Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

В результате применения этих хирургических методов работу системного желудочка по­ сле операции продолжает по-прежнему выполнять ПЖ. Сопутствующие ДМЖП закрыва­ ют, как правило, чреспредсердным доступом. Умеренно выраженная локальная обструк­ ц и я ВТЛЖ может быть успешно резецирована доступом через легочный ствол.

Результаты. Непосредственные результаты операций внутрипредсердной гемодинамической коррекции ТМА в настоящее время вполне хорошие, хотя в разных центрах ле­ тальность может варьировать от 0 до 15%, составляя в среднем 3-5%. С накоплением кли­ нического опыта заметные на определенном этапе различия между двумя названными хирургическими методами в результатах, частоте и структуре послеоперационных ослож­ нений практически исчезли. Это позволяет оценивать опыт их применения в целом, сопо­ ставляя его с опытом анатомической коррекции.

Факторами риска гибели больных после операций в настоящее время считаются: малые вес тела (<3 кг) и возраст (< 1мес), наличие большого ДМЖП с высокой легочной гипертензией у пациента старше 6-месячного возраста, множественные ДМЖП.

Характерными осложнениями отдаленного периода являются: аритмии (узловой ритм, дисфункция синусового узла, АВ-блокада) - у 42% оперированных; сужение венозных путей оттока - 2-10%; серьезная дисфункция ПЖ - у 10-15%; нарастание обструкции ВТЛЖ - у 8% пациентов.

Выживаемость больных достигает 80% в сроки до 20 лет после операций. Большинство из обследованных не имеют какой-либо отчетливой симптоматики, хотя в 5 0 % случаев то­ лерантность к физической нагрузке отчетливо снижена.

Литература

1.Алекси-Месхишвили В. В., ШарыкинА. А., НиколюкА. П. и др. Больной после успешной радикальной коррекции простой транспозиции аорты и легочной артерии по методу Сеннинга // Грудная хир. - 1986.-№3.-С. 79-80.

2.БузиноваЛ.А., Ильин В. Н., Серегин К. О. и др. Больной 11-месячного возраста с полной транспозици­

ей аорты и легочной артерии после операции по способу Мастарда // Там же. - 1976. - № 5.

-С. 108-109.

3.Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др. Клиника, диагностика и хирургическое лече­ ние полной транспозиции магистральных сосудов // Там же. - 1973. - № 1. - С. 3-13.

4.Ильин В. И, Ким А. И., Чуркин В. М. и др. Анатомическая коррекция транспозиции магистральных ар­ терий у грудных детей: опыт первых 10 операций // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1993. - № 5. - С. 22-24.

5.Константинов Б. А., Черепенин Л. П. Радикальная коррекция гемодинамики при полной транспози­ ции аорты и легочной артерии // Грудная хир. - 1973. - № 6. - С. 18-24.

6.Фальковский Г. Э., Ильин В. И., БузиноваЛ. А. и др. Хирургическое устранение транспозиции магист­ ральных сосудов // Там же. - 1985. - № 4. - С. 53-56.

7.Albert H. M. Surgical correction of transposition og the great vessels // Surg. Forum. - 1954. - № 5. - P. 74.

8.Baillie M. The morbid anatomy of some of the more important parts of the human body. - London: Johnson andNichol, 1797.-P. 38.

9.Blalock A., Hanlon C. R. The surgical treatment of complete transposition of aorta and the pulmonary artery // Surg. Gynec. Obstet. - 1950. - Vol. 90. - P. 1.

10.Bailey C. P., Cookson B. A., DowwningD. F., Neptune W. B. Cardiac surgery under hypothermia //J . Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1954. -Vol. 28. - P. 229.

11.Barrall-Boyes B. G., Simpsom M., Neutze J. M. Intracardiac surgery in neonates and infants using deep hypothermia with surface cooling and limited cadiopulmonary bypass // Circulation. - 1971. - Suppl.l, to 43-44. - P. 1-25.

12.CastanedaA., Norwood W., Jonas R. et al. Transposition of the great arteries and intact ventricular septum: anatomical repair in the neonate // Ann. Thorac. Surg. - 1984. - Vol. 38. - P. 438.

13.CastanedaA., Jonas R., Mayer J., Hanley F. Cardiac surgery of the neonate and infant // W. B. Saunders Company, 1994. - P. 506.

