I. Операции частичного дренирования

1. Операция по Duval. Разработана на основании предположения, что единственная стриктура Вирсунгова протока, расположенная рядом с ампулой, ответственна за обструктивную патологию, и терминальное дренирование будет способствовать излечению этого состояния. Операция состоит из дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией и ретроградного дренирования главного протока в выключенную из пассажа петлю тощей кишки (рис. 3).

2. Операция по Peustow-Gilesby. Данные авторы продемонстрировали, что при хроническом панкреатите появляется такой патологический процесс как множественные стриктуры (появление "цепи озер"). Они рекомендовали продольное раскрытие панкреатического протока от участка рассечения панкреатического протока после резекции хвоста поджелудочной железы и спленэктомии до точки, находящейся сразу же справа от брыжеечных сосудов и инвагинации раскрытого протока с поджелудочной железой в У-образно выключенную петлю тощей кишки (рис. 4). Это способствовало достижению более широкого дренирования протоковой системы.

3. Операция по Leger. Разработана для случаев дистальной стриктуры и заключается в резекции примерно 40% дистальной части поджелудочной железы со спленэктомией и раскрытием панкреатического протока в петлю тощей кишки с помощью ретроградной, латеральной панкреатикоеюностомии (рис. 5).

4. Операция по Mercadier. Для дренирования тела поджелудочной железы в У-образно выключенную петлю тощей кишки с помощью анастомоза "бок-в-бок" (рис. 6).

Рис. 3. Операция по Duval.	Рис. 4. Операция по Puestow-Gilesby.
Рис. 5. Операция по Leger.	Рис. 6. Операция по Mercadier.

От операций частичного дренирования вскоре пришлось отказаться из-за небольших размеров анастомоза, который имел тенденцию к быстрой окклюзии. Также важна концепция сохранения селезенки с хвостом поджелудочной железы, поскольку это предотвращает постспленэктомический сепсис, а также задерживает начало развития сахарного диабета.

II. Операции полного дренирования

1. Операция по Partington-Rochelle (I960). Предложена как усовершенствование операции по Peustow. Дилятированный главный панкреатический проток (минимум, до 8 мм в диаметре) является предпосылкой для хорошего анастомоза протока со слизистой кишки, однако сообщалось даже об анастомозе между слизистой кишки и капсулой железы, когда диаметр протока равнялся 5 мм. Операция состоит из продольной латеральной панкреатикоеюностомии "бок-в-бок" без резекции хвоста поджелудочной железы или селезенки (рис. 7).

2. Модификация по Bapat операции по Partington-Rochelle. Состоит из раскрытия панкреатического протока от головки к хвосту с широким дренированием с помощью панкреатикоеюностомии "бок-в-конец" после раскрытия конца тонкой кишки по типу "рыбьего рта" до требуемой длины. Выполняется анастомоз протока со слизистой кишки. Предпочтительно наличие дилятации протока минимум до 7 мм в диаметре. Преимущества операции: прямой, конический и зависимый анастомоз, эффективное и полное дренирование, более физиологичная операция и только две линии наложения шва (рис. 8).

Рис. 7. Операция по Partington-Rochelle.

Рис. 8. Операция по Bapat.

В. Резекционные операции

К этим операциям прибегают, когда меньшие по объему операции неэффективны, особенно, когда нельзя исключить малигнизацию.

1. Операция по Whipple (1935). Панкреатодуоденальная резекция впервые описана A.О. Whipple в 1912 г., но опубликована позже для случаев злокачественных поражений головки поджелудочной железы, теперь используется в случае доброкачественных, воспалительных масс в головке поджелудочной железы при отсутствии дилятации панкреатического протока. Состоит из панкретодуоденальной резекции (ПДР) с реконструкцией с помощью панкреатикоеюностомии (или панкреатикогастростомии) в сочетании с холедохоеюностомией и гастроеюностомией (рис. 9). Это сложная, высокотехничная операция с более высокими по сравнению с дренирующими операциями показателями смертности, однако, с хорошими результатами. Она включает в себя удаление нормальных органов, что сильно противоречит принципам хирургии для доброкачественных заболеваний.

2. Операция по Traverso-Longmire (1978). Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (рис. 10). Для преодоления проблем постгастрэктомического синдрома, свойственного классической ПДР по Whipple пилорический отдел желудка был сохранен. Первоначально предложенная для лечения рака головки поджелудочной железы пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДРп) теперь также используется при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы.

3. Денервированный панкреатический клапан по Warren (1984). В данном случае поджелудочная железа разделяется над воротной – верхней брыжеечной веной после перевязки селезеночной артерии и вены. Головка поджелудочной железы иссекается с оставлением ее тонкого ободка по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки. Остающаяся часть поджелудочной железой не дренируется. Перевязка селезеночной артерии и вены предлагается для денервации железы (рис. 11).

4. Субтотальная резекция поджелудочной железы. Состоит из резекции около 80% поджелудочной железы. Селезенка может быть сохранена. Операция показана, если поражение ограничено областью тела и хвоста поджелудочной железы, например, при ложных кистах, при неудачной панкреатикоеюностомии, отсутствии дилятации протока, ложной аневризме и в том случае, когда не возможно исключить злокачественное поражение тела и хвоста поджелудочной железы.

5. Резекция по Child (1965). Резекция 95% дистальной части поджелудочной железы (рис. 12). Впервые описана Barret и Bowers в 1957, Child популяризировал ее. Селезенка, хвостовая часть, тело и крючковидный отросток поджелудочной железы полностью удаляются. Сохраняется небольшая манжетка головки поджелудочной железы вдоль малой кривизны двенадцатиперстной кишки, не более 5% от всей железы. Эта манжетка защищает кровеносные сосуды и общий желчный проток во время операции. Выполняется не часто и показана, когда вся поджелудочная железа равномерно и выражено поражена и если предшествующие или меньшие по объему операции претерпели неудачу. При выполнении этой операции частота возникновения инсулинозависимого сахарного диабета повышается до 74% у пациентов, ранее не страдавших диабетом.

Рис. 9. Операция по Whipple.	Рис. 10. Операция по Traverso-Longmire.
Рис. 11. Денервированный панкреатический клапан по Warren.	Рис. 12. Резекция по Child.

6. Тотальная панкреатэктомия. Показана в редких случаях, поскольку менее радикальные операции дают весьма удовлетворительные результаты. Операция показана для выполнения во вторую очередь после того, как установлено, что панкреатодуоденальная резекция или субтотальная резекция дистальной части поджелудочной железы не обеспечивают достаточного облегчения боли. Сообщается также, что тотальная панкреатэктомия с сохранением двенадцатиперстной кишки является эффективной операцией. Однако, в 95% случаев пациенты, перенесшие ее, требуют проведения инсулинотерапии, у них имеется также значительное нарушение пищеварительной и всасывательной функции.

Атаки гипогликемии после операции по Child или тотальной панкреатэктомии могут привести к смерти или к необратимому повреждению мозга. Однако, интерес к операции Whipple и ее пилоросохраняющему варианту возобновляется, особенно в случае наличия воспалительных панкреатических масс, с облегчением боли примерно в 90% случаев при допустимой частоте осложнений (3,2%) и смертности (3%) по данным последующего наблюдения в течение, в среднем, 6,6 лет.

C. Операции c расширенным дренированием

1. Расширенное (продленное) дренирование по Rumpf. Комбинация операции по Partington-Rochelle с трансдуоденальной панкреатикопластикой (рис. 13). Показана при наличии препапиллярной обструкции панкреатического протока вследствие наличия конкрементов или стриктуры. С появлением эндоскопии, вторая часть этой операции стала непопулярной.

Рис. 13: Операция с расширенным дренированием по Rumpf.

