Карта обязательного медосмотра СЛ

ОАО «РЖД» Форма АКУ-22 0387813

Утверждена МПС России в 1999 г.

(Хранится в отделе кадров)

Место для фотографии

КАРТА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

Направляется для обязательного медицинского осмотра во врачебно-экспертную комиссию

поликлиники (больницы)

поликлиника № 3 на станции Московка, ОАО РЖД

Ф.И.О.

Доманов Кирилл Иванович

Для освидетельствования предварительного, очередного, внеочередного (нужное подчеркнуть)

(указать причины)

медицинское освидетельствование перед принятием на работу на

производственную практику

Дата рождения/сколько полных лет

20 марта 1993г. / двадцать один год

Место работы

Локомотивное ремонтное депо ТЧ-18 Барнаул Западно-Сибирской ж.д.

Профессия (должность), в которой освидетельствуется (особо отметить машинистов, назначаемых

работы и работающих на поездной работе «в одно лицо»)

помощник машиниста электровоза

Стаж работы в данной и сходных профессиях

нет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК

Годен, срок переосвидетельствования: в установленном порядке (подчеркнуть), индиви- дуальный (указать)

Допущен в индивидуальном порядке при условиях (указать):

Не годен в соответствии со статей медицинских противопоказаний* №

приказа ОАО «РЖД» России №_________________, Минздрава России №____________________,

Рекомендации по изменению условий труда

Подпись освидетельствованного лица

Подпись председателя комиссии

М. П.

«____»______________________201___г.

* № статьи указывается только при согласии освидетельствованного.