14.Dillard D. H., Mohri H., Morgan B. et al. Total surgical correction of transposition of the great arteries in chil­ dren less than six months of age // Surg. Gynec. Obstet. - 1969. -Vol. 129. - P. 1258.

275

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

УНОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ

в.н. ильин

III

Ведение новорожденных и младенцев после операций на сердце базируется на сочета­ нии основных приемов и методов детской реанимации с принципами интенсивной тера­ пии в кардиохирургии.

I. Первая послеоперационная оценка

Она очень важна, поскольку ее результаты в основном и определяют подход к ведению больного [4|. При этом целесообразно принять во внимание следующее:

1 . Тип ВПС.

Анатомия сердца: все ли отделы и структуры сердца имеются в наличии, нормальные или ненормальные соединения между камерами и сосудами, имеется ли дисфункция титапанов.

Характеристика гемодинамики: наличие сбросов между сосудами и камерами, давле­ ние в полостях сердца до операции. Изменения гемодинамики в результате операции, пер­ вые наблюдения о функционировании сердечно-сосудистой системы после операции.

2. Дооперациоииое состояние больного.

Низкий сердечный выброс или кардиогенный шок в предоперационном периоде может стать причиной мультиорганных поражений во время операции.

3. Качество и результаты операции.

-Операция радикальная или паллиативная?

-Полнота коррекции гемодинамики: оставшийся сброс, его направление и величина, дисфункция клапанов. Допплсрэхокардиографическос обследование в конце опера­ ции либо сразу после нее имеет очень большое значение для выработки тактики.

-Оценка хирургической травмы: повреждение миокарда при вептрикулотомии, миокардиальная резекция, появление акинетических зон в области наложения заплат.

-Качество защиты миокарда.

-Качество висцеральной перфузии во время ПК.

-Незрелость миокарда: адаптация левого желудочка к резкому увеличению нагрузки после рождения завершается только к концу первого месяца жизни.

-1 Еовышение легочного сосудистого сопротивления, обычно проходящее в течение первых 2-х недель жизни, может персистировать при наличии ВПС.

277

РАЗДЕЛ II

-Почки обладают слабой концентрационной способностью.

-Резервы гликогена снижены.

-Внутричерепные кровоизлияния - нередки в перинатальном периоде, поэтому должно быть проведено соответствующее лечение до принятия решения об опера­ ции с гепарииизацией больного.

II.Прогноз течения

Он основан на данных предварительной оценки, позволяет определить тактику ле­ чения и предотвратить осложнения. Течение может быть гладким, требуя лишь обыч­ ного наблюдения после прекращения наркоза. Однако в ряде случаев могут встре­ титься более или менее серьезные проблемы: миокардиальная недостаточность после ИК, затрудненная адаптация к новому режиму кровообращения, повышенная реак­ тивность легочных артериол, плохая переносимость оставшихся анатомических де­ фектов, затруднения с вентиляцией в результате первичной или вторичной легочной патологии, сопутствующие осложнения со стороны внутренних органов, центральной нервной системы, почек или органов пищеварения.

III. Методы наблюдения [4]

1. Клиническое обследование имеет первостепенное значение. Внешний вид ре­ бенка, состояние периферического кровообращения, характеристика пульса, напряжение глазных яблок, а у новорожденного - и родничка, объем печени и диурез - все эти показате­ ли позволяют достаточно точно оценить состояние сердечно-сосудистой системы. На осно­ вании данных аускультации, еще до рентгенографии, можно заподозрить наличие ателек­ таза, а также газа или жидкости в плевральной полости. При аускультации сердца могут быть заподозрены оставшиеся сердечные дефекты.

2. Мониторируемые показатели.

-Частота и ритм сердечных сокращений регистрируются с помощью ЭКГ в стандарт­ ных отведениях с хорошей визуализацией зубца Р,

-Артериальное давление регистрируется в одной из периферических артерий (луче­ вой, височной, бедренной) путем ее прямой канюляции или (после простых опера­ ций) с помощью манжеты и автоматического тонометра.

-Центральное венозное давление (среднее давление в правом предсердии, ВПВ или НПВ) - хорошо отралтет адекватность объема циркулирующей крови и на­ сосную функцию ПЖ.

-Среднее давление в левом предсердии: наблюдение за этим показателем важно, ког­ да операция могла серьезно повлиять на насосную функцию левого или правого же­ лудочков (тетрада Фалло), либо при наличии дисфункции митрального клапана.

