8.6. Система выделения, водно-солевой баланс, функциональные резервы и факторы риска при старении.

При старении в почке происходят морфологические и функциональные изменения. Масса почек снижается к 80-летнему возрасту до 80-70% от ее величины у 20-30-летних людей. Возрастная инволюция ведет к тому, что количество функционирующих нефронов постепенно уменьшается и к 70 годам снижается на 1/3. Начиная с 35-летнего возраста, основные показатели выделительной функции почек достоверно уменьшаются и к 90 годам понижаются у практически здоровых людей на 1/3-1/2 по сравнению с 20-летними. Это уменьшение касается и эффективного почечного плазмотока, и скорости клубочковой фильтрации, и коэффициента очищения крови от мочевины (Рис.8-10). Снижается и экскреция электролитов: у лиц 80-89 лет клиренс калия составляет в среднем 54,86%, натрия – 76,4%, кальция – 71,06%, магния – 79,9% от уровней этих параметров у лиц 20-29 лет. Уменьшение концентрационной способности почек в старости, особенно в ночное время, является причиной компенсаторного повышения ночного диуреза (никтурия). В старости слабо выражено также физиологическое центральное торможение процесса мочеобразования во время сна и, напротив, повышена чувствительность к давлению рецепторов сфинктеров мочевого пузыря, что способствует никтурии. Максимальная канальцевая реабсорбция глюкозы, начиная с 40 лет, уменьшается примерно на 7% в каждые 10 лет, и к 80 годам - снижается примерно до 225 мг/мин (у мужчин 20-30 лет этот показатель составляет 375 мг/мин). Однако новый уровень функционирования почек в старости, иногда называемый старческой гипофункцией, не является недостаточностью функции почек, т.к. почти не ведет к сокращению почечных функциональных резервов приспособления. При нагрузочных пробах в пожилом и старческом возрасте выявлены: сопоставимая со зрелым возрастом способность почек к разведению и концентрированию мочи, адекватное интенсификации обмена веществ повышение азотовыделительной функции почек, соответствующий прирост эффективного почечного кровотока при водной нагрузке.

Вместе с тем, общей закономерностью возрастных особенностей мобилизации почечных резервов в ответ на нагрузки у стариков является инертность развития реакций приспособления и замедленное восстановление исходного функционального состояния. Так, при функциональных пробых с сухоядением, у лиц молодого возраста максимальный удельный вес мочи и ее осмолярность отмечены в первые сутки, а у лиц пожилого и старческого возраста – на 2 сутки ограничения приема жидкости или даже через сутки после окончания пробы. При проведении пробы с водной нагрузкой увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи и ее осмолярности у молодых людей происходит через 15-45 мин, а у стариков –через 45 – 90 мин, восстановление исходных параметров у молодых имеет место через 2 часа, а у стариков – через 4 часа.

С возрастом ограничиваются и диапазон подвижности почечных функциональных резервов, и изменения реактивности. Это проявляется, в частности, в отношении механизма саморегуляции клубочковой фильтрации. Так, при введении в кровь малых доз адреналина и вызываемого им уменьшения почечного кровообращения общая тенденция поддержания исходно высокого уровня клубочковой фильтрации у стариков сохранена, но в отдельные временные интервалы обнаруживается уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Интенсивная физическая нагрузка влечет за собой резкое снижение клубочковой фильтрации и у стариков может играть ключевую роль в формировании почечной недостаточности.

Меняется в старости и эффективность нейрогуморальной регуляции функции почек. У стариков снижается чувствительность почек к нервным влияниям и, напротив, возрастает чувствительность к гуморальным регуляторам (адреналину, альдостерону, вазопрессину и пр.). В старости повышается и уровень некоторых гормонов в крови, например вазопрессина, что является предпосылкой риска гипергидратации. Наряду с повышенной чувствительностью эффекторов к регуляторным гормональным сигналам отмечается снижение реакционной способности эффекторов, т.е. сокращается возможный диапазон приспособительного изменения функции физиологической системы. При использовании у стариков пробы с ингибитором альдостерона альдактоном установлено, что для проявления диуретического и натрийуретического действия препарата в старости требуется меньшая его доза, однако с повышением дозировки альдактона в молодом возрасте происходит усиление эффекта, а в старческом - эффект исчезает, т.е. выявляется сниженная у них реакционная способность почек.

