- •ВВЕДЕНИЕ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ГЛАВА 1
- •ВСТУПЛЕНИЕ
- •ГЛАВА 2
- •НОРМАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ
- •Эритроциты
- •Классификация эритроцитарных нарушений
- •Тромбоциты
- •Классификация тромбоцитарных нарушений
- •Последовательность изменений СОТ
- •Лейкоциты
- •МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
- •Эритроциты
- •Тромбоциты
- •Лейкоциты
- •СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
- •Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время
- •Время кровотечения
- •Время свертывания крови
- •Агрегация тромбоцитов
- •НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
- •ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОГО МОЗГА И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ
- •ГЛАВА 3
- •ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА
- •ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА
- •ЭКСКРЕЦИЯ ЖЕЛЕЗА
- •ЗАПАСЫ ЖЕЛЕЗА
- •РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИИ
- •Этиология
- •Недостаточное потребление
- •Нарушение всасывания
- •Хроническая кровопотеря
- •ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
- •Связанные с анемией
- •Не связанные с анемией
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
- •ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
- •Картина крови
- •Определение запасов железа
- •Оценка потребления железа
- •ДИАГНОСТИКА
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Терапия пероральными препаратами железа
- •Терапия парентеральными препаратами железа
- •Необоснованное лечение препаратами железа
- •ГЛАВА 4
- •МАКРОЦИТОЗ И МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •НОРМОБЛАСТНЫЙ МАКРОЦИТОЗ
- •Этиология
- •ДЛЯ ЧЕГО НЕОБХОДИМО ОБСЛЕДОВАНИЕ?
- •Ход обследования
- •Диагностика дефицита витамина B12
- •Диагностика дефицита фолиевой кислоты
- •ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ
- •Определение
- •Частота
- •Этиология
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ТЯЖЕЛЫЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
- •МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
- •Распространенность
- •Этиология
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАРУШЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ
- •ПИЩЕВОЙ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА В12
- •ПИЩЕВОЙ ДЕФИЦИТ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
- •ЦЕЛИАКИЯ
- •СПРУ
- •ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- •БИСЕПТОЛ
- •ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ
- •ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛОЙ МЕГАЛОБЛАСТНОЙ АНЕМИЕЙ
- •ГЛАВА 5
- •НОРМОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ И АНЕМИИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ДРУГИХ БОЛЕЗНЕЙ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Злокачественные новообразования
- •Инфекции
- •Ревматоидный артрит
- •Синдром Фелти
- •Системная красная волчанка (СКВ)
- •Ревматическая полимиалгия — височный артериит
- •Склеродермия
- •Анкилозирующий спондилит
- •Дерматомиозит и болезнь Рейтера
- •Хронические болезни печени
- •НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ЭРИТРОПОЭТИНА
- •Хроническая почечная недостаточность
- •ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ
- •Гипотиреоз
- •Болезнь Аддисона
- •Гипопитуитаризм
- •ГЛАВА 6
- •ЦИТОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА. ГИПЕРСПЛЕНИЗМ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОСТНОГО МОЗГА
- •АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
- •Этиология
- •Клиническая картина
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение АА
- •ИЗОЛИРОВАННЫЕ ЦИТОПЕНИИ
- •ЭРИТРОЦИТАРНАЯ АПЛАЗИЯ
- •НЕЙТРОПЕНИЯ
- •ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА
- •ГИПЕРСПЛЕНИЗМ
- •ГЛАВА 7
- •СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА
- •СКРИНИНГ
- •ЗНАЧЕНИЕ АНЕМИИ
- •ПОДДАЕТСЯ ЛИ АНЕМИЯ ЛЕЧЕНИЮ?
- •МОЖНО ЛИ ЧЕТКО ОХАРАКТЕРИЗОВАТЬ АНЕМИЮ?
- •ПОГРАНИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- •ТЕСТЫ
- •ТИПЫ АНЕМИИ
- •СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
- •Группы больных, подвергающихся риску возникновения анемии
- •ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИИ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ГЛАВА 8
- •ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ
- •КЛАССИФИКАЦИЯ
- •ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
- •Приобретенные гемолитические анемии, обусловленные действием инфекционных, химических или физических факторов
- •Иммунная гемолитическая анемия
- •НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •ГЛАВА 9
- •КРОВОТОЧИВОСТЬ И НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ
- •ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
- •КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
- •ТРОМБОЦИТАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
- •НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ
- •ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
- •ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА К
- •БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
- •ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
- •ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ
- •ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ
- •СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ
- •ИЗБЫТОЧНЫЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФИБРИНОЛИЗ
- •ГЛАВА 10
- •КЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
- •Клиническая диагностика
- •Диагностика с помощью объективных методов
- •Практический подход к диагностике тромбоза глубоких вен
- •РЕЦИДИВЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
- •Подход к диагностике
- •Диагностика острого рецидива венозного тромбоза
- •Практический подход к диагностике острого рецидива венозного тромбоза
- •Диагностическая тактика в отношении больных с ранее нормальным результатом импедансной плетизмографии
- •Диагностика посттромбофлебитического синдрома
- •Другие причины болей в нижних конечностях
- •СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЗ У БОЛЬНЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППАМ ВЫСОКОГО РИСКА
- •ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
- •ВЫБОР ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА
- •Плановые абдоминальные и торакальные операции
- •Операции на бедре
- •Обширные операции на коленном суставе
- •Операции на органах мочеполовой системы
- •ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
- •Инфаркт миокарда
- •Цереброваскулярные катастрофы
- •ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •Сцинтиграфия (сканирование) легких
- •Ангиография легких
- •Рекомендуемый подход к диагностике тромбоэмболии легочной артерии
- •ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ТРОМБОЭМБОЛИИ
- •Тромбоз глубоких проксимальных вен и тромбоэмболия легочной артерии
- •Тромбоз глубоких вен голени
- •Тяжелая тромбоэмболия легочной артерии
- •Рецидив венозного тромбоза
- •ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
- •ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОНЕВРОЗА
- •ГЛАВА 11
- •ЛЕЙКОЗЫ
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
- •БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЗОВ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
- •ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В МОМЕНТ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА
- •Острые лейкозы
- •Хронические лейкозы
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Острые лейкозы
- •Лечение малопроцентного лейкоза и предлейкозов
- •ГЛАВА 12
- •ПАТОЛОГИЯ ПЛАЗМАТИЧЕСКИХ КЛЕТОК
- •ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
- •ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •Кинетика миеломных клеток
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
- •Физикальные изменения
- •Костные поражения и рентгенологические изменения
- •Поражения почек: «миеломная почка»
- •Неврологические осложнения
- •Синдром повышенной вязкости
- •Гиперкальциемия
- •Нарушение гемостаза
- •Инфекции
- •ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- •Анализ крови
- •Костный мозг
- •Парапротеин
- •Зональный электрофорез
- •Количественное определение иммуноглобулинов
- •Иммуноэлектрофорез (ИЭФ)
- •Другие лабораторные исследования
- •КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Комбинированная химиотерапия
- •Поддерживающая терапия
- •Лечение рефрактерного заболевания
- •Острый лейкоз
- •Тактика при осложнениях миеломной болезни
- •МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ ГАММАПАТИИ НЕОПРЕДЕЛЕННОГО ГЕНЕЗА (МГНГ) И ВЯЛО ТЕКУЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •СОЛИТАРНАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА
- •МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА
- •Лабораторные исследования
- •Лечение
- •Прогноз
- •ГЛАВА 13
- •ПОЛИЦИТЕМИЯ И МИЕЛОФИБРОЗ
- •ПОЛИЦИТЕМИЯ
- •Истинная полицитемия
- •Вторичная полицитемия
- •Миелофиброз
- •ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
- •ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ
- •ГЛАВА 14
- •ЛИМФОМЫ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛИМФОМ
- •ДИАГНОСТИКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ БОЛЕЗНИ
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМЫ
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
- •ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ
- •НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА
- •ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С НЕХОДЖКИНСКИЙ ЛИМФОМОЙ
- •ГЛАВА 15
- •ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЛЕКАРСТВАМИ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •Типы лекарственных реакций
- •Частота неблагоприятных реакций
- •АПЛАСТИЧЕСКИЯ АНЕМИЯ
- •Прогноз
- •Лечение
- •АГРАНУЛОЦИТОЗ
- •Клинические проявления
- •Изменения крови и костного мозга
- •Патогенез
- •Лекарственные средства, вызывающие агранулоцитоз
- •Прогноз
- •Лечение
- •ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
- •Основные клинические проявления
- •Типы гемолитической анемии
- •Прогноз
- •Лечение
- •ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
- •Клинические проявления
- •Лабораторные исследования
- •Патогенез
- •Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению
- •Прогноз
- •Лечение
- •МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
- •СИДЕРОБЛАСТНЫЙ КОСТНЫЙ МОЗГ
- •МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ И СУЛЬФГЕМОГЛОБИНЕМИЯ
с аномальным или неизвестным результатом ранее проводившейся импедансной плетизмографии
На рис. 18 приведен диагностический алгоритм при подозрении на наличие рецидива венозного тромбоза у больных с отклоняющимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ. При первом обследовании результат ИПГ может оказаться положительным у больного с отклонявшимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ.
В таких случаях следует выполнить флебографию, так как отклоняющиеся от нормы данные ИПГ не позволяют отличить острый рецидив тромбоза глубоких вен от хронического нарушения венозного оттока. Диагноз острого рецидива тромбоза глубоких вен ставят тогда, когда на флебограмме виден новый постоянный внутрисосудистый дефект наполнения в участке, который, по данным предыдущей флебограммы, не был вовлечен в патологический процесс. Если флебографическая картина нормальна или неясна, а общая бедренная и подвздошная вены хорошо выявляются и не изменены, то пациенту следует ввести 125I-фибриноген и провести сканирование ноги в течение последующих 72 ч. При отрицательных результатах сканирования следует исключить диагноз острого рецидива тромбоза и воздержаться от назначения антикоагулянтов.
Диагностическая дилемма возникает при получении положительных результатов ИПГ, неясной флебографической картине общей бедренной или подвздошной вен( о без новых внутрисосудистых дефектов наполнения) и отрицательных результатах сканирования. Исключить острый рецидив у таких больных с уверенностью нельзя, и при столь редкой комбинации результатов исследования мы предпочитаем ошибиться, назначив лечение, чем рисковать потерять пациента из-за массивной тромбоэмболии легочной артерии.
Тактика в отношении тех больных, у которых объективные методы дали отрицательные результаты, а результат ранее проведенной ИПГ аномален или неизвестен, та же, что и в отношении больных с отрицательными результатами предшествующей ИПГ.
Диагностика посттромбофлебитического синдрома
Посттромбофлебитический синдромом называют заболевание, обусловленное недостаточностью глубоких вен и(или) постоянным нарушением венозного оттока вследствие закупорки, вызванной тромбозом глубоких вен[LeClerc et al., 1985; Bauer, 1950; Negus, 1970; Johnson, 1980]. Посттромбофлеби-
тический синдром является следствием патологического подъема давления в глубоких венах нижних конечностей [DeCamp et al., 1951; Hojemsgard, Strup, 1950]. Хроническая венозная гипертензия вторична по отношению к недостаточности клапанов глубоких вен и протекает с обструктивным нарушением венозного оттока или без такового. Недостаточность венозных клапанов может быть обусловлена их непосредственным вовлечением в процесс тромбообразования или же дилатацией дистальных участков вен вследствие закупорки проксимальных. Предполагается, что функция клапанов подколенных вен является важным фактором в регуляции венозного давления в тромбированных конечностях при ходьбе [Shull et al., 1979]. В далеко зашедших случаях вследствие недостаточности клапанов прободающих вен гипертензия распространяется на поверхност-
ные вены и кожные сосуды[Burnard et al., 1977, 1979].
