Задание 5
.docСпециальные приемы
1. Диагностика пружинирования отдельных ПДС (рис. 12.2)
Аналогичный прием описан в разделе, посвященном диагностике функциональных блокад грудного отдела позвоночника. Этот прием имеет особые преимущества в диагностике блокад поясничного отдела позвоночника вследствие своей точности, несложного исполнения и стабильности получаемых результатов. С помощью этого приема удается оценить не только состояние суставов, но и дисков. Как правило, дискогенная боль в ответ на пружинящее давление не сопровождается значительной местной мышечно-тонической реакцией. Блокированные суставы в ответ на это движение отвечают значительным локальным повышением мышечного напряжения, иногда может возникнуть локальный судорожный ответ.
Техника. II и III пальцы исследующей руки располагаются по обеим сторонам от остистого отростка на исследуемых суставах. Другая опорная рука оказывает давление гипотенаром на концевые фаланги исследующих пальцев. Предна-пряжение создается давлением в вентральном направлении. Сущность исследования состоит в оценке барьера ПДС при движении в вентральном, т.е.
передне-заднем направлении. На стороне блокады испытывается жесткое сопротивление за счет уменьшения резерва движения. При сочетанных блокадах ПДС жесткое сопротивление испытывается с обеих сторон.
Недостатком метода является отсутствие возможности установления стороны и степени преимущественной блокады.
2. Пружинящая пальпация остистого отростка. Является разновидностью описанного приема. Значение этого теста заключается в скрининг-выявлении уровня блокады двух рядом расположенных сегментов. При таком исследовании пружинящее давление передается на отдельный позвонок, который является частью как вышележащего, так и нижележащего ПДС. Таким образом, удается определить блокированный уровень и сторону на основании вызванной болезненности.
Техника. Большой палец исследующей руки ставится на остистый отросток. Другая рука усиливает давление на этот палец, оказывая "помощь" большим пальцем.
Недостаток метода — отсутствие возможности оценки барьера.
3. Исследование параллельного смещения отдельных ПДС. В принципе этот технический прием представляет собой проведение локальной экстензии ПДС. В то же время он является аналогом такого же технического приема, используемого для параллельного смещения шейных ПДС (рис. 12.3).
Положение пациента лежа на боку, лицом к врачу. Исследующий средний палец правой руки располагается на межостистом промежутке, кисть другой руки, накладываясь на исследующую, усиливает давление в задне-переднем, т.е. вентральном направлении, по направлению к врачу. Ноги пациента согнуты, на его колено оказывается давление бедром врача в передне-заднем, т.е. дорзальном направлении. Исследование обычно начинается с нижнепоясничных ПДС. Преднапряжение создается встречным давлением исследующих рук и бедра врача, в результате чего нижний ПДС смещается в дорзальном, а верхний в вентральном направлениях. В строгом смысле слова, создаются локальное смещение и разгибание ПДС. Тестирующее движение заключается в толчковом усилении преднапряжения. Необходимо уловить локальное смещение и разгибание по изменению подвижности соседних остистых отростков. Затем исследующие руки смещаются на один сегмент выше, создается преднапряжение и повторяется исследующее движение.
Диагностический тест легко выполним, точен, может быть эффективно использован в качестве терапевтического приема.
4. Исследование локальной флексии ПДС (рис. 12.4). Суть исследования
заключается в проведении локального сгибания в каждом ПДС.
Положение пациента лежа на боку в положении максимального сгибания в поясничном отделе позвоночника, ноги прижаты к животу. Руки врача фиксируются на смежных остистых отростках, причем нижняя кисть (правая) оказывает растяжение и сгибание позвоночника в каудальном, а верхняя (левая) в краниальном и вентральном направлениях.
В результате этих двух разнонаправ-ленных движений создается локальное сгибание и преднапряжение ПДС. Исследующее движение заключается в усилении преднапряжения и оценке увеличения расстояния между соседними остистыми отростками.
Диагностический прием, как и предыдущий, может быть использован как лечебный для мобилизации сгибания отдельных ПДС.
5. Исследование локальной ротации ПДС (рис. 12.5). Смысл исследования заключается в оценке ротации по отношению друг к другу. Напомним, что объем ротации в поясничном отделе позвоночника зависит от его положения:
минимальный в состоянии разгибания,
максимальный — сгибания. Поэтому исследование проводится в положении лежа на боку в состоянии небольшой флексии туловища. Это является положением универсального мобилизующего приема. Верхняя рука врача локтем оказывает давление на плечевой пояс пациента, кисть фиксирована на позвоночнике путем захвата большим пальцем остистого отростка верхнего ПДС, остальные пальцы обхватывают пара-вертебральную область. Нижняя рука оказывает ротирующее усилие путем захвата остистого отростка нижнего ПДС, причем вращение позвоночника осуществляется давлением на крыло подвздошной кости на себя и вниз.
Преднапряжение создается вращением верхнего позвонка в одном направлении (от себя), а нижнего в другом (на себя). Расположенные рядом большой палец верхней кисти и указательный палец нижней кисти оценивают степень ротации остистых отростков в каждом ПДС при повторных ротациях. Как следует из описанного, мы изложили методику противоудержания, одинаково удобную как для диагностики, так и для проведения терапевтического воздействия.
Уточним, что нацеленное воздействие удобно начинать с нижнепоясничных ПДС. Это справедливо в отношении всех технических приемов. При достаточном опыте врача установление функциональных блокад может быть проведено при любой комбинации технических приемов.
В этом разделе будут описаны еще несколько нацеленных диагностических приемов, направленных на исследование состояния отдельных элементов поясничного отдела позвоночника.
6. Пальпация поясничной и подвздошной мышц. Пальпация этих мышц позволяет уточнить состояние торако-люмбального перехода, а также крестцо-во-подвздошного сустава. Анатомия и сложная биомеханика этих мышц позволяют понять важность названного исследования.
Положение пациента лежа на спине. Пальпирующие пальцы врача (II-IV) обеих рук проникают по направлению к позвоночнику между прямой мышцей живота и апоневрозом косых мышц. Необходимо несколько раз пропальпи-ровать передне-наружную поверхность исследуемой мышцы. Напряженная мышца определяется как болезненное уплотнение. При недостаточном опыте исследования обнаруженное уплотнение может быть принято за патологическое образование в органах брюшной полости. Для дифференциального диагноза полезно проведение ПИР мышцы.
Пальпация подвздошной мышцы производится аналогичным образом. Пальпирующие руки скользят по передней поверхности мышцы на соответствующей ямке таза.
7. Пальпация поперечной подвздошно-поясничной связки (lig. iliolumbale). Состояние этой связки определяется состоянием пояснично-крестцового перехода. Напряжение и болезненность ее при пальпации являются универсальными показателями неблагополучия функций, совершаемых как суставами L,-S , так и крестцово-подвздошным суставом. Укорочение этой связки возникает при
компрессионно-корешковой патологии, миогенных триггерных пунктах, способствуя усугублению первичной симптоматики.
Техника пальпации. Положение пациента лежа на животе. Пальпирующий большой палец руки врача ставится в промежуток между задней верхней остью таза и остистым, трудно прощупываемым отростком. Постепенно нарастающее давление в вентральном направлении позволяет составить впечатление о степени напряжения тканей в этой области и, прежде всего, поперечной илиолюмбальной связке. Определяемая пациентом асимметрия болезненности может быть полезна в оценке состояния связки.