АРМИД_нефрология

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

№ 4, Том 4, 2002

Введение

ставляет не более 0,5%, а в пери

Вторичный пиелонефрит раз

Инфекции мочевой системы

од пубертата – 0,1%. У девочек

вивается на фоне аномалии или

(ИМС) – широко распростра

частота ИМС с возрастом увели

порока развития, дисэмбриогене

ненные болезни в детском возра

чивается: на 1 м году – 2,7%, в до

за почечной ткани, метаболичес

сте (около 18 на 1000 детского

школьном возрасте – 4,7%, в

ких нарушений,

нейрогенной

населения) [1]. Лечение ИМС

школьном возрасте варьирует от

дисфункции мочевого пузыря.

бывает успешным не у всех боль

1,2 до 1,9% [2]. В возрасте от 2 до

Форма пиелонефрита обычно

ных. В ближайшие 3 мес после

15 лет среди заболевших преоб

устанавливается после получе

первого эпизода ИМС рецидиви

ладают девочки в соотношении

ния результатов полного клини

руют у большей части пациентов,

6–10 к одному.

ко лабораторного и инструмен

в связи с чем нередко требуется

ИМС – воспалительный про

тальных методов исследований.

проведение повторных курсов

цесс в мочевой системе без спе

Показания

антибактериальной терапии. От

циального указания на этиоло

того, насколько правильно вы

гию, локализацию (мочевые пути

к применению метода

брана стартовая антимикробная

или почечная паренхима) и опре

Острый

цистит

внебольнич

терапия ИМС, зависят в конеч

деления его характера.

ного происхождения.

ном итоге эффективность лече

Пиелонефрит – неспецифиче

Острый

пиелонефрит или

ния и прогноз болезни.

ский, острый

или хронический

обострение хронического пиело

Большое количество потенци

очагово деструктивный или оча

нефрита внебольничного проис

ально эффективных химиопрепа

гово гранулематозный микроб

хождения.

ратов и возрастные ограничения

но воспалительный процесс в

Противопоказания

к применению фторхинолонов,

интерстициальной ткани почек с

являющихся основными антими

вовлечением в патологический

к применению метода

кробными препаратами выбора у

процесс канальцев, кровеносных

Нозокомиальные ИМС.

взрослых, нередко затрудняют их

и лимфатических сосудов почек.

ИМС, вызванные специфиче

рациональный выбор.

Первичный

пиелонефрит –

скими возбудителями, – гоно

Начало болезни часто прихо

микробно воспалительный про

кокками, микобактериями, хла

дится на первый год жизни и, как

цесс в почечной паренхиме, ког

мидиями, микоплазмами.

правило, протекает в виде остро

да, несмотря

на применение

Описание метода

го пиелонефрита. В период ново

современных

методов исследо

рожденности ИМС преимущест

вания, не удается выявить фак

С февраля 2000 г. по январь

венно регистрируются у мальчи

торы и условия, способствую

2001 г. в 8 лечебно профилакти

ков (до 3%), затем к году частота

щие фиксации микроорганиз

ческих учреждениях 7 городов

их снижается до 1–2%.

мов и развитию воспаления в

России (рис. 1) обследовано 607

Заболеваемость ИМС у маль

тубулоинтерстициальной ткани

детей в возрасте от 1 мес до 18 лет

чиков в дошкольном возрасте со

почек.

с внебольничными инфекциями

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

№ 4, Том 4, 2002

цефтибутену, IV поколения

–

цефепиму);

– карбапенемам (меропенему);

– аминогликозидам (гентами

цину, нетилмицину, амикацину);

– хинолонам

и

фторхино

лонам (налидиксовой кислоте,

ципрофлоксацину);

– нитрофуранам

(нитрофу

рантоину);

– комбинации триметоприма

Рис. 1. Города России, в которых проводилось исследование «АРМИД 1»

и сульфаниламидов (ко тримок

сазолу);

– фосфомицину.

Минимальную

подавляющую

верхних и нижних отделов моче

У обследованных детей наи

концентрацию (МПК) определя

вой системы, у которых при бак

более частыми предрасполагаю

ли методом разведения в агаре

териологическом исследовании

щими факторами развития вне

Мюллера–Хинтон (BBL, США)

мочи был выделен возбудитель в

больничных ИМС являлись пу

согласно рекомендациям Нацио!

диагностическом титре (≥105

зырно мочеточниковый рефлюкс

нального комитета

по клиниче!

КОЕ/мл).

и другие аномалии развития,

ским лабораторным стандартам

Среди детей с внебольничны

нейрогенная дисфункция моче

(NCCLS, США).

ми

ИМС девочки

составили

вого пузыря и гидронефроз.

