Эндоскопическая хирургия

Гемостаз. Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из которых в открытой хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигатуры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию).

Наиболее простой, популярный и вполне надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза — монополярное электрохирургическое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструментами, находящимися под напряжением, не следует «размахивать» в полости. Более того, в момент подачи энергии инструмент должен быть неподвижен. Ткань, подхваченная L-образным электродом или браншей диссектора, после подачи тока сама «сползает» с инструмента.

Более безопасный, но менее эффективный вариант электрохирургического воздействия — биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре сосуда необходимы предварительная перевязка, клипирование или наложение сшивающего аппарата.

Соединение тканей производят наложением эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.

Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. В первом случае один конец лигатуры опускают в брюшную полость, обводят вокруг какой-либо структуры, извлекают наружу, завязывают экстракорпоральный узел и низводят его. Во втором случае эндопетлю накидывают на лигируемое образование и затягивают петлю. Для опускания узла используют специальную палочку или «вилку».

Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. В эндохирургии существует два способа формирования узла — экстракорпоральный и интракорпоральный.

A)Экстракорпоральный узел формируют снаружи, вне полости одним из следующих способов:

(а) Узел Рёдера первоначально использовали для выполнения тонзиллэктомии у детей, а затем адаптировали к эндохирургии. Необходима лигатура длиной 70—90 см. Один её {сонец через троакар зажимом опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают её) и вновь извлекают наружу. В результате в руках хирурга находятся две нити — ведущая и ведомая. Первая в процессе завязывания узла неподвижна. Вторую вращают вокруг первой, формируя узел. Преимущества узла Рёдера, чрезвычайно популярного у хирургов, — прочность, надёжность, узел перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити. Другой вариант формирования экстракорпорального узла — способ Мелзе.

(б) Прямой узел наиболее прост для эндохирурга. После прошивания ткани снаружи обычным перехлёстом одной нити вокруг другой формируют узел и опускают его в брюшную полость специальной «вилкой». Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить минимум 3 узла. Второй дотягивает первый, а третий служит для фиксации. Как и в открытой хирургии, при завязывании узлов направление нити (правое—левое) чередуют.

Общие недостатки экстракорпоральных узлов — расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла «продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её «спиливанию»; необходимая тракция вверх, способная привести к отрыву ткани.

Экстракорпоральный метод используют при наложении простых швов. Предпочтение отдают синтетическому, легко скользящему шовному материалу.

Б) Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используют для соединения деликатных тканей (например, при ушивании холедохотомического отверстия, наложении билиодигестивного соустья или восстановлении серозного покрова желудка после серомиотомии). Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани. Интракорпоральная техника сложнее для хирурга и требует длительного тренинга. Нить захватывают рядом с иглой и через троакар вводят в брюшную полость. Ткань прошивают и завязывают три узла, каждый раз меняя ведущую и ведомую нити.

а. Простой узел аналогичен инструментальному узлу в открытой хирургии. Длина нити составляет 8—15 см. Более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания.

б. Наложение клипс — простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.

1.Клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей.

2.Размер клипсы должен соответствовать диаметру клипируемой ткани.

3.Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси протока или сосуда.

4.Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипсы, где компрессия оптимальна.

5.В момент наложения клипсы необходимо контролировать расположение обеих бранш клипатора.

в. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента

«Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор и через троакар вводят в брюшную полость.

г. Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации. Инструмент необходим для выполнения резекции желудка и кишечника, прошивания и пересечения крупных сосудов в торакоскопической хирургии.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА

Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохирургии.

1.Размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия.

2.Удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений.

3.Соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов.

4. Несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегерметизации (разрыву кисты, стенки жёлчного пузыря). Тогда содержимое изливается в полость. Возможная «утеря» органа удлиняет операцию, иногда требует выполнения чревосечения.

Приёмы, разработанные для извлечения органов.

1.Расширение раны — наиболее простой, но травматичный способ. Ткани рассекают с осторожностью, учитывая топографию внутренних органов и сосудов.

2.Раневые расширители (трёхлепестковый расширитель, переходная гильза 10/20 мм).

3.Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гинекологии, но и для удаления других органов (например, жёлчного пузыря).

4.Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.

