Эндоскопическая хирургия

тело пациента вызывает стимуляцию мышц. Такое явление также принято считать электрическим ударом. Прохождение даже слабого НЧ-тока через сердце может привести к его фибрилляции.

Одна из возможных причин поражения НЧ-током — неисправность ЭХГ и других приборов и аппаратов, подключённых к пациенту в процессе операции. Другая причина поражения НЧ-током

— демодуляция ВЧ-энергии, возникающая при контакте электрода хирурга с металлическими предметами (например, другими инструментами, ранорасширителями, троакарами). Искра, проскакивающая между двумя металлическими поверхностями, оказывает выпрямляющее действие на ВЧ-ток. Клинически это проявляется сокращением мышц тела.

Ожоги тканей

Ожог тканей — наиболее распространённое осложнение ВЧЭХ. Существует четыре механизма развития этого осложнения:

Ожог при непосредственной активной работе с тканями электродом, находящимся под напряжением, т.е. когда хирург воздействует на посторонние ткани, оказавшиеся в операционном поле.

Ожог тканей электродом, находящимся под напряжением, но в момент прекращения электрохирургического воздействия, т.е. когда хирург забыл отпустить педаль. Ситуация парадоксальная, но встречающаяся, к сожалению, часто.

Ожог в области расположения электрода пациента.

Ожог как результат остаточного термического воздействия электрода на ткани после прекращения его активации.

Нагревание тканей до 45 °С не оказываем серьёзного повреждающего действия. При температуре 45—70 °С степень деструкции зависит от длительности воздействия. При температуре 70-100 °С происходят денатурация белка и гибель клеток, при 100 °С испаряется внутриклеточная жидкость. Наконец, при 200 °С и выше клетки распадаются на неорганические вещества. Электрохирургическое воздействие происходит при температуре 100 °С и выше.

Туннелирование тока

Ток идёт по пути наименьшего сопротивления. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы, сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие структуры могут увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока.

В этих случаях возникают аномальные пути движения тока, в том числе по трубчатым структурам малого диаметра, где и выделяется энергия. Аналогичный механизм повреждения описан при развитии поздних стриктур ОЖП, когда неосторожную препаровку тканей в зоне треугольника Кало производили электрохирургически.

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ В ЛАПАРОСКОПИИ

Новая эпоха предъявила особые требования к таким традиционным хирургическим процедурам, как рассечение и соединение тканей, остановка кровотечения.

Общеизвестная цепочка скальпель—зажим—лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени.

Без ЭХ были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии: косметический эффект и малая травматичность, сокращение госпитального периода и сроков утраты трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений.

Именно с развитием лапароскопии ЭХ обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, ВЧ-энергия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии [7]. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.

По данным опроса, проведённого в октябре 1993 г. на заседании Американской Коллегии Хирургов, 18% врачей заявили, что они на личном опыте столкнулись с электрохирургическими ожогами в лапароскопии; а ещё 54% сообщили, что знают хирурга, у которого произошли осложнения вследствие «шальной» энергии вне поля зрения лапароскопа. У гинекологов было больше несчастных случаев, чем у врачей других специальностей [8]. Так, в госпитале Джонса Хопкинса на 3600 лапароскопических стерилизаций наблюдали 11 повреждений органов ЖКТ, 10 из которых были связаны с электрохирургическим поражением [9].

Общие правила применения ВЧЭХ в эндохирургии

1. Электрод и особенно его изоляцию тщательно осматривают перед каждой операцией.

2.При малейшем подозрении на нарушение изоляции электрод удаляют из операционной.

3.Генератор включают до операции, его исправность контролирует оперирующий хирург.

4.На генераторе устанавливают минимальные цифры мощности, обеспечивающие необходимое воздействие.

5.Дважды проверяют правильность расположения электрода пациента.

6.Введение электрода через троакар производят осторожно, памятуя о сохранности диэлектрического покрытия', этот же принцип соблюдают при очистке, дезинфекции и стерилизации инструмента.

7.При работе строго соблюдают следующую последовательность действий:

Электрод, подключённый к кабелю, через троакар под контролем видеомонитора вводят в

брюшную полость.

Ткань захватывают инструментом и по возможности приподнимают (отводят) над окружающими образованиями. Направление тракции должно быть выдержано строго по оси инструмента, внутрь троакара. В другом случае (гемостаз шарообразным электродом) хирург просто касается инструментом тканей.

Нажатием на педаль подают напряжение в одном из выбранных режимов. Хирург делает это только после создания замкнутой цепи, т.е. инструмент должен соприкасаться с тканью.

Производят резание или коагуляцию.

Сразу же после окончания воздействия подачу тока прекращают (педаль отпускают).

Инструмент извлекают из брюшной полости, помня о том, что электрод сохраняет опасную температуру ещё на протяжении 2—4 с.

8. Следует избегать использования ВЧЭХ около таких металлических предметов, как эндохирургические инструменты, клипсы, троакары.

СОЗДАНИЕ ОТКРЫТОЙ ЦЕПИ ПОД НАПРЯЖЕНИЕМ В ЭНДОХИРУРГИИ КРАЙНЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО.

Открытая цепь резко увеличивает опасность осложнений, в частности ёмкостного пробоя, и вероятность возникновения аномальных путей распространения тока. Снижается прочность диэлектрического покрытия. Даже если электрод хирурга находится в контакте с тканью, т.е. цепь замкнута, напряжение заметно возрастёт по мере обезвоживания тканей и увеличения их сопротивления.

Биполярная коагуляция в эндохирургии Это технология, способная снизить частоту осложнений, возникающих из-за прямого пробоя, ёмкостного пробоя и повреждения изоляции инструментов. Для биполярной коагуляции используют биполярные щипцы и биполярные лапароскопические ножницы. Биполярные электроды работают при низком напряжении, что уменьшает вероятность дугообразования. Если бранши биполярного электрода контактируют с другим металлическим инструментом (например, зажимом), ток просто течёт от одной бранши к инструменту и возвращается на генератор через другую. Это уменьшает поток заряженных частиц через ткани пациента.

Биполярные инструменты по существу устраняют ёмкостный пробой, так как магнитные поля, создаваемые вокруг каждого проводника биполярной пары, имеют противоположное направление и поэтому нейтрализуют друг друга. При работе с биполярными инструментами не возникает проблемы изоляции. На эти электроды подают энергию по двум проводам, расположенным внутри изолированной металлической ручки. Поэтому любые царапины на инструменте или ручке не имеют значения.

Биполярную коагуляцию традиционно чаще применяют гинекологи. И все же большинство хирургов предпочитают монополярную ЭХ. Многие используют прижигание при высоком напряжении и большой мощности для остановки кровотечения — технику, пока неприменимую в биполярном режиме. Недавно была разработана другая технология, также предотвращающая ёмкостный пробой и нежелательные последствия повреждения изоляции при монополярной ЭХ. Эта система состоит из проводящей оболочки, помещаемой поверх изоляции электрода хирурга. Оболочку присоединяют к системе активного мониторинга, в свою очередь соединённой с ЭХГ. Оболочка собирает все «шальные» потоки и возвращает ток на генератор. Если ёмкостные токи возрастают или обнаружено нарушение изоляции, система мониторинга отключает ЭХГ. Система работает с любым генератором или любыми многоразовыми и одноразовыми эндохирургическими инструментами.

Осложнения ВЧЭХ в лапароскопии

Повреждение внутренних органов в эндохирургии может произойти в двух зонах:

1.В зоне эндоскопического обзора.

2.Вне зоны эндоскопического обзора.

Повреждения в зоне эндоскопического обзора обычно связаны с дефектами хирургической техники. Они могут быть обусловлены неправильными движениями электрода, находящегося под напряжением, или использованием ЭХ непосредственно в зоне расположения жизненно важных структур.

Типичная ошибка начинающего эндохирурга — «размахивание» электрохирургическим инструментом в полости. Если движение электрода производят не внутрь троакара, а в сторону, повреждение органов становится вполне вероятным. Именно таков наиболее частый механизм ранения диафрагмы и двенадцатиперстной кишки при ЛХЭ, мочевого пузыря и забрюшинных сосудов в гинекологии, слепой кишки при ЛА.

