ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ « НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ( ГБОУ ВПО НГМУ МИНЗДРАВРАЗВИТИЯ РОСИИ )
Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой к.м.н., доцент Атаманов К.В.
М Е Т О Д И Ч Е С К О Е П О С О Б И Е
К практическим занятиям для студентов VI курса по теме:
«Дегенеративно-воспалительные заболевания верхних
и нижних конечностей»
Новосибирск, 2013
УТВЕРЖДАЮ
Зав. Каф. Факультетской хирургии
к.м.н. ,доцент _________________К.В. Атаманов
Компентентность на входе.
-
Анатомию, физиологию , опорно-двигательного аппарата верхних и нижних конечностей ( мышц, сухожилий, суставов)
-
Кровоснабжение, иннервацию верхних и нижних конечностей,
-
Венозный отток и лимфоотток по верхним и нижним конечностям,
-
Формулировку понятий таких заболеваний как: плече-лопаточный периартрит, остеоартроз, бурсит поддельтовидной сумки плечевого сустава, бурсит локтевого сустава, эпикондилит, тендовагинит, контрактура, Дюпюитрена, болнзнь Кинбеа (некроз полулунной кости), болезнь Мюнхмейера (оссифицирующий миозит), миозит), полимиозит, стеноз лучвого запястного канала, стеноз запястного канала, стеноз фиброзных каналов сухожильных сгибателей, токсический миозит, болезнь Леддерхоза ( фиброматоз подошвенного апоневроза), шпора пяточной кости.
-
Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, и принципы консервативной терапии и хирургичесчкого лечения дегенеративно-воспалительных заболеваний верхних и нижних конечностей.
-
Правило обследования и ведения медицинской документации.
Компентентность на выходе :
-
Хорошо ориентироваться в заболеваниях опорно-двигательного аппарата верхних и нижних конечностях.
-
Грамотно проводит обследование, уметь читать рентгенограммы. Ставить диагноз и стадию согласно классификации Коссинской.
-
Назначать лечение в соответствии со стадией заболевания.
-
Уметь делать внутисуставные блокады. Блокады сухожильных влагалищ.
-
Проводить диспансеризацию, социальную адаптацию.
Цель занятия : научить студентов диагностике,обследованию, лечению больных с заболеваниями суставов, периартикулярных мягко-тканных образований в условиях поликлиники
Место занятия : учебная комната в поликлинике, кабинет хирурга, чистая перевязочная , операционная.
Наглядные пособия : инструментарий, углометр, сантиметровая лента, рентгенограммы, аннотации к лекарственным препаратам, амбулаторные карты, листы нетрудоспособности, направления на МСЭК, карта диспансерного наблюдения.
Время занятий : четыре академических часа.
Расчет времени :
-
Вводное слово преподавателя – 5 минут.
-
Предварительный опрос студентов –20 минут.
-
Прием больных под контролем преподавателя –45 минут.
-
Работа в чистой перевязочной или операционной –50 минут ( пункции, блокады)
-
Продолжение опроса студентов –50 минут.
-
Подведение итогов занятий –5 минут.
Два перерыва по 5 минут.
ИТОГО – 180 минут.
В вводном слове преподавателя необходимо обратить внимание на цели, задачи и план занятия, перечень вопросов, подлежащих изучению, мотивацию обретения знаний по данному вопросу. Следует помнить ,что не достаточные знания в вопросах этиологии, патогенеза, клиники у больных с дегенеративно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних конечностей, не умение ориентироваться в рентгенограммах, не позволяют своевременно поставить правильный диагноз, а следовательно затягивается необходимая медикаментозная терапия или оперативное лечение. В свою очередь это ведет к необратимым тяжелым последствиям, инвалидизации больного. Нередко годами, эти пациенты ходят от одного специалиста к другому без диагноза, без соответствующего целенаправленного лечения. Поэтому и выход на инвалидность у данной категории больных самый высокий. Кроме медикаментозной терапии, физиолечения, необходимо обосновать показания к лечебным блокадам суставов, знать их технику. Определить показания и направить больного для консультации, с целью эндопротезирования.
К предварительному опросу и в целом ко всему занятию необходимо подготовиться. Особое внимание должно быть обращено на знание анатомии и топографии верхних и нижних конечностей. Особенно это важно в постановке диагноза и технике выполнения лечебных пункций.
Необходимо правильно формулировать основные нозологические формы дегенеративно-воспалительных заболеваний верхних и нижних конечностей. ( см. выше ) Знать этиологию, патогенез, клинику, дифференциальную диагностику, классификацию заболеваний, определить стадию течения процесса, назначение медикаментозной терапии и показания к оперативному лечению.