5.Морцеллятор — механическое устройство, похожее на мясорубку, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов.

ПЕРЕХОД К ТРАДИЦИОННОЙ ОПЕРАЦИИ

В эндоскопической хирургии термин «конверсия» (переход) означает отказ от продолжения операции эндохирургическим методом и завершение её традиционным, открытым способом.

1. Основные мотивы в принятии решения о переходе — необходимость и благоразумие.

Первое абсолютное показание к конверсии — осложнение, не устранимое эндохирургически. Это может быть кровотечение или повреждение полого органа (кишечника, мочеточника, желчевыводящих путей). Необходимость в переходе может возникнуть на любом этапе операции, иногда совершенно неожиданно. Поэтому эндохирургическое вмешательство следует выполнять в тех же условиях, что и традиционную процедуру, при наличии полного набора инструментов для открытой хирургии.

Второе абсолютное показание к переходу — выход из строя какой-либо части оборудования во время операции. В эндохирургии используют сложную и хрупкую технику, требующую постоянного ухода. Если быстрое устранение неисправности или замена невозможна, процедуру необходимо прервать.

Переход по благоразумию показан при значительных технических сложностях, они возникают при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в зоне расположения жизненно важных структур, массивных абсцессах, крупных опухолях. Другая причина — неожиданные анатомические аномалии. Наиболее частая причина перехода по благоразумию — недостаток опыта.

2. Время перехода.

Ответ на вопрос о времени перехода зависит от его причины. Понятно, что серьёзное кровотечение требует немедленной конверсии на любом этапе операции. В других ситуациях у хирурга есть время на раздумье. Хирург может обратиться к помощи более опытного коллеги, который справится с осложнением эндохирургически, либо перейти к открытой операции и

устранить осложнение. Но и в этой ситуации хирург должен реально оценить свои силы, так как основные причины летальности при ятрогенных повреждениях — их поздняя диагностика и выполнение сложных восстановительных операций врачами, не имеющими должного опыта в реконструктивной хирургии (повреждение мочеточника или ОЖП). В этих случаях к месту повреждения подводят дренаж, операцию прекращают, а пациента срочно транспортируют в специализированный центр.

Сложнее определить время перехода, когда причина конверсии — благоразумие. Многое зависит от опыта хирурга. По мнению Жака Периссе, если эндохирургическая операция не развивается в течение 30 мин, показан переход.

3. В большинстве случаев при переходе от лапароскопической операции к открытой можно выполнить чревосечение менее травматично, небольшим разрезом в зоне операции

(например, для извлечения препарата после спленэктомии). Минимальный разрез позволяет сохранить преимущества эндохирургического доступа.

Конверсия может иметь различные последствия для пациента. Если переход произошёл в первые 30 мин, операция мало отличается от «открытой». Если переход по благоразумию выполняют поздно, значительно возрастают общая продолжительность вмешательства и опасность для больного. Последствия будут ещё серьёзнее, если конверсия обусловлена необходимостью устранить возникшие осложнения.

ФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Высокочастотная электроэнергия в эндохирургии

Одним из вьщающихся достижений столетия стало использование в медицине высокочастотной электрохирургии (ВЧЭХ), применяемой для резания и коагуляции тканей. Эта методика даёт следующие преимущества:

Рассечение и гемостаз осуществляют одним движением инструмента. Последующая коагуляция сосудов не требует его замены.

Исчезает потребность в использовании и оставлении в тканях инородного тела — шовного материала или металлических скобок.

Высокая температура отвечает требованием асептики и абластики.

Существенно выигрывают время.

Уменьшают кровопотерю.

Достигают обезболивающего и косметического эффекта.

Посттравматическое воспаление тканей бывает меньше.

Используют простые и недорогие инструменты.

ФИЗИКА ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ

Все тканевые эффекты ЭХ обусловлены преобразованием электрической энергии в тепловую. Это происходит благодаря прохождению заряженных частиц через срез ткани. При этом заряды встречают сопротивление, происходит выделение теплоты.

Силу, посылающую электроны через ткани, называют напряжением и измеряют в вольтах. Эту электродвижущую силу создаёт работа прибора, называемого электрохирургическим генератором (ЭХГ). Основное назначение ЭХГ — выработка тока определённой формы и частоты.

Направление электрического тока, применяемого в бытовых условиях, меняется с частотой 50 колебаний в секунду. Такой ток называют низкочастотным (НЧ), его не используют в хирургии, так как он вызывает нейромышечную стимуляцию, судороги, а при большом напряжении и электрошок. Частоту тока измеряют герцах (Гц). Если направление тока меняется один раз в секунду, его частота составляет 1 Гц, 1000 изменений в секунду — 1 килогерц (КГц), 1000000 циклов в секунду — 1 мегагерц (МГц). Именно в этом диапазоне частот работают радиоприёмники и радиопередатчики. По этой причине ВЧЭХ иногда называют радиохирургией.

Во время операции случайное прикосновение электрода хирурга к другим металлическим инструментам приводит к образованию НЧ потоков. Этот эффект называют демодуляцией. Она вызывает нейромышечные сокращения, способные привести к повреждению тканей.

Мощность — энергия, выделяемая ЭХГ в единицу времени в зоне электрод—ткань, как, впрочем, и во всех других точках электрической цепи. Мощность измеряют в ваттах (Вт). Она зависит от силы тока и напряжения и определяется как их произведение.

Под силой тока понимают количество заряженных частиц, прошедших через поперечное сечение проводника за единицу времени.

Сопротивление — это препятствие для прохождения электрического тока, измеряемое в омах

(Ом).

Важное понятие — плотность потока заряженных частиц, прямо пропорциональная силе тока и обратно пропорциональная квадрату площади проводника. Таким образом, наибольшая плотность потока, а, следовательно, и максимальное выделение энергии наблюдают в части электрической цепи, имеющей наименьший диаметр.

Увеличения плотности можно добиться повышением мощности или уменьшением площади ткани. Не только площадь поперечного сечения влияет на выделяемую мощность, но и сопротивление тканей (R) в данном участке цепи.

При минимальном сопротивлении проводника мощность тока, выделяемая при его прохождении, также минимальна. При возрастании сопротивления на конкретном участке цепи резко увеличивается выделяемая мощность. Типичным примером может служить обушная электрическая лампочка с нитью накаливания, имеющей малый диаметр и большое сопротивление.

Электрический ток выделяет максимальную энергию в участке электрической цепи с наибольшим сопротивлением и наименьшим диаметром проводника.

Чрезвычайно важное понятие — ёмкостный эффект, или эффект конденсатора. При этом электрическая энергия передаётся от одного проводника к другому без непосредственного контакта за счёт электромагнитной индукции. Это особенно важно в эндохирургии, где электрический ток в электроде, покрытом изоляцией, индуцирует образование тока в металлическом трубчатом троакаре. Вместе они представляют ёмкость. Энергия, способная

накопиться на конденсаторе и выделиться на поверхности ткани, пропорциональна величине ёмкости.

При работе с генератором во время операции хирург, как правило, может управлять только мощностью, меняя выходное напряжение в диапазоне от 1 до 10 условных единиц шкалы лицевой панели прибора, а также моделировать своё воздействие — резание, коагуляцию или их сочетание (смешанный режим).

В современных ЭХГ с обратной связью при возрастании сопротивления тканей {например, при высушивании тканей в процессе коагуляции) не происходит опасного увеличения мощности. При большом сопротивлении падает выходное напряжение генератора, поэтому энергия, выделяемая в тканях, не меняется.

ВИДЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ

Различают монополярную и биполярную ЭХ.

При монополярной ЭХ всё тело пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента. Ранее их называли активным и пассивным (возвратным) электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой по размеру, площади соприкосновения с тканями и относительной проводимости. Кроме того, сам термин «пассивный электрод» провоцирует недостаточное внимание медиков к этой пластине, способной стать источником серьёзных осложнений.

Монополярная ЭХ — наиболее распространённый способ рассечения тканей и обеспечения гемостаза как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах. Достаточно проста и удобна. Семьдесят лет применения показали её безопасность и эффективность в хирургической практике. Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей.

При биполярной ЭХ генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента.

Биполярная ЭХ менее универсальна, требует более сложных электродов, но безопаснее, так как воздействует на ткани локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Использование биполярной ЭХ ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента.

