34

ГОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет”

Кафедра факультетской хирургии

“УТВЕРЖДАЮ”

Заведующий кафедрой

факультетской хирургии,

доктор медицинских наук,

профессор А.Н. Вачёв

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ЛЕКЦИИ ПО ТЕМЕ

“ РАК, ЭХИНОКОКК ЛЁГКИХ”

Продолжительность

лекции – 80 минут

Методическая разработка

повторно пересмотрена, обсуждена и утверждена на заседании кафедры №

от “_”________20 г

План лекции «Рак и эхинококк легкого»

1. Актуальность, факторы риска – 5 мин.

2. Анатомия легкого, особенности лимфоотока – 10 мин.

3. Классификация рака легкого – 10 мин.

4. Клиника в зависимости от формы– 15 мин.

5. Методы диагностики и лечение – 20 мин.

6. Эхинококкоз легкого. Диагностика, эпидемиология, клиника лечение – 20 мин.

Рак легкого в большинстве развитых стран является наиболее распространенной формой опухоли. И важной медицинской и социально –экологической проблемой. Занимает первое место в общей структуре онкологических заболеваний. Заболеваемость раком легкого в последние десятилетия рез­ко возросла в большинстве стран мира. Особенно велика она в Австрии, Бельгии, Великобритании, США. В возрасте 40--50 лет заболевают 25% больных, в возрасте 50--60 лет--50%. Более часто заболевают раком легкого мужчины. Соотношение числа за­болевающих мужчин к числу женщин составляет 8:1.

Этиология: основными факторами, способствующими раз­витию рака легкого, являются вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического брон­хита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его злокачественное перерождение.

Группы риска:

- курильщики. Особенно многокурящие; Доказано, что у лиц, длитель­но и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих.

Работа на вредном производстве (асбест, никель, радиация) К веществам, несомненно оказывающим канцерогенное дейст­вие, относят продукты, образующиеся при сгорании нефти и ее про­изводных; руды, содержащие радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают продукты, образующиеся при сгорании табака, бензпирены. Установление этих фактов требует проведения ряда профилактических мероприятий по очистке воздуха городских районов с живленным автомобильным движением, по устранению дыма промышленных предприятий, устранению запыленности воздуха и .лучшению вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и за­водов, производящих асбест, лаки, горючесмазочные вещества и др. Рабочие этих предприятий не реже 1 раза в 6 мес должны под­вергаться тщательному врачебному осмотру и флюорографии для выявления ранних проявлений рака легкого.

Перенесенный туберкулез.

Наличие ХНЗЛ

Наследственный фактор

Патогенез (механизмы развития)

Рак легких развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхиального дерева. Свойственные опухолевому процессу стадии

1. трансформация (образование раковой клетки с измененным генотипом и потенциалом к неконтролируемому безудержному росту),

2. промоция (приобретение трансформированной клеткой (или клетками) определенных опухолевых свойств: автономность, атипия, структурная и функциональная анаплазия), 

3. прогрессия (бурный рост опухоли с образованием опухолевого узла и склонностью к метастазированию). Все стадии канцерогенеза при раке легких проходят в ситуации сложного взаимодействии внешних и внутренних канцерогенных влияний с одной стороны и состоянием  организма и микроокружения легочной ткани с другой. От раковой трансформации исходной клетки до образования рентгенопозитивной опухоли при раке легких проходит больше десятка лет. По достижении определенных размеров опухоль приобретает свойство метастазирования – распространения через лимфатическую и кровеносную систему организма. Рак легких метастазы дает не сразу. Рак легких, как правило, вначале имеет склонность к лимфогенному (регионарному) метастазированию с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Установлено, что низкодифференцированные опухоли могут метастазировать уже при диаметре опухоли 0,5 см .

При попадании опухолевых клеток в кровяное русло организма происходит гематогенное метастазирование с поражением отдаленных органов и тканей. Метастазы чаще всего поражают печень, головной мозг, другое легкое, надпочечники, кости. Надо отметить, что поражение метастазами лимфатических узлов вне грудной полости считается также отдаленным метастазированием.

К сожалению, при раке легких после радикального лечения курабельных больных, даже, казалось бы, клинического излечения, у 60-80% больных происходит прогрессирование опухолевого процесса, которое может быть в виде: местного рецидива опухоли или лимфогенных метастазов в грудной полости, развитии отдаленных метастазов с поражением различных органов. В последнем случае исключается возможность радикальной операции и зачастую больные вообще не подлежат специфическому лечению в связи с быстрой генерализацией и ослаблением организма. Причиной смертельного исхода при раке легких является поражение жизненно важных органов (головного мозга, печени), интоксикация организма при наличии большого объема опухолевых масс, нарастающая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность.

Классификация

Современная классификация опухолей легких, обобщенная экспертами ВОЗ, базирующаяся на основе многолетнего мирового опыта систематизаций и классификаций рака легкого, является общепринятой для всех онкологов, рентгенологов, торакальных хирургов и патоморфологов. Рациональные классификации рака легкого необходимы для планирования алгоритма методов исследования, диагностики рака легких, выбора наиболее эффективного метода лечения и прогнозирование отдаленных результатов. В  клинической онкопульмонологии признание получили следующие основные классификации: клинико-анатомическая, гистологическая, по стадиям - согласно Международной системе TNM, которые постоянно совершенствуются.

Клинико-анатомическая классификация  рака легких предусматривает выделение двух основных форм - центральный и периферический рак.  Дополнительно выделяют медиастинальную форму, характеризующуюся обширным метастатическим поражением  лимфатических узлов средостения при "невыявляемой" первичной опухоли в легких, а также диссеминированную форму рака легких с тотальным многоочаговым поражением легочной ткани - первичный канцероматоз легких.

Примерно у 60% больных рак локализуется в верхних отде­лах легких.

Центральный рак развивается из эпителия крупных бронхов вплоть до сегментарных. По характеру роста выделяют эндобронхиальный экзофитный и эндофитный, перибронхиальный, узловой, разветвленный. Периферический развивается из более мелких субсегментарных бронхов и бронхиол. Периферический рак делят на четыре формы: а) внутридолевои узел, б) субплевральные опухоли (в том числе рак верхуш­ки легкого, или "опухоль Панкоста"), в) полостную форму, г) милиарную и диффузную формы. Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак, характеризующийся быстрым развитием метастазов опухоли в лим­фатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком..

Гистологическая классификация ВОЗ детализирована. В клинической практике выделяют четыре основных варианта строения опухоли: плоскоклеточный рак легких,

аденокарцинома (железистый рак),

крупноклеточный

мелкоклеточный рак легкого.

В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в каждом варианте существуют еще различные подварианты (высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные), что  немаловажно для прогноза. Кроме собственно рака (эпителиальных опухолей) в легких возникают также неэпителиальные злокачественные опухоли, источником которых являются различные ткани – фиброзная, жировая, мышечная, хрящевая, лимфоидная и т.д. Однако они встречаются крайне редко, по различным данным, около 0,3 до 2% случаев первичного рака легкого и отдельно не рассматриваются.

перифери­ческой карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифферен­циальный диагноз может быть проведен только на основании пункционнои биопсии образования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация образова­ния в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выяв­ляемая при рентгенологическом исследовании. Последнее объясня­ется различием патоморфологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до обызвествленного казеоза). Доброкачественные опухоли легких периферические гамарто-мы--долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистоло­гического или цитологического исследования. Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем. Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных теней в легком с ровными кон­турами, наличие "симптома отслоения", феномена "субкапсулярно-го контрастирования"), положительной реакции Казони или теста латекс-агглютинацииПерибронхиальные опухоли.