Эндоскопическая хирургия

дооперационной ретроградной холангиопанкреатографии, так как во время операции холангиография, мануальное обследование и ревизия ОЖП позволят уточнить диагноз.

Анестезия

Однако определённые моменты начала операции непосредственно связаны с видом анестезии, от которой во многом зависит безопасность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирургии используют как местную, так и общую анестезию.

Местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина с традиционной премедикацией допустима только для выполнения диагностической лапароскопии продолжительностью 5—10 мин. В момент наложения ПП больной находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную стенку, пациент помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Обычно пациенты удовлетворительно переносят раздувание брюшной полости. При расширении объёма вмешательства необходимо общее обезболивание.

Общее внутривенное обезболивание применяют при диагностической и оперативной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объёму и продолжительности 20—30 мин) операциях у молодых пациентов (например, для выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиолизиса).

Инкубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) наиболее удобен для управления глубиной анестезии и контроля за состоянием жизненно важных функций пациента. Миорелаксация позволяет свободно пунктировать брюшную стенку и производить операцию при невысоком внутрибрюшном давлении. Этот вид анестезии наиболее распространён в эндохирургии.

ТЕХНИКА

СОЗДАНИЕ НЕОБХОДИМОГО ПРОСТРАНСТВА

Операции производят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной или плевральной полости. Это пространство хирург создаёт одним из следующих способов.

Пневмоперитонеум

Наложение пневмоперитонеума (ПП) — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление поддерживают на протяжении всей операции. Существуют разные способы введения газа в брюшную полость.

Прямая пункция иглой Вереша — классическая и наиболее распространённая техника наложения ПП. Создаваемая «воздушная подушка» увеличивает расстояние между брюшной стенкой и внутренними органами в момент введения троакара. Больного укладывают в горизонтальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2—3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии. Наименее травматично введение троакара по белой линии живота — параумбиликально, выше или ниже пупка. Это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов. При необходимости разрез бескровно расширяют. Доступ удобен для ушивания тканей брюшной стенки в конце операции, наименее опасен в плане формирования послеоперационных грыж.

При операциях на верхнем этаже брюшной полости полулунный разрез выполняют на 1 см ниже пупка, на нижнем этаже — выше пупка. Это необходимо для получения панорамной картины, которая тем больше, чем дальше лапароскоп от объекта вмешательства. Для выполнения первого прокола можно использовать пупочное кольцо. Этот доступ показан при наличии пупочной грыжи, сопутствующей основному заболеванию. Пластику грыжевых ворот выполняют в конце операции.

В 60—70-х годах для первичной пункции брюшной стенки чаще применяли одну из четырёх точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа и слева от средней линии. В эпоху диагностической лапароскопии троакарные отверстия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью образования грыж.

Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место прокола на передней брюшной стенке. Следует помнить о топографии надчревной артерии, проходящей параллельно средней линии живота; от неё отступают латерально на 3—4 см. Выбор места прокола зависит также от роста и конституции пациента. У тучных крупных больных лапароскоп вводят ближе к объекту операции, так как из-за толщины брюшной стенки «полезная часть» инструмента существенно короче.

После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируют, брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой, наложенной на апоневроз.

Иглу Вереша захватывают тремя пальцами, как карандаш, и кистевым движением мягко пунктируют брюшную полость под углом 60—70° к брюшной стенке.

Иглу вводят «под пупок», где брюшная стенка тоньше. Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий — апоневроза и брюшины. Реже в полость проникают одним движением. После пункции следует избегать маятникообразных движений иглы, способных привести к повреждению внутренних органов и сосудов.

Чтобы убедиться в правильном положении иглы, проводят три пробы.

Убегание капли. Брюшную стенку приподнимают, создавая отрицательное давление в полости. Капля жидкости с мандрена проскальзывает внутрь. При неверном положении иглы капля остаётся на месте.

Шприцевая проба. Через иглу в брюшную полость вводят 5—10 мл физиологического

раствора. Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости (например, в предбрюшинном пространстве). Обратное поступление жидкости вместе

с кровью или кишечным содержимым сигнализирует о пункции внутреннего органа.

Аппаратная проба. Канюлю трубки газоподачи соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. Последнее поколение приборов в этот момент регистрирует отрицательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном расположении иглы.

Эти пробы просты и эффективны. Если результат одной из них позволяет заподозрить неверное положение иглы, пункцию следует повторить или избрать другой способ наложения ПП.

Инсуффляцию начинают медленно, со скоростью 1 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа перкуторно исчезает печёночная тупость, брюшная стенка

равномерно приподнимается. Осторожно прижав ладонью брюшную стенку в проекции кончика иглы, хирург тактильно ощущает прохождение пузырьков газа в брюшную полость. Всего при первичной пункции вводят 2,5—3 л газа.