Необходимое условие ВЧЭХ — создание электрической цепи, по которой идёт ток, производя резание или коагуляцию. Компоненты цепи различны при использовании монополярной и биполярной ЭХ.

В первом случае полная цепь состоит из ЭХГ, подающего напряжение электрода хирурга, электрода пациента и кабелей, соединяющих их с генератором. Во втором случае оба электрода являются активными и соединяются с ЭХГ. Когда активный электрод прикасается к тканям, цепь оказывается замкнутой. При этом его обозначают как электрод под нагрузкой. Ток всегда идёт по пути наименьшего сопротивления от одного электрода к другому.

При равнозначном сопротивлении тканей ток всегда выбирает кратчайший путь. Незамкнутая, но находящаяся под напряжением цепь может быть причиной осложнений, особенно в эндохирургии.

МЕХАНИЗМ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТКАНИ

Прохождение ВЧ-тока через ткани приводит к выделению тепловой энергии. Выделение тепла происходит на участке электрической цепи, имеющей наименьший диаметр, следовательно, наибольшую плотность тока. При этом действует тот же закон, что и при включении электрической лампочки. Тонкая вольфрамовая нить накаливания разогревается и выделяет световую энергию. В ЭХ это происходит на участке цепи, имеющем меньший диаметр и большее сопротивление, т.е. в месте прикосновения электрода хирурга к тканям. Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, так как большая величина её площади обусловливает рассеивание и низкую плотность энергии. Чем меньше диаметр электрода, тем быстрее он нагревает прилегающие к электроду ткани вследствие меньшего их объёма. Поэтому резание наиболее эффективно и наименее травматично при использовании игольчатых электродов.

Существует три вида электрохирургического воздействия на ткани: резание и два вида коагуляции — фульгурация и десиккация.

Для резания и коагуляции используют различные формы электрического тока. В режиме резания подают непрерывный переменный ток с низким напряжением. Детали механизма резания до конца не поняты. Вероятно, под воздействием тока происходит непрерывное движение ионов внутри клетки, что приводит к резкому повышению температуры и выпариванию внутриклеточной жидкости. Происходит взрыв, объём клетки мгновенно возрастает, её оболочка лопается, ткани разрушаются. Мы воспринимаем этот процесс как резание. Освобождённые газы расеивают теплоту, что предупреждает перегревание более глубоких слоев тканей. Поэтому ткани рассекаются с небольшой боковой температурной передачей и минимальной зоной некроза. Струп раневой поверхности при этом ничтожен. Из-за поверхостной коагуляции гемостатический эффект в этом режиме выражен незначительно.

Совершенно иную форму электрического тока используют в режиме коагуляции. Это импульсный переменный ток с высоким напряжением.

Наблюдают всплеск электрической активности с последующим постепенным затуханием синусоидальной волны. ЭХГ подаёт напряжение только в течение 6% времени. В промежутке прибор не производит энергию, ткани остывают. Нагревание тканей происходит не так быстро, как при резании. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к деваскуляризации ткани, но не к выпариванию, как в случае резания. Во время паузы происходит высушивание клеток. К моменту следующего электрического пика «сухие клетки» обладают возросшим сопротивлением, приводящим к большему рассеиванию теплоты и дальнейшему, более глубокому высушиванию ткани. Это обеспечивает минимальное рассечение с максимальным проникновением энергии в глубину тканей, денатурацией белка и образованием тромбов в сосудах. Так ЭХГ реализует коагуляцию и гемостаз. По мере высушивания ткани её сопротивление возрастает до тех пор, пока поток практически не прекратится. Этого эффекта достигают при непосредственном касании электродом тканей. Участок поражения невелик по площади, но значителен по глубине, что может нести потенциальную опасность в зоне расположения жизненно важных структур (например, в треугольнике Кало).

Одна из разновидностей электрического сигнала обеспечивает бесконтактную SPRAY-коагуляцию, или фулъгурацию. При этом электрод не контактирует с тканями. Энергия рассыпается в виде пучка искр по поверхности ткани, глубина поражения минимальна. Происходит поверхностное местное воздействие, так как энергия быстро рассеивается. Это удобно для остановки неглубокого диффузного кровотечения. Глубину воздействия можно изменить, увеличив мощность ЭХГ, однако при этом возрастают «шальные токи» ёмкостного эффекта и недостаточной изоляции, что особенно опасно в эндохирургии.