Сопоставление экскреторного ответа почек на прием пищевого животного белка у молодых (20-26 лет) и старых людей (>70 лет) выявляет отчетливые различия в реактивности. Прием белка повышает экскрецию дофамина и серотонина в обеих группах людей, но фоновая базальная экскреция этих биогенных аминов у старых людей существенно ниже, чем у молодых. Белковая пищевая нагрузка ведет к повышению экскреции натрия и воды в молодом возрасте, тогда как в старческом возрасте эта реакция выражена в меньшей степени. Введение в организм ингибитора дофа-декарбоксилазы и декарбоксилазы окситриптана – карбидопа, подавляющего образование серотонина и дофамина, ведет к повышению натриуреза и диуреза у молодых людей, у стариков подобной реакции не происходит. При нарушении продукции дофамина у стариков не меняется секреция альдостерона, экскреция натрия и воды.

Стандартная физическая нагрузка (90 Вт) у молодых людей не вызывает изменений активности ренина и уровня альдостерона в крови, тогда как у старых людей сопровождается отчетливой активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что отражает высокую чувствительность этой системы регуляции гомеостазиса в старческом возрасте. В то же время субмаксимальная физическая нагрузка приводит к более резкой активации этой системы у молодых людей, чем у старых, т.е. в старости диапазон приспособительной активации систем регуляции уменьшен.

В старческом возрасте чаще имеет место гипернатриемия, способствуя более высокой заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых поражений. Гипернатриемия может быть обусловлена наличием бактериальной инфекции в организме, субфебрильной температуры, избыточными потерями воды при потоотделении и нарушенным у стариков питьевым режимом. Своевременное лечение вялотекущих инфекций и увеличение питья воды в старости предотвращает развитие гипернатриемии.

Таким образом, в привычных условиях существования в старческом возрасте почки в состоянии обеспечивать экскрецию продуктов метаболизма, нормальный водно-солевой баланс и кислотно-основное состояние. Однако торпидный, более выраженный и затяжной тип реагирования почек в старости на функциональные нагрузки, более медленное восстановление исходного состояния, снижают эффективность использования почечных резервов и надежность органа в условиях различных видов стресса. Так, осмотический, хирургический, травматический стрессы, перегрузка почек при избыточном потреблении жидкости, например пива, в пожилом возрасте могут вести к нарушениям почечных функций и почечной недостаточности. Более высокий уровень вазопрессина в крови людей старческого возраста в нормальных условиях, сочетается с еще большим приростом его концентрации в условиях стресса, физического и эмоционального напряжения, что вызывает еще большее уменьшению выделительной функции почек, способствуя развитию артериальной гипертензии.

Фармацевтические, урологические и хирургические причины чаще ведут к острой почечной недостаточности у стариков, тогда как травмы и отравления у них реже являются причинами острой почечной недостаточности по сравнению с молодым возрастом. Снижение в пожилом возрасте клубочковой фильтрации и канальцевой секреции влечет за собой уменьшение почечного клиренса ксенобиотиков, в том числе лекарственных препаратов и токсинов различного происхождения. Для большинства ксенобиотиков ограничение почечного клиренса сочетается с уменьшением в старости процессов их метаболизма в печени, что требует назначения меньших дозировок медикаментов и особой настороженности в отношении токсических веществ. В старческом возрасте в 2 раза повышен риск развития острой и хронической почечной недостаточности от использования лекарств, экскретируемых с мочой. Степень риска становится еще большей при нередко встречающемся в старости недостаточном потреблении жидкости.