В процессе приема больных необходимо особо обратить внимание на жалобы больных, длительность заболевания , проведенное лечение. Обратить внимание на характер выраженных локальных изменений ( атония, гипотрофия мышц, ограничение подвижности в суставах, контрактуры, наличие оссификатов ), определить наиболее болезненные точки. Провести диагностические пробы и тесты. Особо важное значение при данной патологии имеют рентгенограммы , данные ультразвукового исследования, МРТ. С диагностической и лечебной целью используется пункция сустава или околосуставной сумки. Оценивается цвет, запах, вязкость полученного экссудата. Последний необходимо направить для микроскопического (цитологического ) исследования и на чувствительность к антибиотикам. В затруднительных диагностических случаях должна выполняться пункционная биопсия под контролем УЗИ. Надо уметь выписать направления на исследования крови, мочи, биохимические анализы, рентгенограммы. При сопутствующей патологии направить для консультации к смежному специалисту. Необходимо уметь записать объективные данные в амбулаторной карте, выписать рецепты, заполнить направление на ВТЭК и лист диспансерного наблюдения, важно уметь выписать больничный лист. Прием больных и оформление медицинской документации проходят под контролем преподавателя.
В качестве контроля за усвоением материала предлагается решить следующие ситуационные задачи :
Больная 40 лет после физической нагрузки ( прополки сорняков ) , почувствовала сильные боли в области ладонной поверхности правой кисти, правого лучезапястного сустава , с распространением болей на предплечье. Особенно болезненны движения пальцев.
При осмотре определяется припухлость правой кисти, предплечья. Пальпация по ходу сухожилий сгибателей резко болезненна, отмечается крепитация. На рентгенограмме кисти и предплечья костных изменений нет.
Ваш диагноз, тактика, лечение. Ответ у преподавателя.
Задача №2.
Больной 55 лет, обратился на прием к хирургу поликлиники с жалобами на невозможность полностью разогнуть 4 и 5 пальцы правой кисти. Здесь же на ладонной поверхности стал ощущать плотный тяж и узлы. В покое и даже при движении болей не ощущает.
Объективно : имеется сгибательная контрактура 4 и 5 пальцев правой кисти, по ходу сухожилия сгибателей 4 и 5 пальца имеются плотные тяжи и плотные неподвижные узлы. Пальпация безболезненная. Давность заболевания 2 месяца . К врачам не обращался. Диагноз, тактика, лечение. Ответ у преподавателя.
В целях подготовки и самоконтроля приводятся данные по следующим нозологическим формам.
Болезни костей, мышц, суставов, сухожилий.
Котрактуры .
Контрактура – ограничение подвижности сустава, обусловленное патологическими изменениями как в самом суставе, так и в окружающих тканях.
Различают врожденные и приобретенные контрактуры. Врожденные контрактуры обусловлены недоразвитием мышц, соединительной ткани, кожных покровов суставов. В большинстве показано оперативное лечение.
Приобретенные контрактуры делятся на травматические, паралитические, дистрофические, постиммобилизационные, профессиональные.
В зависимости от поражения той или иной ткани различают контрактуры артрогенные, дерматогенные, миогенные тендогенные, неврогенные.
В зависимости от ограничения тех или иных движений выделяют сгибательные, разгибательные, сгибательно-разгибательные, пронационные, супинационые, приводящие контрактуры. Помимо этого в диагнозе следует отражать степень выраженности контрактуры ( в градусах ) : 1 степень –10-15градусов; 2 степень-20-25градусов ; 3 степень –свыше 45градусов .
Лечение комплексное. Начинается с консервативных мероприятий. ЛФК, массаж, электрофорез с лидазой, ронидазой, йодистым калием, фонофорез с гидрокортизоном., магнитотерапия, азокеритовые или грязевые апликации. При дермато-мио- и неврогенных контрактурах показаны новокаиновые , спирт-новокаиновые или гормонольно-новокаиновые блокады. Хорошо зарекомендовали себя компрессы с димексидом и лидазой. На период разработки назначают анальгетики, спазмолитики. При недостаточной эффективности следует провести редрессацию под тем или иным видом обезболивания. Чтобы не потерять достигнутого объема движений на ночь проводят иммобилизацию шиной. Неэффективность консервативной терапии, наличие тяжелых дерматогенных, артрогенных контрактур- показание к оперативному лечению.