-Легочное артериальное давление: практически единственный метод диагностики легоч­ ных гипертонических кризов после коррекции открытого общего атриовентрикулярного канала, общего артериального ствола, тотального аномального дренажа легочных вен и ВПС, сопровождающихся обструкцией путей оттока из ЛЖ.

-Центральная и колшая температура: помимо диагностики гипоили гипертермии позво­ ляет судить о состоянии периферического кровотока: разница в температуре, превыша­ ющая 6-7 градусов, свидетельствует о значительном сужении «периферических» сосудов.

278

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

- Почасовой диурез: хорошо отражает величину сердечного выброса в отсутствие дооперационной почечной недостаточности. Норма в первые 2-3 послеоперационных

1-2 раза в сутки, позволяет контролировать положение интубационной трубки, сосудис­ тых и внутрисердечных катетеров, выявлять нарушения вентиляции легких и скопление транссудата в плевральных полостях.

5. До пплер эхо кард йог рафия в последние годы стала важным методом наблюде­ ния за пациентом в детском отделении послеоперационной интенсивной терапии. Она позволяет быстро и эффективно выявлять оставшиеся некорригированными дефекты и нарушения кровообращения в сердце, а также оценивать контрактильную функцию ми­ окарда и выявлять выпот в полости перикарда.

6. Другие исследования. Пульсоксиметрия - иеинвазивный метод, основанный на фотоэлектрическом принципе, позволяет постоянно контролировать насыщение арте­ риальной крови кислородом, значительно уменьшить частоту забора проб крови для ис­ следования газового состава и быстро адаптировать вентиляцию к нуждам пациента. Дватри раза в сутки целесообразно контролировать основные клинические и биохимические показатели крови, время кровотечения или коагулограмму при значительной кровоточи­ вости или угрозе возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер­ тывания. При елседневном наблюдении за уровнем С-реактивного белка в сыворотке кро­ ви можно заметить его возрастание, свидетельствующее о появлении инфекции.

IV. Методы лечения

1.Функции сердечно-сосудистой системы.

Существует возможность четырьмя путями воздействовать на сердечный выброс. Вы­ бор способа зависит от результата исходной оценки состояния кровообращения [3,7, 8].

а. Р и т м и частота сердечных сокращений.

Синусовый ритм в результате участия предсердной систолы в наполнении желудочков является наиболее эффективным и имеет особенно большое гемодинамическое значение при миокардиальной недостаточности. Восстановлению нарушенного синусового ритма после операций способствует внутривенная иифузия препаратов и з у п р е л или а с т м а - п е н т, улучшающих функционирование проводящей системы сердца. При отсутствии эф­ фекта адекватный ритм можно установить с помощью электрической стимуляции пред­ сердий, желудочков или последовательной парной стимуляции в зависимости от наличия или отсутствия нарушений предсердно-желудочковой проводимости.

Частота сердечных сокращений является важным фактором, влияющим на величину сердечного выброса, особенно при нарушениях желудочкового комплайнса или в случаях, при которых резерв сократимости миокарда уменьшен из-за нарушений его структуры или недостаточной адаптировашюсти левого желудочка (у новоролсденных). Гемодинамический эффект ускорения предсердной стимуляции можно легко оцепить по уровню АД.

Наджелудочковые тахикардии после операций часто имеют внесердечное происхожде­ ние и обусловлены гиповолемией или гипертермией. Их появление мол^ет отражать и спо­ соб адаптации сердца к новым условиям кровообращения в том случае, если частота ритма не превышает 180-200 в мин. Как правило, эти нарушения спонтанно проходят при устра­ нении причины. Если же этого не происходит, может быть применен метод быстрой пред­ сердной стимуляции, блокирующей проводимость, или терапия молсет быть продолжена

279

РАЗДЕЛ II

с помощью д и г о к с и н а , вводимого внутривенно (ударная доза 15 мг/кг/день за 2 или 3 инъекции, затем половину этой дозы применяют в качестве поддерживающей), либо с по­ мощью парентерального введения а м и о д а р о н а (55 мг/м в день).