Другой вариант — повреждение при работе в зоне расположения жизненно важных структур. При многих заболеваниях нормальная анатомия органов существенно изменена, что увеличивает риск электрохирургических повреждений. Например, сморщивание треугольника Кало при склероатрофическом жёлчном пузыре приводит к спаиванию элементов гепатодуоденальной связки с медиальной стенкой органа. Эндометриоз и выраженный спаечный процесс в полости малого таза могут привести к подпаиванию придатков матки к задней брюшной стенке. Неосторожная препаровка L-образным электродом чревата ранением крупных забрюшинных сосудов и мочеточника.

Повреждения вне зоны эндоскопического обзора могут происходить вследствие трёх различных механизмов:

1.Дефект изоляции электрода.

2.Ёмкостный пробой электроэнергии.

3.Прямой пробой электроэнергии.

Дефект изоляции электрода

Эндохирургические электроды имеют специальное диэлектрическое покрытие, предотвращающее схождение тока на троакар или на прилежащие органы. Благодаря этому мощность высвобождается только на оперируемые ткани через рабочий конец, лишённый изоляции. Изоляция любого электрода имеет две характеристики: плотность и диэлектрическое сопротивление (характеристика изоляционной способности). Даже небольшой, не видимый глазом дефект может привести к высвобождению 100% энергии на прилежащие органы и ткани в зоне, недоступной обзору. Тем не менее сегодня наилучший способ проверки износа — осмотр.

Многократное использование инструментов ведёт к повреждению покрытия, появлению трещин и дефектов. Факторы, способствующие разрушению изоляции:

а. Обработка, дезинфекция и стерилизация инструментов.

б. Трение о клапан или конец троакара в процессе операции.

в. Создание открытой цепи, когда нагрузка на изоляцию резко возрастает.

Опыт зарубежных и отечественных хирургов показывает, что наиболее часто нарушения изоляции возникают на одноразовых инструментах при их многократном использовании. Изоляция на них менее надёжна, а хирург, не думая о сохранности инструмента, подает максимальную мощность генератора. Хотя и не существует доказательств того, что после стерилизации одноразовые инструменты оказываются непригодными, их не следует применять повторно. Если это происходит, то гарантии производителя в случае неисправности утрачивают силу. Во всяком случае, в Великобритании Акт о Защите Потребителей A987 г.) возлагает ответственность как на хирурга, так и на медсестру, если инструмент применяют в противоречии с инструкциями

производителя и происходит повреждение. Агентства по медицинскому страхованию отмечают, что расходы в этом случае превышают всякую предполагавшуюся экономию средств [5].

Зона 1. Опасность нарушения изоляции зависит от расположения дефекта (рис. 5-17). Наиболее часто это происходит в дистальной части электрода (зона 1) в результате повреждения инструмента в момент проведения через клапан троакара и постоянного термического воздействия.

Хотя ткани в зоне 1 расположены в поле зрения хирурга, нарушение изоляции может привести к повреждению кишечника или ОЖП. Наконец, дефект изоляции ведёт к заземлению и сбросу энергии на другие ткани (например, на поверхность печени при ЛХЭ). В этом случае эффективность коагуляции на рабочем конце инструмента, естественно, будет потеряна.

Зона 2 представляет часть электрода, расположенную вне троакара и недоступную обзору. Повреждения изоляции здесь наиболее опасны.

Зона 3. Нарушение изоляции в зоне 3 при работе с пластмассовыми троакарами не фиксируется. При использовании металлических троакаров возникает поток заряженных частиц между металлом электрода и троакара. Происходит демодуляция с выработкой тока низкой частоты, что вызывает нейромышечную стимуляцию, подёргивание мышц брюшной стенки и диафрагмы. Возникают помехи на видеомониторе. Электрохирургическое воздействие на ткани теряет эффективность (ни резания, ни коагуляции не происходит). В этой ситуации опытный хирург может заподозрить нарушение изоляции.

Сам «шальной» ток при нарушении изоляции в зоне 3 при использовании металлических троакаров без вреда рассеивается широкой зоной контакта в толще передней брюшной стенки. Более продолжительное сбрасывание энергии через троакар может вызвать высушивание тканей кожи и брюшной стенки. В результате этого площадь контакта становится меньше, сопротивление возрастает, появляется возможность ожога.

К сожалению, нарушение изоляции и повреждения кишечника могут и не сопровождаться указанными выше признаками и привести к развитию кишечной непроходимости, перитонита или гнойных осложнений.

Зона 4. И наконец, дефекты изоляции в зоне 4 — ручке электрода — связаны с недостатками технического исполнения инструмента и могут вызвать ожог кисти хирурга. Так как при использовании пластмассовых троакаров не бывает признаков повреждения изоляции, большинство хирургов поддерживают применение металлических.

В настоящее время отечественные фирмы разрабатывают для электрохирургических инструментов принципиально новое прочное металлическое покрытие, имеющее заземление.

Ёмкостный пробой электроэнергии

Ёмкостный пробой — эффект, при котором электрическая энергия передаётся через неповреждённую изоляцию в расположенные рядом проводящие материалы благодаря электростатическому полю. Таким образом, ток в одном проводнике может индуцировать ток в другом, изолированном от первого (рис. 5-3). Такой ток возникает при тесном соприкосновении с большой поверхностью (несколько квадратных сантиметров) двух элементов, один из которых производит электрическое поле. До некоторой степени ёмкостный пробой происходит при

использовании всех стандартных монополярных электродов. Вызовет ли «шальная» энергия какие-нибудь клинические проявления, зависит от двух факторов:

а. Общее количество энергии, производимой ёмкостью.

б. Концентрация потока во время его прохождения к электроду пациента.

Ёмкостный эффект может привести к схождению 70% исходной мощности тока, хотя он и появляется без прямого электрического контакта и дефектов изоляции. В эндохирургии такой эффект можно наблюдать между электрохирургическим инструментом и троакаром или переходной вставкой размером 5—10 см. Аналогичная ситуация возникает при активации электрода, находящегося внутри рабочего канала операционного лапароскопа.

Прохождение тока по электроду индуцирует ток на металлическом троакаре или лапароскопе, который может сойти при соприкосновении с внутренним органом, например петлёй кишки [10]. Таким образом, индуцированный поток к троакару возрастает с увеличением длины троакара и электрода. Он также возрастает с увеличением радиуса электрода, но уменьшается с увеличением радиуса троакара. Следовательно, значительный поток «шального» тока будет индуцирован при введении 5-миллиметрового инструмента в 5-миллиметровый троакар, ещё больший — при введении 10-миллиметрового инструмента в 10миллиметровый троакар. Наиболее благоприятная в этом отношении ситуация возникает при работе 5-миллиметровым инструментом в 10-миллиметровом троакаре, так как сила индуцированного тока будет наименьшей. Ёмкостный эффект возрастает в режиме коагуляции и меньше выражен при резании тканей (низкое напряжение).

Ёмкостный эффект возрастает при увеличении мощности, подаваемой на электрод с ЭХГ.

Ёмкостный эффект возрастает при использовании инструментов с тонким и некачественным диэлектрическим покрытием. Ёмкостный пробой становится максимальным, когда электрод активирован, но не соприкасается с тканями (открытая цепь под цагрузкой!). Это происходит, когда хирург применяет дугу или неверно интерпретирует двухмерное лапароскопическое изображение, в результате чего не происходит желаемого контакта с тканью. Как уже было сказано, такая ситуация крайне неблагоприятно сказывается на долговечности изоляционного покрытия.

При использовании цельнометаллических троакаров «шальная» энергия ёмкостного потока не приводит к развитию электротермических повреждений внутренних органов даже при подаче большой мощности, так как энергия безвредно рассеивается через ткани передней брюшной стенки. В крайнем случае это может привести к незначительному высушиванию тканей в зоне введения троакара.

Принципиально иная ситуация возникает при использовании комбинированных (металлпластмасса) или металлических троакаров, но с пластмассовыми фиксаторами в передней брюшной стенке. Такие Одноразовые устройства были в изобилии выпущены фирмамипроизводителями эндохирургического оборудования без понимания физики тока и возможных последствий [11]. При этом брюшная стенка контактирует только с неэлектропроводным пластмассовым фиксатором и «шальные» токи ёмкостного эффекта концентрируются на стенке троакара. Далее индуцированный заряд может разрядиться на внутренние органы (например, кишечник) при соприкосновении электрода с тканями по ходу лапароскопической операции.