По статистическим данным примерно 30% людей старческого возраста принимает диуретические препараты. Их регулярный прием нередко ведет к значительному уменьшению объема внеклеточной жидкости и крови из-за торпидности механизмов регуляции водно-солевого обмена. Повышенная чувствительность почечных эффекторов, наряду с замедленными печеночным метаболизмом и почечной экскрецией этих препаратов у стариков, как правило, вызывают гипокалиемию с типичными для нее изменениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем. Часто к этим сдвигам присоединяются и нарушения кислотно-основного состояния.

Алкоголь имеет более выраженный дозозависимый эффект у стариков благодаря сниженному у них общему содержанию воды в организме, что приводит к постоянно более высоким концентрациям этанола в крови. Злоупотребление алкоголем также нередко ведет к почечной недостаточности у стариков. Одним из ведущих факторов риска развития старческого остеопороза является регулярный прием алкоголя. Чрезвычайную опасность в старческом возрасте имеет сочетание приема алкоголя с лекарственными препаратами. Это касается не только барбитуратов, токсичность которых повышается алкоголем на 50%, но и таких препаратов как ацетилсалициловая кислота. Одной из мишеней токсического действия препаратов в таких случаях является почка.

В процессе старения снижается сила и скорость сокращения (систола) почечных чашечек и почечных лоханок, их объем увеличивается. Ослабляется как фаза диастолы, т.е. активного растяжения мышц лоханок с появлением в них отрицательного давления, так и фаза систолы, что нарушает и поступление мочи из почечных чашечек, и ее перемещение в мочеточники. Отмечаемая в старческом возрасте слабость верхней группы мышц чашечек способствует нарушениям закрытия в них зон сосочка и свода, что приводит к часто проявляющемуся у стариков лоханочно-почечному рефлюксу. Мочеточники из-за потери у стариков эластичности и развития атонии расширяются и удлиняются, истончение в них мышечного слоя ведет к слабости функциональных сфинктеров. Ритмическая сократительная деятельность их функциональных отделов нарушается, что обуславливает уменьшение эффективности рефлекторных процессов эвакуации мочи из верхних мочевых путей. В старости нередко возникают и антиперистальтические движения мочеточников, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Сниженная в старческом возрасте растяжимость мочевого пузыря ведет к увеличению частоты позывов на мочеиспускание. Уменьшение из-за дегенеративных процессов в старости числа механорецепторов в мочевом пузыре и повышение порога восприятия ими давления мочи может вести к атонии пузыря, его расширению и задержке мочи. Последней способствует и возможность развития у мужчин аденомы предстательной железы, сдавливающей простатическую часть уретры. При этом уменьшается и поступление мочи из верхних отделов мочевых путей, происходит расширение мочеточников и лоханок, возникает их гипотония, формируется возрастной предгидронефроз. В связи с описанными выше возрастными изменениями необходимым условием профилактики патологии почек и мочевыводящих путей и сохранения здоровья в старости является соблюдение условий частого мочеиспускания, препятствующего накоплению мочи, избегание приема алкоголя, обладающего мочегонным эффектом.

Происходящее в старости снижение сократительной способности внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, продольной мускулатуры заднего отдела уретры, изменение количества и свойств сосудов венозного сплетения пузыря, ослабляют его замыкательную функцию и могут вести к недержанию мочи. Основной же причиной недержания являются изменение функции высших отделов центральной нервной системы, контролирующих пороги рефлексов мочеиспускания. И в этих случаях необходимо регулярное произвольное мочеиспускание, даже в отсутствие позывов, регламентируемое по времени, а также отказ от излишнего приема жидкости и алкоголя.

Для здоровых людей старческого возраста физиологически обоснованным является сохранение привычного образа жизни без резких физических и эмоциональных нагрузок, без перегрузок систем поддержания метаболизма, водно-солевого и кислотно-основного состояния.