Больным с ожирением для создания рабочего пространства может потребоваться 8-10 л газа.

Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости требуют большой осторожности при введении иглы Вереша. Для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость. Следует избегать сильных прямых толчков рукой. Тупой троакар опаснее острого, так как приводит к большему изгибу брюшной стенки и уменьшению «воздушной подушки» над внутренними органами.

Направление движения инструмента — под пупок. Опасность повреждения внутренних органов меньше при использовании троакара с защитным колпачком.

Для более безопасного вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно рассекают скальпелем на протяжении 3—4 мм. Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случаях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, так как брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение прямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Однако повреждения иглой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются по своей тяжести. Недопустимо применение этих способов около послеоперационных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.

Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15—20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два предыдущих.

Показания

Перенесённые ранее операции в предполагаемой зоне введения иглы Вереша и первого троакара.

Опасность повреждения внутренних органов из-за предполагаемого спаечного процесса или других причин (например, тонкая брюшная стенка).

Неудачные попытки введения иглы Вереша или троакара.

Техника

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.

Апоневроз захватывают зажимами фон Микулича-Радецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх.

На апоневроз накладывают кисетный шов диаметром 2,5—3 см так, чтобы обеспечить надёжную герметичность брюшной полости после его затягивания.

Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, затем рассекают париетальную брюшину.

В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюшной стенке, осторожно отделяют, освобождая пространство для введения троакара.

В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают инсуффляцию.

Для сохранения герметичности брюшной полости при открытой лапароскопии также применяют троакар Хассона. Этот инструмент имеет специальный цилиндрический конус и «ушки» для фиксации к брюшной стенке. Лигатуры накладывают на апоневроз и завязывают над «ушками», что прочно удерживает инструмент и обеспечивает герметичность.

Метод открытой лапароскопии упрощает извлечение препарата, так как отверстие в брюшной стенке после снятия кисетного шва всегда больше диаметра троакара.

Техника открытой лапароскопии — разумная альтернатива слепому способу проникновения в брюшную полость. Метод позволяет предотвратить повреждение внутренних органов и крупных сосудов, избежать предбрюшинной инсуффляции и газовой эмболии на этапе наложения ПП. Его недостатки — большая вероятность раневой инфекции и потенциальный риск образования грыж вследствие рассечения тканей брюшной стенки. Конечно, и при открытой технике проникновения возможно ранение органов, непосредственно припаянных по линии рубца. Однако это осложнение распознают сразу. Всё же не следует производить разрез тканей непосредственно по рубцу, лучше это сделать выше или ниже линии предшествовавшей кожной инцизии.

Другие методы наложения ПП.

oПри опасности спаечного процесса вдоль лапаротомного рубца можно произвести

пункцию брюшной стенки в стороне от белой линии (например, в левом подреберье).

Пункцию производят иглой Вереша или 5-миллиметровым троакаром с последующим введением 5-миллиметрового лапароскопа. Тогда 10-миллиметровый троакар по средней

линии вводят под контролем зрения. Способ не получил широкого распространения.

oИспользование видеотроакара («Visiport», «Auto Suture»), теоретически позволяющего в момент прохождения брюшной стенки визуализировать её слои и брюшную полость с целью профилактики повреждения внутренних органов.

При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии. Величина давления в брюшной полости существенно влияет на объём рабочего пространства, состояние гемодинамики во время операции, течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений.

Внастоящее время повсеместно используют инсуффляторы с автоматическим поддержанием давления в брюшной полости. Однако выход аппарата из строя приводит к неконтролируемому подъёму внутрибрюшного давления с развитием аритмии, сдавлением диафрагмы и ухудшением кровоснабжения органов. Попадание воды в трубку инсуффлятора может мешать току газа и создавать ложный подъём внутрибрюшного давления.

Всередине 80-х годов рекомендовали поддерживать давление в пределах 14—15 мм рт.ст. В последующем выяснилось, что для создания необходимого пространства достаточно 10—12 и даже 8 мм рт.ст. Уменьшение создаваемого давления уменьшает травматичность операции и вероятность осложнений ПП, упрощает анестезию и облегчает послеоперационное ведение больного. Необходимые условия для работы при низком внутрибрюшном давлении — адекватная релаксация и полная герметичность брюшной полости.

Подъём давления выше 16 мм рт.ст. может привести к опасным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Альтернативный ПП способ создания необходимого пространства — механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но устоявшееся название безгазовой лапароскопии.

Способ предложен для устранения следующих недостатков ПП:

Сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением циркуляции крови в нижних конечностях и увеличением вероятности тромбообразования.

Нарушение артериального кровотока в брюшной полости.

Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса, аритмии.

Сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличением мёртвого пространства и развитием гиперкапнии.

Ротация сердца.

Непосредственные осложнения ПП: пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема, газовая эмболия.

Недостатки ПП не привлекали внимания хирургов в эпоху диагностической лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15—20 мин.

Радикальные лапароскопические операции требуют большего времени, при этом становится невозможно игнорировать гемодинамические, дыхательные и другие последствия напряжённого ПП.

По мере развития эндохирургии показания к малотравматичным операциям были расширены: их стали применять у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Именно для этой категории больных чрезвычайно важна ранняя активизация и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Однако именно у них напряжённый ПП опасен развитием тяжёлых осложнений: инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ишемии внутренних органов, флеботромбоза и эмболии лёгочной артерии. Риск осложнений возрастает у пациентов со сниженным кардиопульмональным резервом и при продолжительности операции более 2 ч. Поэтому именно этой категории больных показаны лапароскопические операции без наложения ПП.

Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Дмитрий Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнимали пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотомическое отверстие. За последующие 7 лет Отт и его ученики — Г. П. Серёжников и В.Л. Якобсон — выполнили около 2000 таких процедур, названных автором вентроскопией.

Существует два принципиально различающихся варианта подъёмника:

1.подъёмник, вводимый в толщу передней брюшной стенки;

2.подъёмник, вводимый под брюшину.

ВСША наиболее популярен «Laparolift/ORIGIN», состоящий из двух пластин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость. Тракцию создают «механической рукой», фиксированной к операционому столу.

В России первый подъёмник брюшной стенки разработан и апробирован в 1995 г. НПФ «Эндомедиум».

Преимущества безгазовой лапароскопии:

Отсутствие гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств, связанных с ПП и адсорбцией углекислого газа.

Отсутствие прямых осложнений ПП (газовая эмболия, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, боли в плече).

Отсутствие необходимости в инсуффляторе.

Отсутствие неудобств, связанных с поддержанием герметичности брюшной полости.

Возможность использования более простых, надёжных и дешёвых инструментов для открытой хирургии.

Недостатки безгазовой лапароскопии:

o Форма пространства напоминает усечённую пирамиду, в отличие от пространства в виде небесного купола, формируемого при наложении ПП.

o Устройство для безгазовой лапароскопии приподнимает один или два из четырёх квадрантов брюшной стенки.

o Экспозиция у тучных больных затруднена.

Показания к безгазовой лапароскопии включают сопутствующие заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем:

Сердечно-сосудистая недостаточность.

ИБС и гипертоническая болезнь II—III степени.

Инфаркт миокарда в анамнезе.

Порок сердца.

Перенесённые операции на сердце.

Обструктивные заболевания лёгких.

Техника безгазовой лапароскопии:

При использовании подъёмника тракцию создают за счёт двух металлических пластин дугообразной формы, введённых подкожно. Пластины фиксируют к кронштейну, укреплённому на операционном столе.

Рекомендуемая последовательность действий:

1.Намечают точки введения дуг на расстоянии 12—14 см друг от друга в предполагаемой зоне операции.

2.В намеченных точках надсекают кожу на 5—6 мм.

3.Через разрезы подкожно до упора вводят металлические пластины, фиксируют их к подъёмнику.

4.Брюшную стенку приподнимают вверх на 5—6 см так, чтобы она образовала своеобразный конус, пространство внутри которого позволит выполнить операцию.

5.Параумбиликально рассекают брюшную стенку и вводят первый троакар с открытым краном газоподачи. После выравнивания внутрибрюшного и атмосферного давления через троакар вводят лапароскоп и оценивают образовавшееся пространство. При его

недостаточных размерах брюшную стенку приподнимают выше до получения желаемой панорамы.

6. Последующие троакары вводят в типичных точках.

Операции при минимальном давлении

Лапароскопические операции, выполняемые под минимальным давлением в брюшной полости, сочетают преимущества и недостатки традиционной и безгазовой техники. Давление поддерживают на уровне 3—5 мм рт.ст. Оператор камеры слегка приподнимает брюшную стенку за первый троакар. Такое низкое давление практически не влияет на дыхание и гемодинамику. Сочетание механического подъёмника брюшной стенки с минимальным внутрибрюшным давлением позволяет расправить диафрагму, осмотреть боковые каналы брюшной полости и улучшить обзор. При выполнении ЛХЭ при минимальном давлении иногда необходимо через дополнительные доступы ввести два 5-миллиметровых ретрактора для отведения двенадцатиперстной кишки и левой доли печени. Лапароскопические операции при минимальном давлении в России разрабатывает А.Н. Чугунов.