Для достижения одновременного резания и коагуляции используют смешанный режим. Смешанные потоки формируют при напряжении, большем, чем при режиме резания, но меньшем, чем при режиме коагуляции.

Смешанный режим обеспечивает высушивание прилежащих тканей (коагуляцию) с одновременным резанием. Современные ЭХГ имеют несколько смешанных режимов с различным соотношением обоих эффектов. Единственная изменяемая величина, обусловливающая разделение функции разных волн (одна волна режет, а другая коагулирует ткань), — количество производимого тепла. Большая теплота, выделившаяся быстро, даёт резание, т.е. выпаривание тканей. Небольшая теплота, выделившаяся медленно, даёт коагуляцию, т.е. высушивание.

В биполярных системах работают только в режиме коагуляции. Ткань, расположенную между электродами, обезвоживают по мере повышения температуры. Используют постоянное низкое напряжение. Несмотря на локальное воздействие, в биполярной ЭХ также происходит боковое распространение тепла, обусловленное теплопроводностью тканей. Температура, достаточная для возникновения некроза тканей, может быть зарегистрирована на расстоянии до 2 см от точки коагуляции.

ИНСТРУМЕНТЫ, ОБОРУДОВАНИЕ И ПРАВИЛА ВОЗДЕЙСТВИЯ

Электрохирургический генератор

Генератором называют устройство, вырабатывающее электрические колебания определённой формы. Форму волны определяет изменение напряжения электрического тока во времени. ЭХГ — источник потока электронов и напряжения. Основное его назначение — выработка тока определённой формы и частоты. Генератор состоит из современных микросхем с транзисторами и условно может быть разделён на 4 узла: схема автоматики, плата блока питания, усилитель мощности, плата управления и индикации.

Спектр аппаратов для ЭХ весьма значителен. Одни предназначены для универсального применения, другие — для выполнения конкретных операций в отдельных областях хирургии. Номинальная мощность ЭХГ определяется его назначением. В целях безопасности она ограничена международным стандартом величиной 300 Вт. По этой же причине применять мощный генератор для небольших воздействий нецелесообразно. В настоящее время большинство ЭХГ для полостной хирургии универсально, т.е. их применяют как для открытых, так и для эндохирургических вмешательств. Для этого используют специальные переходные разъёмы.

Включение генератора производят педалью или кнопкой, расположенной на электродержателе. Выбор способа управления не имеет принципиального значения и зависит от вкуса хирурга. Режимы резания и коагуляции включают раздельно сдвоенной педалью или кнопкой.

Интенсивность воздействия, а в действительности — выходную мощность и напряжение, регулируют при помощи кнопок или ручек, расположенных на передней панели ЭХГ.

Электроды хирурга для эндоскопической хирургии

Электроды хирурга называют также активными, наконечниками Боуви, карандашами; их делят по форме на лезвийные, шариковые и игольчатые электроды. Различают электроды для монополярной и биполярной ЭХ. Качество работы электрода во многом зависит от вида металла, покрытия и качества обработки его поверхности. Оптимальны инструменты из нержавеющей стали. Шероховатости, неровности, зазубрины затрудняют работу хирурга из-за быстрого появления нагара. При этом резко возрастает сопротивление в месте контакта тканей с инструментом, что ухудшает резание и коагуляцию. Очистку электрода нежелательно производить скальпелем или другим металлическим предметом, так как на инструменте возникают царапины.

Эндоскопическая хирургия имеет свои особенности как в технике оперирования, так и в инструментальном обеспечении. Используют традиционный ЭХГ, обычную пластину пациента и совсем иные электроды хирурга. Эти инструменты имеют следующие особенности:

Большая длина.

Надёжная изоляция от троакара, через который инструмент вводят в брюшную полость.

Повышенные требования к их безопасности.

Инструменты с подвижным рабочим концом (ножницы, диссектор) имеют более сложное устройство, чем пинцет и зажим в открытой хирургии.

Ксожалению, ни один из современных способов изоляции, включая керамическое покрытие, не гарантирует полной безопасности. Повреждение изоляции может произойти во время стерилизации, во время прохождения инструмента через клапан троакара, вследствие электрических пробоев.