D. Резекция с продленным дренированием

Поскольку при наличии воспалительных масс в головке поджелудочной железы только в 10% случаев нельзя однозначно исключить онкологический процесс, резекция с продленным дренированием обеспечивает излечение примерно в 94-95% случаев.

1. Операция по Beger (1980). Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. Должны быть выполнены два важных этапа, то есть субтотальная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и восстановление внешнесекреторной деятельности железы. При резекционном этапе поджелудочную железу пересекают по границе между головкой и телом над верхней брыжеечной веной, оставляя небольшой диск головки между общим желчным протоком и стенкой двенадцатиперстной кишки. Тело железы дренируется с помощью панкреатикоеюностомии "конец-в-конец", а полость резецированной головки дренируется с помощью анастомоза "бок-в-бок" с той же петлей У-образно выключенной тощекишечной петли, которая служит для формирования первого анастомоза (рис. 14). Эта операция показана при хроническом панкреатите с воспалительными массами в головке железы, с медикаментозно некупируемой болью, наличием обструкции общего желчного протока или дуоденального стеноза. Двенадцатиперстную кишку сберегают, чтобы сохранить на физиологических уровнях желудочно-кишечные гормоны, а также сохранить непрерывность желудочно-кишечного тракта. В последнее время усилиями японских врачей операция стала применяться при опухолях головки поджелудочной железы низкой степени злокачественности.

2. Расширенная операция по Beger. Выполняется в тех случаях, когда имеются множественные стриктуры в левой части поджелудочной железы с воспалительными массами в головке железы. В данном случае, в дополнение к резекции головки железы, выполняется анастомоз "бок-в-бок" между продольно раскрытым главным панкреатическим протоком и вставкой из петли тощей кишки (рис. 15).

3. Операция по Frey (1987). Эта операция также сохраняет двенадцатиперстную кишку и сравнительно менее технически требовательна, чем операция по Beger. Она включает удаление сердцевины головки поджелудочной железы, лежащей поверх вирсунгова и Санториниева протоков и протока крючковидного отростка, с сохранением по крайней мере 5 мм панкреатической ткани сзади и медиально, наряду с раскрытием главного протока в теле и хвосте железы. Дренирование локально резецированной головки железы с раскрытым главным протоком осуществляется с помощью латеральной панкреатикоеюностомии (рис. 16). Если проток менее 8 мм в диаметре, выполняют анастомоз протока с капсулой железы. Эта операция показана в случае боли при хроническом панкреатите с его осложнениями, такими как ложные кисты, обструкция общего желчного протока, панкреатический асцит, свищи и рецидивирующие боли после латеральной панкреатикоеюностомии. Операция противопоказана при невозможности исключить рак, так как подобное иссечение головки железы недостаточно.

4. "V"-образное вентральное иссечение поджелудочной железы по Izbicki (1998). Показана в случае склерозирующего протокового панкреатита ("болезнь узкого протока") с максимальным диаметром протока Wirsung менее 3 мм. При этой операции выполняется продольное "V"-образное иссечение вентральной части поджелудочной железы в сочетании с латеральной панкреатикоеюностомией с помощью анастомоза между слизистой кишки и капсулой железы (рис. 17). Эта операция способствует дренированию как главного протока, так и протоков второго и третьего порядка.

Операции резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки обеспечивают меньшую частоту осложнений, лучше купируют болевой синдром, способствуют более высокой прибавке в весе с лучшей толерантностью к глюкозе и более высокой способностью к продукции инсулина. Прежде всего это ведет к более ранней профессиональной реабилитации по сравнению с пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекцией. Возможен также рецидив болей после резекции с продленным дренированием. Это происходит вследствие недостаточной декомпрессии поджелудочной железы в головке поджелудочной железы.

Рис. 14. Резекция головки поджелудочной железы по Beger.	Рис. 15. Расширенная операция по Beger.
Рис. 16. Удаление сердцевины головки поджелудочной железы по Frey.	Рис. 17. "V"-образное вентральное иссечение поджелудочной железы по Izbicki.