Суточные культуры микроор

71,5%, мальчики – 28,5%. Распре

Определение

ганизмов разводили в стериль

деление пациентов по возрастным

ном физиологическом растворе

группам представлено на рис. 2.

чувствительности

до стандарта мутности 0,5 по

Основным диагнозом у паци

Определяли

чувствитель

МакФарланду и

наносили

на

ентов с внебольничными ИМС

ность выделенных микроорга

чашки с антибиотиками автома

являлся хронический

пиелонеф!

низмов к следующим антими

тическим инокулятором «Multi

рит (53,0%). Второе место по ча

кробным препаратам:

point Inoculator» (Mast Diagnos

стоте занимал диагноз «инфекция

– пенициллинам (ампицилли

tics Ltd, Великобритания). Ре

мочевой системы» (18,7%), тре

ну, амоксициллину и амоксицил

зультаты интерпретировали в со

тье

– острый пиелонефрит

лину/клавуланату);

ответствии с рекомендациями и

(13,1%). Диагнозы «острый цис

– цефалоспоринам (II поколе

критериями NCCLS (2001) [3].

тит», «хронический

цистит» и

ния – цефуроксиму, III поколе

Контроль качества определе

другие установлены у 15,2% де

ния – цефотаксиму, цефтриаксо

ния чувствительности проводили

тей (рис. 3).

ну, цефоперазону, цефтазидиму,

параллельно с тестированием ис

следуемых возбудителей с помо

щью штаммов E. coli ATCC 25922,

E. coli ATCC 35218, P. aeruginosa

ATCC 27853, S. aureus ATCC

29213, E. faecalis ATCC 29212.

Возбудители

внебольничных ИМС

Результаты исследования по

казали, что ИМС в подавляющем

большинстве случаев вызывается

одним видом микроорганизма.

Определение в образцах несколь

ких видов бактерий чаще всего

объясняется нарушениями тех

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту, %

ники сбора и транспортировки

материала. В то же время мик

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

№ 4, Том 4, 2002

робные ассоциации могут выяв

ляться при хроническом течении

уроренальной инфекции.

Cогласно

полученным

дан

ным (рис. 4), основными возбу

дителями внебольничных ИМС

в России являются представите

ли

семейства Enterobacteriaceae

(80,6%), главным образом E. coli,

которая обнаруживалась в 53,0%

случаев и варьировала от 41,3 до

83,3% в различных клинических

центрах.

Другие уропатогены выделя

лись значительно

реже.

Так,

Proteus

spp.

был

обнаружен

у 8,5% детей, Enterococcus spp. – у

Рис. 3. Структура диагнозов у пациентов с внебольничными ИМС, %

8,5%, K. pneumoniae – у 8,0%,

Enterobacter

spp.

–

у

5,7%,

P. aeruginosa – у 5,4%, Staphylo!

coccus spp. – у 3,7%.

Аминопенициллины

ампициллин и амоксициллин не

У 7,2% больных выявлялись

могут в настоящее время рассмат

следующие микроорганизмы, ко

Выявлен очень высокий уро

риваться как препараты выбора

торые обычно редко встречаются

вень резистентности E. coli к ам

для эмпирической терапии вне

в

клинической

практике:

пициллину – 51,5%. Эти данные

больничных ИМС у детей. Их

Morganella

morganii

–

2,0%,

полностью применимы к амокси

применение возможно только при

Klebsiella

oxytoca

–

1,7%,

циллину, который является про

условии чувствительности к ним

Citrobacter

freundii

–

1,1%,

изводным ампициллина и не

уропатогена, выделенного у ре

Serratia

marcescens

–

0,8%,

имеет микробиологических пре

бенка. Аминопенициллины также

Acinetobacter

lwoffii

–

0,5%,

имуществ по сравнению с ним в

не должны использоваться для

Acinetobacter

baumannii – 0,3%,

отношении уропатогенов, так как

лечения

ИМС,

вызванных

Citrobacter

diversus

–

0,2%,

оба антибиотика разрушаются

K. pneumoniae и Enterobacter spp.,

Streptococcus

pyogenes –

0,2%,

β лактамазами грамотрицатель

поскольку эти микроорганизмы

Flavobacter spp. – 0,2%, Candida

ных бактерий.

обладают

природной

резистент

kruzei – 0,2%.

Исходя из полученных данных

ностью к ним.

Структура уропатогенов от

личалась в различных регионах

России. Более высокая частота

выделения K. pneumoniae наблю

далась в Санкт Петербурге

(12,3%), Enterococcus spp. – в Ир

кутске и Казани (соответственно

22,9 и 13,5%), что указывает на

необходимость регулярного ре

гионального

микробиологиче

ского мониторинга.