Небольшая площадь контакта обеспечит высокую плотность тока. Возможно, он даже создаст электрическую дугу с последующим ожогом и перфорацией органа.

Другой механизм повреждения можно встретить при использовании комбинированных инструментов, например изолированного электрода, проходящего через просвет металлической трубки (аспиратор-ирригатор). Цельнометаллический аспиратор-ирригатор внутри пластмассового троакара представляет наибольший риск повреждений вследствие ёмкостного пробоя. Весь «шальной» ток может быть сконцентрирован в точке прикосновения инструмента к петле кишки.

Аналогичный механизм повреждений неоднократно наблюдали в 70-х годах при выполнении лапароскопической стерилизации (пересечении маточных труб). Щипцы для коагуляции при этом вводили через инструментальный канал операционного лапароскопа. Ёмкостные токи возникали на металлической поверхности лапароскопа и далее разряжались при соприкосновении со стенкой кишки.

Прямой пробой

Под прямым пробоем понимают ситуацию, при которой активный электрод касается другого металлического инструмента (например, лапароскопа) в пределах брюшной полости (рис. 5-19). В этом случае может произойти прямая передача энергии (пробой) с электрода через лапароскоп на другие ткани (например, на стенку кишки) по длиннику лапароскопа. Специальные исследования показали, что цельнометаллические троакары безопасно рассеивают по брюшной стенке потоки прямого пробоя даже при мощности 100 Вт. Пластмассовые троакары менее безопасны даже при мощности 15 Вт [11].

Вполне понятно, что хирург должен избегать контакта включённого электрода с любым металлическим инструментом или лапароскопом во время любых лапароскопических процедур. Однако работа электродом происходит на расстоянии 2—4 см от конца лапароскопа и случайный контакт вполне вероятен. Если происходит активирование лапароскопа, металлический троакар, через который введена оптика, рассеивает «шальную» энергию через брюшную стенку. Пластиковый троакар изолирует энергию от брюшной стенки и концентрирует её передачу на органы брюшной полости. Таким образом, металлические многоразовые троакары не только дешевле, но и безопаснее пластмассовых.

Ожоги кожи при использовании цельнометаллических троакаров встречаются крайне редко. Их наблюдают в случае прямого контакта активированного электрода с троакаром. Ожог возникает при высоком напряжении генератора, работающего в режиме коагуляции, и достаточно длительном воздействии. Ситуация прямого контакта обычно возникает при соскальзывании троакара внутрь брюшной полости к рабочей части электрода. Этого можно избежать, используя фиксаторы троакаров (вертушки) в передней брюшной стенке. Только сделаны они должны быть не из пластмассы, а из металла.

Аномальные пути движения электрического тока

Начиная электрохирургическое воздействие, хирург предполагает, что резание или коагуляция произойдёт в желаемой точке, т.е. в зоне контакта электрод—ткань. Однако в ряде случаев ток выбирает иной, аномальный путь движения и выделяет энергию в совершенно неожиданном месте. Понятно, что это может привести к тяжёлым ожогам тканей с малопредсказуемыми последствиями. Возможны следующие ситуации.

а. Схождение тока с электрода на окружающие органы и ткани. Это может произойти при повреждении диэлектрического покрытия, но возможно и в случае прямого контакта рабочей части инструмента с другими тканями. Типична ситуация при ЛХЭ, когда в процессе выделения медиальной стенки жёлчного пузыря возникает небольшое кровотечение (например, из сосудов брюшины). Для гемостаза необходимо захватить сосуд зажимом и произвести коагуляцию. Обычно инструмент вводят через эпигастральный доступ, параллельно поверхности печени. При этом зажим захватывает сосуд, но расположен в брюшной полости таким образом, что своей неизолированной частью (около 2 см) соприкасается с тканью печени. Поэтому мощность выделяется не столько между кончиками бранш, удерживающими кровоточащий сосуд, сколько на уровне «серьги» и выше, т.е. ток идёт по аномальному пути. Опасен не столько поверхностный ожог ткани печени, сколько неэффективный гемостаз в зоне кровотечения. Инструмент необходимо ввести через другой доступ, перпендикулярно поверхности печени, чтобы уменьшить площадь контакта и сконцентрировать ток в необходимой точке.