Нарушения желудочкового ритма редко наблюдаются после кардиохирургических опера­ ций у детей. Чаще всего речь может идти о желудочковых экстрасистолах в результате гипокалемии, что легко поддается коррекции. Тяжелые нарушения, желудочковые тахикардии или тахикардии «пируэт» свидетельствуют, как правило, о тяжелом повреждении или ишемии мио­ карда левого лселудочка. Применять при этом аитиаритмические препараты опасно (!), за ис­ ключением разве л и д о к а и н а (внутривенная ударная дозировка: 1 мг/кг, затем - 1 мг/м2/мин). Целью терапевтических мероприятий в этих случаях должно быть улучшение коронарного кровообращения путем инфузии нитроглицерина или даже экстренного разве­ дения грудины прямо в палате интенсивной терапии при подозрении на тампонаду сердца. Положительный эффект оказывает также медикаментозное снижение постнагрузки.

б. Пр еднагру зка. Под этим термином подразумевается давление наполнения желу­ дочка, определяемое по показателю среднего предсердного давления. Теоретически, опти­ мальный уровень его составляет 10 мм рт. ст. для левого предсердия и 7 мм рт. ст. для пра­ вого предсердия. Остаточная обструкция путей оттока из правого желудочка, недостаточность или стеноз предсердно-желудочкового или желудочко-артериального клапана так же, как и возрастание диастолической л^ссткости ПЖ, требуют более высоко­ го давления его наполнения. Важно отметить, что ситуация с плохо функционирующим левым желудочком, что особенно важно у новорожденных, принципиально обратная опи­ санной выше. Нередко и при пониженном уровне предсердного или центрального венозно­ го давления периферический кровоток и диурез остаются нормальными, что свидетельст­ вует об адекватном сердечном выбросе и, следовательно, об отсутствии необходимости повышать преднагрузку.

в. Сократимость миок ар д а. Используют два типа препаратов, обладающих по­ зитивным инотропным действием: катехоламины (альфа- и бета-миметики) и ингибиторы фосфодиэстеразы, типа эноксимона/амрииона.

Чистые б е т а - м и м е т и к и показаны при недостаточности левого сердца, при наруше­ ниях атриовентрикуляриой проводимости и уменьшении частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также при необходимости добиться вырал^енного периферического сосудорасши­ ряющего эффекта (добутамин 5-15 мкг/кг/мин, изупрел 0,01-0,5 мкг/кг/мип).

Ад р е п а л ин целесообразно применять при терапии недостаточности правого сердца (0,05-0,3 мкг/кг/мин). Он сочетает в себе мощный ипотропный эффект с периферической вазоконстрикцией, что увеличивает преднагрузку ПЖ.

Небольшие дозы д о п а м и н а (3-5 мкг/кг/мин) значительно увеличивают почечный кровоток, что может быть эффективно использовано после операций с ИК и при лечении послеоперационных отеков. Начиная с доз 10-15 мкг/кг/мин превалирует альфа-мимети­ ческий эффект препарата.

Э н о к с и м о н (вводимый путем внутривенной инфузии: 5-10 мкг/кг/мин, либо - перио­ дических, через 6 часов, инъекций: 0,5-1 мкг/кг/20 мин) сочетает в себе ипотропный эф­ фект, сравнимый с эффектом добутамина, с выраженной способностью расширения сис­ темных и легочных артерий. Этот препарат не вызывает тахикардии.

Операции с ИК у новорожденных и младенцев нередко сопровождаются значитель­ ной задержкой жидкости в организме ребенка, достигающей 20-30% массы тела, и по­ явлением распространенных интерстициальных отеков, в том числе - миокарда, лег­ ких, органов и тканей средостения. Это может стать причиной возникновения т.н. синдрома «тесного средостения» или - атипичной тампонады сердца с характерной кар­ тиной низкого сердечного выброса.

280

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Эффективным методом профилактики этого грозного осложнения является метод про­ лонгированной открытой стернотомии. Грудину оставляют неушитой на 2-3 дня до момен­ та значительного уменьшения отеков и стабилизации гемодинамики, после чего выполня­ ют отложенное ушивание грудины [5].

г. Постнагрузка. Под этим термином подразумевается (сосудистое) сопротивле­ ние артериальной системы желудочковому выбросу.

Периферическое (системное) артериальное сопротивление. Проведение системной ар­ териальной вазодилатации показано во всех случаях, когда требуется облегчить условия работы левого желудочка: при миокардиалыюй недостаточности, при резком возрастании системной постнагрузки (например, после операции анатомической коррекции транспо­ зиции) или во всех случаях, когда снижение постнагрузки может снизить объем регургитации при митральной или аортальной недостаточности. Коррекция объема циркулирую­

риальной гипертензией характерны сохранение повышенного давления в ЛА или повы­ шенная реактивность легочных артериол на трахеальную аспирацию, пробуждение, боль или гиповолемию и в послеоперационном периоде.