Электроды пациента

Электроды пациента называют также пассивными, возвратными или рассеивающими электродами, а также платами пациента, заземляющими подушками или подушками Боуви.

Электрод пациента представляет электропроводную пластину для электрического соединения ЭХГ с участком тела пациента. Для предотвращения нагревания тканей в месте контакта необходимо получить наименьшую плотность тока в этой зоне. Достигнуть этого можно, увеличив площадь соприкосновения и максимально снизив переходное сопротивление. Поэтому пластина в отличие от электрода хирурга имеет значительную площадь контакта с телом пациента (не менее 100 см2). При этом электрический поток рассеивается в области пластины, предотвращая перегревание тканей. В процессе работы допустимо повышение температуры пластины не более чем на 6 °С. Для обеспечения хорошего контакта на границе кожа—пластина ранее применяли марлевые прокладки, смоченные специальной жидкостью с высокой электропроводностью (например, физиологическим раствором). Однако эта жидкость по ходу операции под действием тепла может высохнуть, переходное сопротивление — возрасти. В результате выделяемая мощность может привести к ожогу.

В последние годы для обеспечения хорошего контакта чаще используют электропроводящий гель или же липкие REM-электроды, автоматически контролирующие качество контакта.

Правильная установка пластины пациента обеспечивает оптимальное резание и коагуляцию при небольшой мощности ЭХГ, позволяет предупредить ожог тканей. Это особенно важно понимать с учётом того, что кожа и подкожная жировая клетчатка — плохо кровоснабжаемые ткани, соответственно, имеющие большое сопротивление в отличие, например, от обильно васкуляризированных мышц и внутренних органов.

С точки зрения безопасности, важный момент — целостность цепи пациента, соединённой с заземлённым гнездом ЭХГ. Два условия ухудшают качество этой цепи:

1.Уменьшение площади контакта между кожей больного и электродом пациента (например, при изменении положения тела).

2.Отсутствие проводимости между кожей и поверхностью электрода (например, при подсыхании марлевой салфетки или затекании между ними жидкости, плохо проводящей электрический ток). Потеря поверхностного контакта и хорошей проводимости приводит к опасной концентрации тока, повышению температуры и возможному ожогу тканей.

Качество проводимости и контакт в области прилегания пластины к коже пациента должны быть безупречны.

Ожоги в области пассивного электрода всегда происходят по вине медицинского персонала. В настоящее время используют автоматический контроль непрерывности цепи пациента. Кабель состоит из двух проводов, каждый из которых соединяют с пластиной независимо. При нарушении целостности цепи пациента срабатывает система блокировки, слышен звуковой сигнал, работа генератора прекращается. Следует помнить, что 70% ожогов от ВЧЭХ исторически наблюдалось В зоне расположения электроРис 5-15. Уменьшение площади контакта пластины да пациента. с поверхностью кожи приводит к опасной концентрации тока и возможному ожогу тканей.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВЧЭХ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Основным недостатком ВЧЭХ признаны возможные осложнения и опасности, возникающие при её использовании. Во многом это зависит от грамотности медицинского персонала, а также от совершенства приборов и инструментов, используемых в операционной.

Именно в ЭХ большая ответственность ложится на разработчиков, конструкторов и производителей оборудования. Полная безопасность пациента должна быть предусмотрена и обеспечена даже при неправильных действиях медицинского персонала.

Американская Ассоциация врачебного страхования (PIAA) утверждает, что подавляющее большинство повреждений не распознают по ходу лапароскопии. Это приводит к задержке в лечении. Число осложнений ВЧЭХ увеличивается с возрастанием сложности вмешательств. По их мнению, образование — единственный путь снижения частоты осложнений в эндохирургии [5].

Истинная частота электрохирургических осложнений в мировой практике неизвестна, потому что врачи, как и столетия тому назад, не склонны афишировать свои неудачи. Поражение током низкой частоты НЧ-поражения делят на электротравмы и электроудары. К электротравмам относят ситуации с нарушением целостности тканей в виде ожогов, «знаков тока» и др. Электрический удар — возбуждение живых тканей проходящим через них током, приводящее к судорожным сокращениям мышц. Прямым следствием такого удара может быть нарушение жизненно важных функций — кровообращения и дыхания. Прохождение слабого НЧ-тока через