б. Сброс заряда через жидкость. Согласно закону физики, электрический ток всегда идёт к пластине пациента по кратчайшему пути с наименьшим сопротивлением. Диэлектрическое покрытие электрода, смоченное жидкостью, становится хорошим проводником и представляет аномальный путь движения электрического тока. Энергия может выделиться на любом органе, которого касается инструмент в брюшной полости, особенно в том случае, если мы имеем открытую цепь под напряжением. Поэтому инструмент, вводимый в брюшную полость, должен быть сухим, а соприкосновение даже изолированной поверхности с другими органами нежелательно.

в. Сброс на троакар. Эта ситуация возникает при контакте электрода с троакаром в момент электрохирургического воздействия (например, когда часть неизолированного рабочего конца инструмента исчезает за пределами поля зрения). Следствием этого может быть неэффективность резания или коагуляции, а также высушивание или ожог тканей брюшной стенки вокруг троакара. Как и при любом контакте электрода с металлическим инструментом, возможна демодуляция тока высокой частоты, о последствиях которой было сказано выше.

г. Разряд на металлические клипсы. Эта опасность возникает при работе электродом в непосредственной близости с уже наложенными металлическими клипсами или скобками. Передача энергии может привести либо к ожогу жизненно важных структур, либо к прорезыванию клипс и скобок с последующей дегерметизацией.

д. Аномальные пути, возникающие во время операции. Сопротивление тканей в процессе электрохирургического воздействия может меняться. При коагуляции происходит их высушивание и сопротивление возрастает. В результате могут возникать новые, альтернативные пути движения тока, где сопротивление окажется меньшим. В момент коагуляции спаек соединительная ткань сморщивается, спайки укорачиваются, вероятность прямого ожога стенки органа возрастает.

Разберём возможную ситуацию на примере операции лапароскопической стерилизации, выполняемой при помощи ВЧЭХ. Предполагаемый путь тока лежит через матку к электроду пациента. Однако даже при технике одного прижигания труба может быть скоагулирована неравномерно. Если ткань с проксимальной стороны (ближе к матке) обрабатывают первой, её сопротивление, возросшее в результате высушивания, может электрически изолировать матку, что направит ток через фимбрии на любую ткань, касающуюся бахромок. То же происходит и при технике двух последовательных прижиганий. Хирург может изолировать матку, высушивая проксимальную часть трубы первой. Даже если фаллопиева труба не касается окружающих тканей

непосредственно, высоковольтная фульгурация может создать дугу с фимбрий на соседние органы, чаще на кишку. Поэтому в технике двух прижиганий дистальную часть трубы следует высушивать первой. Второе прижигание делают проксимально, избегая изолирования матки и направления тока по аномальному пути.

Один из самых опасных моментов возникновения аномального тока — любой этап операции, связанный с рассечением спаек. В этом случае наименьшим диаметром может обладать часть цепи, расположенная вне зоны электрода хирурга (например, в месте фиксации спайки к стенке кишки). R.D. Tucker в 1995 г. описал показательный случай электрохирургического поражения кишечника во время гинекологической операции [12, 13]. Больная была оперирована по поводу бесплодия на почве спаечного процесса, развившегося в малом тазу. Рассечение спаек выполняли посредством монополярной ЭХ. На 4-й день у больной появились признаки перитонита, и ей была выполнена эксплоративная лапаротомия. На протяжении дистальных 40 см подвздошной кишки обнаружены множественные некротические участки. 5—10 участков выглядели как ожоги серозной оболочки, некоторые из них были окутаны сальником, при отделении которого обнаружены перфорационные отверстия. Левые придатки интактны. В средней части сигмовидной кишки также имелось несколько некротических участков, в одном из них — перфорация. Признаки перитонита наблюдали в правой половине брюшной полости и полости малого таза.