Резистентность

основных возбудителей

внебольничных ИМС

Характеристика резистентнос

ти бактерий, выделенных у детей

с внебольничными ИМС, пред

Рис. 4. Структура возбудителей внебольничных ИМС у детей в России, %

ставлена в табл. 1 и на рис. 5, 6.

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

№ 4, Том 4, 2002

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

№ 4, Том 4, 2002

ных штаммов к цефтазидиму и

цефтибутену.

Цефтазидим,

цефтибутен

и

цефепим были наиболее актив

ными среди цефалоспоринов в

отношении

K.

pneumoniae

и

Proteus spp. Максимально высо

кой

активностью

против

Enterobacter spp. обладал цефе

пим

с уровнем

резистентности

12,1%, что в 2–3 раза ниже, чем к

другим цефалоспоринам. В отно

шении P. aeruginosa наиболее ак

тивными цефалоспоринами бы

ли цефтазидим и цефепим.

Из пероральных препаратов

высокая активность отмечалась у

цефтибутена,

превосходившая

таковую у

некоторых

паренте

Рис. 5. Резистентность E. coli к пероральным антибиотикам, %

ральных цефалоспоринов в отно

шении ряда грамотрицательных

возбудителей.

Однако,

применяя

цефало

ев штаммов E. coli и 34,5% K. pneu!

вают привлекательность их при

спорины, следует учитывать, что в

moniae, вырабатывающих β лакта

менения

при

внебольничных

отличие от амоксициллина/кла

мазы расширенного спектра.

ИМС у детей.

вуланата они не действуют на

Карбапенемы

Однако ото и нефротоксич

энтерококки,

которые

являются

ность и наличие только паренте

возбудителями

внебольничных

Среди всех возбудителей вне

ральных

лекарственных

форм

ИМС в 8,5% случаев.

больничных ИМС, кроме P. aeru!

диктуют необходимость их при

Многообразие препаратов

ginosa (резистентность в 5,9% слу

менения для эмпирической тера

данной группы требует диффе

чаев), устойчивых к меропенему

пии внебольничных ИМС у детей

ренцированного

подхода к

их

штаммов не выявлено. Следует

исключительно в условиях стаци

назначению. Цефуроксим мож

отметить, что меропенем дейст

онара. Наиболее безопасным сре

но

применять

для

терапии

вует на кишечные палочки и

ди современных аминогликози

острого цистита, цефтибутен –

клебсиеллы, продуцирующие β

дов считается нетилмицин.

для пероральной терапии пиело

лактамазы расширенного спект

Высокий уровень резистент

нефрита.

ра действия. Поэтому целесооб

ности к гентамицину и нетилми

Цефотаксим,

цефтриаксон,

разно его применять при тяже

цину (более 25%) у K. pneumoniae,

цефоперазон, цефтазидим и це

лых формах ИМС, вызванных

P. aeruginosa, Enterobacter spp. ог

фепим следует использовать для

полирезистентными микроорга

раничивает

их использование

лечения тяжелых форм внеболь

низмами, и при неэффективнос

для

эмпирической

терапии

ничных ИМС. При стабилизации

ти других антимикробных препа

ИМС у детей, вызванных дан

состояния ребенка можно пере

ратов.

ными возбудителями. Амикацин

ходить на применение цефтибу

Аминогликозиды

в подобных

случаях является

тена внутрь (ступенчатая тера

препаратом

выбора,

поскольку

пия). Цефтазидим и цефепим

Высокая активность в отно

уровень резистентности к нему

целесообразно назначать при тя

шении грамотрицательных бак

этих

возбудителей

составляет

желых формах

внебольничных

терий (менее 10% резистентных

5,9–11,8%.

ИМС при подтвержденной или

E. coli к гентамицину и нетилми

Хинолоны

вероятной этиологической роли

цину, отсутствие резистентных

P. aeruginosa и других нефермен

штаммов E. coli к амикацину),

Налидиксовая кислота (нефто

тирующих микроорганизмов.

быстрое бактерицидное действие

рированный хинолон) обладает

Определенную озабоченность

и отсутствие перекрестной ал

сравнительно

высокой

актив

вызывает выделение в 3,9% случа

лергии к β лактамам обусловли

ностью

в

отношении

E. coli,

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

№ 4, Том 4, 2002

Кроме того,

эмпирическое

применение ко тримоксазола ог

раничивает развитие тяжелых ал

лергических реакций (синдромы

Стивенса–Джонсона и Лайелла),

которые развиваются в 12–20 раз

чаще, чем при применении других

классов антибиотиков [4].