Криз легочной артериальной гипертензии представляет собой резкое приступообразное воз­ растание сопротивления легочных артериол, ггрепятствующее току крови в левое сердце и рез­ ко повышающее ЦВД. Если овальное окно открыто, то сброс справа налево на его уровне спо­ собствует восстановлению предпагрузки ЛЯХ ценой некоторого снижения насыщения крови кислородом в ЛП и ЛЖ. Если же этого не происходит, падение легочного кровотока в сочетании с уменьшением предпагрузки ЛЖ, который оказывается буквально сдавленным переполненны­ ми правыми отделами, ведет к резкому падению сердечного выброса и коронарной перфузии.

Профилактика этого осложнения имеет огромное значение для успешного послеопера­ ционного выхаживания больных. К профилактическим мероприятиям относятся: хоро­ шая адаптация к искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипокапнии, тщательный туалет трахеобронхиалыюго дерева с максимально короткими (< 10 с) перио­ дами аспирации из трахеи и ингаляцией чистого кислорода, адекватная седация и обезбо­ ливание, поддержание нормоволемии и кислотно-щелочного равновесия.

Гипервентиляция и ингаляция чистого кислорода часто бывают достаточными для ку­ пирования начавшегося гипертонического легочного криза. Если же справиться таким об­ разом с ним не удастся, то следует применить легочные артериальные вазодилататоры, из которых одними из самых эффективных являются простагландины: внутривенная инфузия простагландина Е1 в дозе 0,1-0,2 мкг/кг/мин или Е2 в дозе 0,01-0,02 мкг/кг/мин. Недавно был предложен весьма эффективный метод терапии легочных гипертонических кризов с помощью ингаляции моноокиси азота (NO). Этот газ, эффективный уже при кон­ центрациях в несколько ррт, значительно снижает сопротивление легочных артериол, не влияя при этом на состояние других артериальных бассейнов.

При применении этого метода необходим тщательный контроль за концентрацией ток­ сического производного NO - двуокиси азота, а также - за метгемоглобинемией.

2.Вентиляция.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является одной из важнейших методик, применяемых при послеоперационном выхаживании детей. Виды, условия и аппарату­ ра для проведения ИВЛ у детей широко описаны в соответствующей литературе [4,5]. Здесь коснемся лишь некоторых важнейших гемодинамических эффектов ИВЛ.

ИВЛ с переменным или постоянным положительным давлением в дыхательных пу­ тях отчетливо уменьшает венозный возврат в правое сердце. При левожелудочковой

281

РАЗДЕЛ II

недостаточности ИВЛ оказывает благоприятный эффект путем исключения работы по дыханию, уменьшения слишком высокой преднагрузки и ликвидации артериальной гипоксемии, обусловленной интерстициальным отеком легких. Вместе с тем, ИВЛ может сопро­ вождаться негативными эффектами при недостаточности правого желудочка, т.к. снижа­ ет его преднагрузку и может повышать постпагрузку при высоких (> 8 мм рт. ст.) значениях положительного давления в конце выдоха.

Артериальная гипоксемия после коррекции врожденных пороков правого сердца (тет­ рада Фалло, ДМЖП с атрезией ЛА, критический клапанный стеноз ЛА и др.) должна наве­ сти на мысль о существовании остаточного сброса крови справа налево. Этот сброс можно выявить с помощью теста с вентиляцией чистым кислородом или с помощью контрастной эхокардиографии. При отсутствии нарушений диффузии в легких дыхание чистым кисло­ родом в условиях оставшегося сброса крови справа налево практически никак не повлия­ ет на величину сатурации артериальной крови, однако может оказаться токсичным для альвеолярной мембраны. Следовательно, продолжительная ИВЛ с высокими концентра­ циями кислорода в дыхательной смеси, и особенно при праволселудочковой недостаточно­ сти, нежелательна.

3.Введение жидкостей и электролитов.

