Другие способы обнаружения белка Бенс-Джонса (тепловая преципитация и проба Брэдшоу) значительно уступают по чувствительности описанным выше методам.
Другие лабораторные исследования
В дополнение к анализу крови, пункции костного мозга и исследованию парапротеина в сыворотке и моче важно проводить и другие исследования — как при постановке диагноза, так и в ходе последующего наблюдения за больным. Необходимо определить вязкость плазмы (при 37 °С) и присутствие в ней криоглобулина и холодовых агглютининов. Содержание мочевой кислоты может быть увеличено, хотя клинические проявления подагры встречаются редко. Следует измерить уровни кальция, щелочной фосфатазы и альбумина. Для определения стадии развития опухоли имеет значение уровень b2-микроглобулина (см. ниже). Нужно также оценить функцию почек, исследовав скорость клубочковой фильтрации и количество белка в суточной моче. Значение нарушений времени свертывания и времени кровотечения обсуждалось выше.
КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
При миеломной болезни, так же как и при других злокачественных новообразованиях, важно установить степень распространения опухоли и выявить факторы риска. Как определение прогноза, так и точная оценка различных схем лечения зависят от возможности установить стадию заболевания у данного пациента, хотя в отношении миеломы до сих пор нет единого мнения о том, как это лучше всего сделать.
Давно установлено, что для определения срока жизни больных миеломой имеет значение ряд клинических признаков. Так, указывалось, что важнейшей единичной прогностической характеристикой является функция почек, определенное значение имеют и другие факторы, в том числе распространенность остеолиза, выраженность гиперкальциемии и анемии, степень физической активности больного, концентрация и класс парапротеина, а также количество секретируемых с мочой легких цепей иммуноглобулина.
класса |
Данные |
исследований, посвященных |
оценке |
влияния |
|
иммуноглобулина |
на прогноз [ALGB, 1975; Shustik et |
||||
al., |
1976], |
позволяют |
предполагать, что |
больные IgA- |
|
миеломой живут гораздо меньше больныхIgG-миеломой. Срок жизни пациентов с миеломной болезнью короче при наличии у них миеломы Бенс-Джонса, причем этот срок в случае парапротеина с легкими цепями l-типа составляет только 10 мес против 30 мес при парапротеине k-типа [Shustik et al., 1976]. Такая же взаимосвязь между типами легких цепей и продолжительностью жизни больных характерна для миеломы с парапротеинами IgG и IgA.
Была сделана попытка реально определить тяжесть опухолевого процесса при миеломной болезни на основании градационной системы, разработанной Durie и Salmon (1975). Они подсчитывали число плазматических клеток у пациентов на основании результатов измерения продукции парапротеина миеломными клетками in vitro, а также уровня его синтезаin vivo. Больные были разделены на три группы в соответствии с теми клиническими признаками, которые, по мнению этих исследователей, в наибольшей степени коррелировали с массой опухоли, рассчитанной указанным выше способом. Клинические
признаки включали уровень гемоглобина, концентрацию сывороточного кальция, уровень продукции парапротеина (в том числе экскрецию легких цепей), а также степень поражения костной системы (табл. 43). Важное значение функции почек в определении прогноза заболевания нашло свое отражение в разделении каждой из трех групп на подгруппы А или Б в зависимости от уровня креатинина сыворотки(выше или ниже 177 мкмоль/л). Использование этой градационной системы при обследовании 237 пациентов больницы Св. Варфоломея показало, что среднее время жизни больных с миеломойI, II и III групп составляло соответственно 62, 32 и 6 мес [Woodruff et al., 1979].
Другие авторы создали градационные системы, основываясь только на эмпирических наблюдениях. Merlini и соавт. (1980) на основании наблюдения 173 пациентов от момента постановки диагноза до смерти пришли к выводу, что при IgGмиеломе продолжительность жизни можно прогнозировать исходя из содержания креатинина и кальция сыворотки, а также процентного содержания плазматических клеток в костном мозге. При IgA-миеломе прогностическое значение имеют уровни гемоглобина, кальция и парапротеина сыворотки.
Результаты третьего обследования по проблеме миеломной болезни [MRC, 1980с] свидетельствуют, что продолжительность жизни больных определяют три важнейших фактора: уровни гемоглобина и мочевины крови, а также клиническое состояние пациента. Вероятность прожить еще 2 года для больных наилучшей в прогностическом отношении группы (22 % всех больных) составила 76 %, а для промежуточной (56 % всех больных) и прогностически неблагополучной (22 % всех больных) — соответственно 50 и 9 %.
Т а б л и ц а 43. Стадии множественной миеломыDurie и
Было высказано предположение, что уровень b2- макроглобулина в сыворотке (SB2M) является ценным маркером для определения стадии миеломной болезни [Bataille et al., 1983]. Обнаружена тесная корреляция между массой клеток
миеломы и SB2M, а также между уровнем SB2M и |
выживаемостью. |
||
Так, средняя продолжительность жизни |
больных |
с уровнем SB2M |
|
ниже |
6 мкг/мл составила с момента |
постановки диагноза52 |
|
мес, |
а при уровне SB2M выше 6 мкг/мл — только 26 мес. Необ- |
||