Предполагается, что недостаточность прободающих вен является важной причиной развития варикозных язв[Shull et al., 1979].
В классических случаях посттромбофлебитический синдром возникает спустя несколько лет после первоначального
тромбоза и развивается постепенно. Клинические проявления посттромбофлебитического синдрома обусловлены хронической венозной гипертензией, недостаточностью прободающих и поверхностных вен. Начальные симптомы посттромбофлебитического синдрома вызваны венозной гипертензией и включают отечность лодыжки и голени. Эти симптомы наиболее выражены после стояния или ходьбы[Negus, 1968]. Припухлость обычно
спадает после |
отдыха или при возвышенном положении ноги. |
После тромбоза |
проксимальных вен может возникать выраженная |
припухлость бедра. Типична сильная тупая боль в голени и бедре, которая усиливается при вставании и уменьшается во время отдыха и придания ноге возвышенного положения. После тромбоза подвздошных и бедренных вен может возникать венозная хромота [Tripolitis et al., 1980]. Больные с таким на-
рушением |
жалуются на жгучие боли в бедре или голени при |
ходьбе и |
особенно при подъеме по лестнице. Это состояние |
может имитировать артериальную (перемежающуюся) хромоту. Со временем по мере развития недостаточности прободающих вен вокруг лодыжек и в нижней трети голени возникают пигментация, индурация, появляются выступающие венулы. Кожная пигментация обусловлена повторными кровотечениями из капилляров дермы, что ведет к отложению гемосидерина. Наблюдается также утолщение кожи и подкожной ткани, названное липодерматосклерозом. Наиболее серьезным проявлением посттромбофлебитического синдрома являются варикозные язвы, вызывающие тяжелую инвалидизацию [Browse, 1982] и возникающие на поздней стадии этого синдрома. Обычно язвы развиваются в области медиальных лодыжек. Варикозные язвы поддаются консервативному лечению, однако имеют склонность к рецидивированию. Поверхностные варикозные изменения появляются в результате вторичной деструкции клапанов поверхностных вен.
У некоторых больных с посттромбофлебитическим синдромом могут наблюдаться перемежающиеся приступы острых болей и опухания ног. Такие явления возникают на фоне хронических болей и отечности и реже — у пациентов со слабо выраженными симптомами посттромбофлебитического синдрома, а также у лиц, вообще не имеющих таких симптомов. Описанное состояние можно отличить от острого рецидива тромбоза глубоких вен только с помощью объективных методов обследования. Предполагается, что эти симптомы обусловлены внезапным повышением венозного давления вследствие прогрессирующей недостаточности клапанов.
В типичном случае клинический диагноз посттромбофлебитического синдрома достаточно очевиден, подтверждением его служит выявление венозного рефлюкса и(или) нарушения оттока. В настоящее время самым простым и быстрым методом диагностики недостаточности клапанов является обнаружение венозного рефлюкса с помощью ультразвуковой потокометрии [Barues, 1982J. Для обнаружения рефлюкса пережимают, участок ноги, расположенный проксимальнее исследуемых клапанов, а ультразвуковой детектор помещают дистальнее клапанов. Для выявления нарушенного оттока обычно применяют метод импедансной плетизмографии.
У больных с острыми или подострыми болями в ,ноге имитирующими острый рецидив венозного тромбоза, диагноз посттромбофлебитического синдрома может быть поставлен после исключения острого рецидива тромбоза[LeClerc et al., 1985].
Другие причины болей в нижних конечностях
О других причинах болей обычно следует подумать после того, как острый рецидив венозного тромбоза и посттромбофлебитический синдром исключены с помощью объективных методов обследования. К нетромботическим нарушениям у пожилых лиц обычно относятся рецидивирующее растяжение мышц, изменения коленного сустава, рецидивирующий целлюлит, разрыв