Искусственное кровообращение практически постоянно сопровождается задержкой на­ трия и воды в организме ребенка [4,8]. В первые послеоперационные сутки объем вводи­ мой жидкости должен быть ограничен 50 мл/кг для детей с массой тела менее 6 кг; 40 мл/кг - для детей с массой тела от 6 до 12 кг; 30 мл/кг - при массе тела 12-25 кг; а для детей с массой более 25 кг объем вводимой жидкости составляет 20-25 мл/кг/сут. Состав ипфузирусмых жидкостей зависит от возрастных потребностей и от результатов биохими­ ческих исследований. У новорожденных и младенцев важное значение имеет поддержание адекватной гликемии, что требует инфузии 10%-ного раствора глюкозы. В последующие сутки объем вводимой жидкости постепенно увеличивается до нормального в зависимос­ ти от функции сердца и почек. Через 24-48 ч после операции можно начинать пероральное введение жидкости, постепенно сокращая объем инфузии.

V.Прочие важнейшие послеоперационные проблемы

1.Общие [4,8].

а.Функция почек во многом зависит от насосной функции сердца и состояния кровооб­ ращения. Низкий выброс или спазм почечных артерий могут сопровождаться резким уг­ нетением диуреза. Применение ф у р о с е м и д а в этих условиях бесполезно, а превышение терапевтических дозировок может быть опасным. Скорость диуреза 3 мл/кг/ч может рас­ сматриваться как относительная норма.

б.Небольшая повышенная кровоточивость часто наблюдается после операций с ИК. Сле­ дует уделить внимание нейтрализации остаточной гепаринемии, а при тромбоцитопении ниже 50 000/мм3 в сочетании с кровоточивостью - перелить тромбомассу. Решение о возме­ щении кровопотери принимают, оценивая состояние кровообращения и показатели красной крови. Масса кровопотери, приближающаяся к 7-10% массы тела, часто нуждается в возме­ щении цельной кровью или свежезаморолсенной плазмой. Проходимость дренажных трубок должна поддерживаться постоянно с помощью «сцеживания» и промывания раствором ан­ тибиотиков во избелсание образования сгустков и тампонады. При сохраняющемся отделяе­ мом по дреналшм 5 мл/кг/ч и после устранения биологической причины кровотечения сле­ дует выполнить реторакотомию для прекращения кровопотери хирургическим путем.

в. Неврологические осложнения после операций с ИК у детей могут быть обусловлены: гипоксией ЦНС во время остановки кровообращения продолжительностью более 45 мин

282

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Б. Г. АЛЕКЯН

И

Внедрение за последние 30 лет в клиническую практику новых технологий с использо­ ванием катетерной техники позволило специалистам перейти от сугубо диагностических исследований к лечению различных ВПС и сосудов. Сегодня с помощью эндоваскулярных методов лечения можно выполнить такие операции, как увеличение межпредсердного со­ общения, расширение стенозированных клапанов ЛА и аорты, восстановление просвета суженного сосуда, перекрытие патологического кровотока через сосуд с помощью его эмболизации, закрытие ОАП, ДМПП, ДМЖП и ряд других вмешательств.

К 1999 г. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН обла­ дает наибольшим в нашей стране опытом катстерных лечебных вмешательств (более 1800 операций при различных ВПС).

Баллонная атриосептостомия по Рашкинду и Парку при транспозиции магистральных сосудов у новорожденных и детей раннего возраста

Несмотря на практику успешной радикальной коррекции ПТМС в первые месяцы жиз­ ни, баллонная атриосептостомия остается эффективным методом паллиативного лече­ ния данной патологии, особенно у новорожденных, находящихся в критическом состоя­ нии, или в тех случаях, когда по разным причинам невозможна радикальная коррекция порока в раннем возрасте.

Главным вопросом в этой проблеме становится организация необходимой помощи детям

сВПС, находящимся в критическом состоянии из-за осложненного течения заболевания уже

впериод новорожденности. Эту помощь должна обеспечивать специальная служба, в задачи которой входит своевременное выявление ВПС у новорожденного ребенка, немедленная транспортировка его в специализированный кардиоцентр, адекватная интенсивная тера­ пия, точная топическая диагностика и соответствующее хирургическое лечение [10].

ПТМС является одним из самых распространенных ВПС. По данным различных авто­ ров, его частота составляет 7-15% от числа всех ВПС, нередко ее определяют «как самую частую причину смерти среди пациентов с ВПС или как самый частый порок, требующий экстренной операции у новорожденного ребенка» [10]. Современный подход к тактике ле­ чения этих больных заключается в проведении паллиативных и корригирующих операций в зависимости от тяжести исходного состояния пациента, возможностей хирургической

284