Наложена сигмостома. Изменённый отдел подвздошной кишки резецирован с формированием межкишечного анастомоза бок в бок. Колостома закрыта через 2 мес. Пациентка вернулась к нормальной деятельности через 6 мес после операции. По мнению независимого эксперта, имело место электротермическое поражение при пересечении спаек между придатками матки и петлями кишечника. Увеличение сопротивления при коагуляции спайки привело к сбросу потока через спайку на петлю кишки. Было указано на недопустимость электрохирургической работы на малых тканевых структурах, так как аномальный ток может вызвать повреждение на расстоянии, что и произошло в данном случае. Даже активация в течение 5 с при мощности 30 Вт может привести к ожогу кишечника. Пациентке была присуждена компенсация в виде 500 000 долларов США. Опытный хирург может распознать признаки аномального движения тока следующим образом:

а. При уменьшении мощности не следует добавлять её на панели генератора. Необходимо задуматься о возможных аномальных путях {например, создаваемых при контакте электрода с троакаром).

б. Подёргивание мускулатуры брюшной стенки говорит о демодуляции вследствие искрообразования и контакта электрода с другим металлическим инструментом.

в. Появление «снежной метели» на экране монитора свидетельствует о том, что произошёл пробой.

Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях

В литературе описано несколько серьёзных осложнений, связанных с видом инсуффлируемого газа. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение. Первый случай внутрибрюшного взрыва без летального исхода был представлен в 1933 г. Fever при использовании 100% кислорода в качестве газа для инсуффляции. Когда накалённый каутер был введён в брюшную полость, где находился кислород, произошёл взрыв, сопровождавшийся вспышкой света. Хотя это

не вызвало у больного серьёзных осложнений, на долю врача, кроме испуга в первый момент, выпали волнения в ожидании серьёзных последствий этого события.

В 70-х годах произошло несколько внутрибрюшных взрывов при использовании закиси азота. Сегодня в хирургической практике используют 100% углекислый газ, так как он не горюч и не взрывается при появлении искры.

При диагностических процедурах без электрохирургического воздействия допустимо использование закиси азота.

В каждой стране баллоны, содержащие различный газ, имеют отличительную маркировку, согласно промышленным стандартам. Последний случай внутрибрюшного возгорания был описан РЕ Greilich в 1995 г. в США [14]. Мужчина 62 лет поступил с признаками разрешающегося панкреатита и ЖКБ для проведения плановой ЛХЭ. ПП создавали электронным лапарофлатором, который был присоединён к баллону с двуокисью углерода, имеющему специальную маркировку. Через 2 ч после начала операции на мониторе была замечена 2-сантиметровая вспышка, возникшая на конце электрохирургического инструмента. Несколькими секундами позже, при извлечении инструмента через троакар, весь экран стал оранжево-красным, брюшная стенка была явно освещена изнутри. Возгорание продолжалось примерно 2 с. Осмотр конца электрохирургического инструмента и троакара показал, что оба они подверглись возгоранию.

Выполнена экстренная лапаротомия доступом в правом подреберье. При ревизии органов брюшной полости признаков термического ожога органов не выявлено, за исключением незначительного обугливания серповидной связки. Жёлчный пузырь удалён. Брюшная полость промыта 3 л физиологического раствора и послойно ушита. Послеоперационное течение гладкое. Пациент выписан на 9-й день без каких-либо осложнений.

При тщательном осмотре баллона на его верхней части обнаружена 3-сантиметровая зелёная полоска, указывающая на наличие кислорода. Оставшаяся часть цилиндра была серой, как это бывает на баллонах с углекислым газом. Осмотр закрытой метки на баллоне показал, что газ представлял из себя смесь 14% СО2 и 86% О2 В телефонном разговоре с компанией-поставщиком газа выяснилось, что любой баллон с содержанием углекислого газа более 7% снабжают стандартным значком.

Сравнение использованного баллона с 14% СО2с другим, содержащим 100% СО2, подтвердило, что значки были идентичны. Никто из персонала операционной не был осведомлён о возможности такой ошибки.

Меры безопасности в эндохирургии

Департамент Здравоохранения Великобритании рекомендует следующие меры безопасности при использовании ВЧЭХ в лапароскопии:

Использовать одноразовые инструменты только один раз.

Осматривать инструменты для проверки целостности изоляции.

Не применять электрохирургические инструменты с комбинированными троакарами или пластмассовыми фиксаторами.

Использовать металлические фиксаторы для всех металлических инструментов (например, лапароскопа).

Использовать по возможности минимальную мощность ЭХГ.