относительной “доброкачественностью”, но может протекать по типу блокированного абсцесса легкого,

Множественное поражение одного или обоих легких эхинококковыми кистами наблюдается в 8—22 % случаев. Большое количество кист является результатом одновременного инвазирования в легкое значительного количества онкосфер — первично-множественный эхинококкоз.

При развитии в одном или обоих легких большого количества эхинококковых кист клинические проявления заболевания выражены ярче, а состояние больных бывает тяжелее. Это объясняется в первую очередь уменьшением дыхательной поверхности легкого, явлениями легочной гипертензии. Ведущими жалобами таких больных являются одышка, кашель, различные проявления гипоксии.

Как показали исследования, до 50 % больных легочным эхинококкозом имеют одновременное поражение печени. Естественно, патология этого органа вносит дополнительные черты в клиническое течение заболевания, что следует учитывать при решении вопросов диагностики распространенности болезни, выборе лечебной тактики. диагностика.

Основным методом диагностики эхинококкоза легких является рентгенологическое исследование: рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография и по специальным показаниям — бронхография. В выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое флюорографическое обследование населения, которое с каждым годом применяется все шире. Именно профилактическое обследование позволяет в настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических симптомов. Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кисты могут достигать 5-10 см в диаметре.

Форма одиночной эхинококковой кисты легкого в рентгенологическом изображении, как правило, округлая или овальная, но может иметь выпуклости и выемки. Контуры эхинококковой кисты обычно четкие, однако, при возникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие кисты могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаются сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Томография позволяет обнаружить небольшие кисты, которые не видны на обычных рентгенограммах. Типичным для эхинококковой кисты бронхографическим симптомом является феномен субкапсулярного контрастирования, в основе которого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением контрастного вещества под фиброзную капсулу. При гибели паразита объем жидкости в эхинококковой кисте уменьшается, напряжение кисты падает и рентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки от фиброзной капсулы, между которыми появляется полоска воздуха (“симптом отслоения”, “симптом воздушной шапки”, “симптом расщепления контура”). Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами, релаксацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.

Из специальных методов диагностики эхинококкоза легких широкую известность получила кожная аллергическая проба — реакция Каццони, предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному введению на предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой жидкости, полученной из паразита, выращенного во внутренних органах экспериментального животного. Следует иметь в виду, что проба Каццони может сопровождаться тяжелыми аллергическими реакциями, а также активизацией процесса с прорывом эхинококкового пузыря в бронх, поэтому в настоящее время отдавать предпочтение методам иммунологической диагностики эхинококкоза – постановке реакции непрямой микрогемагглютинации и реакции агглютинации с латексом. Реакция проводится между эритроцитарным эхинококковым диагностикумом (очищенным антигеном из эхинококковой жидкости от овцы) и сывороткой больного. Она исключает неблагоприятные ответные реакции в организме больного и при положительном результате позволяет поставить точный диагноз эхинококкоза.

ЛЕЧЕНИЕ

В последние годы проводятся интенсивные работы в области изыскания препаратов, действующих на личиночную форму Echinococcus granulosus. Появились отдельные сообщения о возможности консервативного лечения эхинококкоза с помощью препарата вермокса.

Однако, по общему признанию, в настоящее время единственным методом, решающим проблему лечения больных эхинококкозом легких в социальном аспекте, остается хирургический.

Оперативный метод лечения легочного эхинококкоза должен применяться, возможно раньше, как только установлен диагноз. Лишь абсолютные противопоказания, обусловленные тяжестью общего состояния больного при наличии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции.

Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во всех случаях, является “идеальной эхинококкэктомией” - это удаление, вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушая ее целостности (без вскрытия пузыря).

Легочная ткань надсекается в месте наиболее поверхностного залегания кисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило, он легко отслаивается от фиброзной капсулы, для чего удобно использовать тупую ложку (чайную или столовую — в зависимости от размеров паразита), а также периодически создавать повышенное давление газовой смеси в дыхательном аппарате. После удаления пузыря полость дважды обрабатывается 5 % раствором формалина в глицерине, дважды 96 % этанолом и промывается антисептическим раствором. Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые могут находиться в фиброзной капсуле или попасть в нее из небольших надрывов пузыря, оставшихся незамеченными при его выделении.

Нередко при крупных эхинококковых пузырях удалить их без опорожнения не представляется возможным, так как имеется реальная опасность разрыва капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря толстой иглой с переходником и аспирация содержимого в замкнутую систему. При этом следует всячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость, что может привести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть до смертельного исхода и, вследствие попадания сколексов, к возникновению эхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из пузыря в рану перед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкого салфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или раствором какого-либо антисептика). После завершения максимально возможного освобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5 % раствор формалина в глицерине на срок не менее 5 минут — достаточный для уничтожения оставшихся сколексов. После этого рассекается фиброзная капсула и предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококковый пузырь. В случае невозможности это сделать — рассекается хитиновая оболочка, полость паразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется, фиброзная капсула дополнительно обрабатывается формалином и спиртом.

При невозможности отделить хитиновую оболочку от фиброзной капсулы паразит удаляется вместе с ней, т. е. выполняется так называемая “радикальная эхинококкэктомия”. При этом необходимо тщательно обрабатывать все мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следует выделить и обработать бронх, находящийся в наиболее глубоко расположенной части капсулы — в области ее “дна”.

Полость, оставшаяся после удаления пузыря, может ликвидироваться самостоятельно, если она небольших размеров. Однако лучше произвести ее облитерацию путем наложения кисетных швов в несколько этажей. начиная с наиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесное соприкосновение стенок полости.

Эти методы оперативных вмешательств обычно применяются либо при закрытых кистах, либо после вскрытия их в бронх, до развития гнойных осложнений.

В последнее время, с появлением новых антибактериальных средств, эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, осложненных нагноением.

Если органосохраняющая операция невозможна, то выполняются клиновидные резекции, удаление доли или всего легкого.

Хирургические вмешательства по поводу множественного эхинококкоза имеют существенные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказании помощи больным с двусторонним поражением.

При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательные операции: сначала удаляют кисты из одного, а затем из другого легкого. Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное удаление кист из обоих легких не рекомендуется вследствие большого операционного риска. Определяя очередность оперативного лечения при двустороннем эхинококкозе, учитывают распространенность поражения. Вначале следует оперировать со стороны наиболее измененного легкого.