Диагностика нефротического синдрома

Нефротический синдром всегда проявляется однотипно, независимо от причины, вызвавшей его. Для него характерны:

• массивная протеинурия,

• гипо- и диспротеинемия,

• гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия,

• отеки

При ярко выраженной клинической симптоматике НС не вызывает затруднений, но уточняется обследованием в условиях стационара. Важное значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Наиболее частый лабораторный признак НС — большая протеинурия. Ведущим признаком считается протеинурия, превышающая 3,0—3,5 г в сутки и достигающая 5,0—10,0—15,0 г, а в ряде случаев и более. До 80—90 % экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) нефротическим синдромом (липоидный нефроз) протеинурия обычно высокоселективна, т.е. с мочой экскретируются лишь мелкодисперсные фракции белка (альбумины, пре- и постальбумины). Во всех других случаях нефротический синдром может сопровождаться высокоселективной, средне- и низкоселективной протеинурией.

Гипопротеинемия может быть различной степени выраженности, но обычно уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях — до 50—40 и даже 30—25 г/л. Диспротеинемия выражается прежде всего существенным снижением содержания альбуминов (менее 50 %). Часто гипоальбуминемия достигает значительной степени (до 30—20 %), а в отдельных случаях до 15—12 %. Весьма характерно уменьшение содержания у-глобулинов и резкое нарастание а-2- и b-глобулинов. Повышается также уровень b-липопротеидов и гаптоглобинов. Альбумин-глобулиновый (А/Г) коэффициент уменьшается до 1,0—0,3 и ниже.

Количество белка иногда достигает 20—50 г/сут. Состав белков мочи и селективность протеинурии зависят от характера основного заболевания. Неселективный характер протеинурии, т.е. выделение высокомолекулярных белков, отражает большую тяжесть поражения нефрона. Однако неселективность протеинурии может быть обратимой.

Выделение с мочой больших количеств таких ферментов, как трансаминидаза, лейцинаминопептидаза, кислая фосфатаза, N-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозоаминидаза и др., свидетельствует об остром процессе в почках, о тяжести поражения нефрона, особенно эпителия извитых канальцев, о высокой проницаемости клеточных мембран. Кроме того, в моче больных с Н.с. определяют до 5 электрофоретических фракций гликопротеидов и 2—3 фракции липопротеидов. Характерна для НС и гипераминоацидурия.

Гипопротеинемия — постоянный симптом НС. Общий белок крови снижается до 40 и даже 30 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30—40 до 10—15 см вод. ст. В происхождении этого признака помимо потери белков с мочой имеют значение еще и их усиленный катаболизм (в частности, альбумина), перемещение некоторых белков во внеклеточную жидкость, потеря их через отечную слизистую оболочку кишечника, снижение синтеза белков в печени и т. д. Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, повышении бета₂- и гамма-глобулиновых фракций. Содержание гамма-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых заболеваниях может быть и повышено. В бета₂-глобулиновой фракции повышено содержание гаптоглобинов и бета₂-макроглобулина. При этом повышается и содержание фибриногена, синтез которого находится в прямой зависимости от количества гаптоглобина.

При значительно выраженном НС изменяется соотношение в сыворотке крови содержания основных классов иммуноглобулинов (снижаются иммуноглобулины классов А и G и повышается уровень иммуноглобулинов класса М), нарушается соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, в разной мере снижается уровень сывороточного комплемента (по гемолитической активности).

Гиперлипидемия — также типичный признак НС. Проявляется повышенным содержанием холестерина, триглицеридов и фосфолипидов, дислипопротеинемией. Увеличивается концентрация в-липопротеинов при нормальном или пониженном количестве в-липопротеинов. Гиперлипидемия связана с рядом причин: задержкой липопротеинов как высокомолекулярный веществ в сосудистом русле, усиленным синтезом холестерина в печени, снижением активности липолитических ферментов, возможно, с нарушением метаболической функции почек. В тесной связи с гиперлипидемией находится липидурия, которая определяется по наличию жировых цилиндров в моче, иногда жира, лежащего свободно или внутри спущенного эпителия.

Гиперхолестеринемия иногда может достигать очень высокого уровня — до 20—26 ммоль/л и более. У наблюдавшейся нами больной хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом содержание холестерина в крови достигало 36,4 ммоль/л. Однако чаще отмечается незначительное (6,76—7,8 ммоль/л) либо умеренное (9,36—10,4 ммоль/л) повышение уровня холестерина. В отдельных случаях концентрация холестерина не превышает верхней границы нормы.

Отеки наблюдаются у подавляющего большинства больных и достигают различной степени выраженности. Отеки - наиболее яркое и постоянное клиническое проявление нефротического синдрома. Степень отеков бывает различной - от пастозности лица и голеней до массивных отеков всего тела, часто в виде анасарки с признаками асцита, гидроторакса, гидроперикарда. У некоторых больных в организме задерживается до 15-20 кг "сверхнормативной" жидкости. В отличие от отеков сердечного происхождения, которые обычно находятся на отлогих местах (стопах и голенях, в области поясницы), почечные отеки распространены повсеместно - на лице, туловище, конечностях. У одних больных (например, у больных ОГН) они образуются быстро (в течение нескольких часов, суток), у других больных (например, при обострении хронического гломерулонефрита) - медленно, постепенно нарастая в течение многих дней.

Кроме того, при НС наблюдается гиперкоагуляция крови: от небольшой степени активации свертывающей системы крови до предтромботического состояния и криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Этим нарушениям гемостаза способствуют депрессия системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови. Лишь в крайне редких случаях при Н.с. удается наблюдать высокую фибринолитическую активность. Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня таких ингибиторов протеиназ, как антитромбин-III, антитрипсин, повышение уровня бета₂-макроглобулина, усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Отмечаются электролитные сдвиги в сыворотке крови (снижение концентрации кальция, калия), гиповитаминоз (особенно недостаточность витаминов С и D), изменения содержания микроэлементов. Гуморальные нарушения сказываются на метаболизме и функциональном состоянии лейкоцитов крови. Так, в лимфоцитах крови снижается активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинат- и альфа-глицерофосфат — дегидрогеназ), в нейтрофилах изменяется активность щелочной и кислой фосфатаз. У многих больных выявляются анемия, гипертромбоцитоз и увеличение СОЭ.

В мочевом осадке помимо эритроцитов могут определяться в значительном количестве лимфоциты. Наряду с гиалиновыми цилиндрами при НС обнаруживают и восковидные, что связано с тяжелым поражением эпителия канальцев.

Дифференциальный диагноз основан главным образом на данных биопсии почки. Биопсию других органов и тканей (кожи, десны, слизистой оболочки прямой кишки, печени) производят с целью обнаружения распространенного амилоидоза. Целесообразно исследование парапротеинов в крови и в моче при подозрении на миеломную болезнь, LE-клеток и титра антител к ДНК при подозрении на системную красную волчанку и т. д.

Осложнения при НС довольно разнообразны: возможны отек мозга, отек сетчатки, флеботромбозы, вторичная инфекция, инфаркт миокарда, инсульт, острая почечная недостаточность и др. Одним из серьезных осложнений является так называемый нефротический криз, развивающийся вследствие значительного снижения онкотического давления плазмы и характеризующийся картиной гиповолемического шока. В период лекарственной терапии количество осложнений может резко увеличиться, т.к. некоторые препараты, применяемые при НС, могут оказывать токсическое, аллергическое действие, вызывать другие осложнения (например, в период стероидной терапии может усилиться гиперкоагуляция и развиться тромбоз).