Фосфомицин

Все

основные

возбудители

ИМС

(E. coli,

K. pneumoniae,

Enterococcus

spp.,

Staphylococ!

cus spp.) были чувствительны к

фосфомицину.

Сравнительно

низкая резистентность (6,0–6,1%)

отмечена только у Proteus spp. и

Enterobacter spp.

С учетом фармакокинетиче

ских особенностей фосфомицин

целесообразно применять только

при остром цистите. Это единст

венный препарат, который назна

Рис. 6. Резистентность E. coli к парентеральным антибиотикам, %

чают у детей одной дозой, так как

его высокая концентрация в моче

сохраняется в течение 3 сут.

K. pneumoniae и Proteus spp. (рези

мов не выявлено. Наиболее высо

Нитрофурантоин

стентность 7,0, 9,8 и 2,0% соответ

кий уровень резистентности ока

Нитрофурантоин обладает вы

ственно). Однако уровень резис

зался у P. aeruginosa – 20,6%.

сокой

активностью против

тентности к нему у E. coli в 2 раза

Назначение фторхинолонов

E. coli: резистентность – 2,1%. Од

выше, чем к амоксициллину/кла

детям в возрасте до 14 лет проти

нако данный препарат значитель

вуланату или цефалоспоринам.

вопоказано. Допускается исполь

но менее активен в отношении

Ограниченное клиническое

зование данной группы препара

других грамотрицательных бакте

применение налидиксовой кис

тов при осложненных пиелонеф

рий: резистентность K. pneumoni!

лоты и других нефторированных

ритах, обусловленных P. aerugi!

ae составляет 27,5%, Proteus spp. –

хинолонов для терапии внеболь

nosa

или

полирезистентными

38%, Enterobacter spp. – 42,4%.

ничных ИМС обусловлено уз

грамотрицательными возбудите

При назначении нитрофуран

ким спектром активности, осо

лями, когда неэффективны дру

тоина следует также принимать

бенностями

фармакокинетики

гие антибиотики.

во внимание фармакокинетиче

(не

создают

терапевтических

Ко;тримоксазол

ские особенности препарата и его

концентраций в крови), большой

переносимость. Вследствие низ

кратностью приема и быстрым

Ко тримоксазол, все еще ши

ких концентраций в паренхиме

развитием перекрестной резис

роко рекомендуемый при ИМС,

почек он используется с профи

тентности к фторхинолонам.

обладает в настоящее время низ

лактической целью только при ос

Фторхинолоны

кой

активностью

в отношении

тром цистите или при вторичном

всех протестированных возбуди

пиелонефрите на фоне аномалий

К ципрофлоксацину были ре

телей: уровень

устойчивости

развития мочевой системы.

зистентны: E. coli – 2,7% штам

Enterobacter

spp.,

Proteus spp.,

Для

нитрофурантоина также

мов, Staphylococcus spp. – 4,5%,

E. coli, K. pneumoniae составил 51,5,

характерна

низкая

комплаент

Enterococcus spp. – 14%. Среди

44,0,

35,5, 29,4% соответственно.

ность пациентов,

обусловленная

других представителей семейст

Единственным исключением бы

частым развитием нежелательных

ва

Enterobacteriaceae резистент

ли стафилококки, резистентность

лекарственных реакций и необхо

ных к ципрофлоксацину штам

которых составила 9,1%.

димостью приема 4 раза в сутки.

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

№ 4, Том 4, 2002

Выбор антимикробных

мендуется госпитализация ребен

ние обычно согласуется с дет

препаратов в зависимости

ка в нефрологическое отделение.

ским хирургом.

от нозологической формы

Дозы антибиотиков для терапии

Назначение фторхинолонов

и степени тяжести

ИМС у детей приведены в табл. 2.

противопоказано детям в возрас

течения ИМС

Острый цистит

те до 14 лет, ко тримоксазола – в

первые 2 мес жизни. В отдельных

Основными задачами терапии

Препараты выбора: амокси

случаях при осложненных пие

ИМС являются:

циллин/клавуланат, фосфомицин.

лонефритах, вызванных P. aеru!

– быстрое купирование мик

Альтернативные препараты:

ginosa или полирезистентными

робно воспалительного процесса в

цефуроксим аксетил, ко тримок

грамотрицательными возбудите

почечной ткани и мочевых путях;

сазол*, нитрофурантоин, нали

лями, допускается применение

– предотвращение или сведе

диксовая кислота.

фторхинолонов (ципрофлокса

ние до минимума повреждения

Путь введения – практически

цин, офлоксацин).

почечной паренхимы;

всегда внутрь.

Типичные ошибки

– предупреждение рецидивов

Длительность терапии – 7

и связанных с ними осложнений.

дней. Фосфомицин назначается

при проведении