Операции под лапароскопическим контролем

К этой группе операций, выполняемых при помощи лапароскопии (laparoscopyassisted procedures), относят вмешательства, при которых лишь определённый этап проходит под контролем монитора, а последующие — открытым традиционным способом после небольшого разреза грудной или брюшной стенки.

Таким образом была выполнена первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Этап мобилизации хирург Флоуэ провёл лапароскопически. Затем в левой подвздошной области произвёл микролапаротомию длиной 6—7 см. Извлёк сигмовидную кишку с опухолью наружу, на поверхность кожи. Выполнил резекцию кишки и наложил соустье конец в конец обычным способом при помощи ручного шва.

Эта методика имеет свои преимущества:

наиболее ответственный момент вмешательства (например, резекцию органа и наложение анастомоза) выполняют при помощи известных, хорошо отработанных и безопасных технических приёмов;

можно использовать недорогие инструменты для открытой хирургии;

операция короче и технически проще.

Кнедостаткам следует отнести необходимость выполнения разреза брюшной или грудной стенки, хотя при злокачественных опухолях в любом случае необходим разрез достаточной длины, так как фрагментация и «протаскивание» опухоли через ткани недопустимы.

ВИДЕОПАНОРАМА И ВВЕДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ

Через первый троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Перед этим для удаления следов дезинфицирующих веществ оптику (линзу и окуляр) следует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сразу после введения в брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо чёткого контрастного изображения хирург видит расплывчатые, неопределённые контуры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением необходимо протереть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Через 30-40 с оптика согревается до

температуры тела. Запотевание можно предотвратить, предварительно согрев лапароскоп, поместив его на 20—30 с в банку с физиологическим раствором при температуре 50—60 °С.

Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях.

1.По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого — точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.

2.Вперёд и назад в просвете троакара. Это движение приближает и удаляет объект от лапароскопа, соответственно меняя его размеры на экране монитора.

3.Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.

До операции выбирают размеры необходимых троакаров с учётом того, что диаметр 10 мм оставляет хирургу большую свободу в выборе инструментов.

Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Для профилактики повреждения сосудов подкожной жировой клетчатки в точках введения последующих троакаров проводят диафаноскопию — брюшную стенку изнутри освещают лапароскопом.

Все троакары, кроме первого, вводят в брюшную полость под визуальным контролем. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Видеоизображение места пункции брюшины, перемещая лапароскоп, располагают в верхнем углу монитора. Направление движения троакара, видимое на мониторе, должно совпадать с диагональю экрана Это создаёт большую перспективу для движения инструмента в момент прокола брюшной стенки. Так же, под контролем зрения, вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции. Описана техника прямого прокола брюшной стенки инструментом без использования троакара.

Любые перемещения инструментов (тракция, противотракция) и манипуляции с ними (захват стенки органа или освобождение его, пересечение или клипирование структур) производят строго под контролем зрения. Так же устанавливают дренажи, извлекают инструменты и троакары в конце операции.

Безопасность и потенциальные возможности эндохирургии были расширены с появлением 30° лапароскопа. Этот инструмент позволяет хирургу отчасти преодолеть ограничения двухмерного пространства, осматривая объект операции с разных сторон.

Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, аппликатор), а в левой — вспомогательный (зажим, ретрактор) инструмент. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту.

ТЕХНИКА РАССЕЧЕНИЯ, СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ГЕМОСТАЗ

Успешное выполнение любой, в том числе и эндохирургической, операции требует определённой последовательности действий. Основные из них — экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.

Экспозиция — создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них те или иные хирургические манипуляции: рассечение, гемостаз и наложение шва. В открытой хирургии для этого применяют ранорасширители, зеркала, крючки, ретракторы или мануально отводят прилежащие органы от объекта операции. В эндохирургии экспозицию создают наложением ПП, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и выведением их в поле зрения, которое в отличие от открытой хирургии весьма ограниченно.

Тракция и противотракция. Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможны три варианта.

Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за счёт напряжённого ПП (противотракция). Хирургу остаётся ножницами рассечь натянутые ткани.

Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). Зажим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудальном направлении. Жёлчный пузырь и неподвижная печень обеспечивают противотракцию в краниальном направлении. Прядь сальника пересекают электрохирургическим крючком или диссектором.

Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо растянуть между двумя зажимами. Пример — вылущивание серозной параовариальной кисты яичника на тонкой ножке.

Любую хирургическую операцию можно схематично разделить на три этапа:

—разъединение тканей;

—остановка кровотечения;

—соединение тканей.

Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько движений в одно, несколько инструментов — в один универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этапов операции. Так были разработаны сшивающие аппараты, которые позволяют рассечение сочетать с прошиванием и гемостазом. Так появилась лазерная хирургия, где вместо наложения скобки и лигатуры производят «сваривание» тканей. Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастотного (ВЧ) электрического тока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани.