8.2. Развитие системы выделения у плода и факторы риска.

На третьей неделе внутриутробного развития происходит закладка почек в виде пронефроса, однако, эти примитивные нефроны быстро исчезают практически без начала функционирования. Мезонефрос, заложенный независимо от пронефроса, также подвергается внутриутробной инволюции, но из его структур формируются участки мочевыводящих путей и половой системы. К 8-й неделе развития плода происходит формирование метанефроса, нефроны которого постепенно перемещаются из юкстамедуллярной зоны в кору почки. Процесс формирования нефронов, в основном, заканчивается к 34-й неделе внутриутробного развития, хотя и в это время в юкстамедуллярной зоне все еще больше зрелых нефронов, чем в средней корковой. Формирование новых почечных телец может происходить и после рождения, а окончательной морфофункциональной зрелости нефроны достигают к 14-летнему возрасту.

Образование мочи и поступление ее в мочевой пузырь у плода происходит с 9-10 недель беременности. После этого срока почки продолжают расти, и все большее число петель Генле проникает в их мозговое вещество. Однако почки плода не способны к формированию внутрипочечного осмотического градиента с гиперосмолярностью медуллы, что характерно для почек взрослого человека. Вместе с тем к концу внутриутробного периода прирост секреции вазопрессина, например, при стрессе, вызванном хирургическим вмешательством, уже может вести к снижению скорости тока мочи и повышению ее осмоляльности. Это стрессорное повышение уровня вазопрессина у плода довольно продолжительно и длится несколько дней.

На 18-й неделе беременности плод человека образует мочу со скоростью 7-14 мл/сут. В дальнейшем происходит постепенное нарастание скорости образования мочи, достигающей к концу беременности 600 мл/сут (Рис.8-1).

Несмотря на то, что основные компоненты состава мочи плода (натрий, хлорид, мочевина) аналогичны взрослым, концентрация веществ в его моче существенно отличается. В сравнении с гипертоничной мочой, выделяемой взрослыми, моча плода резко гипотонична, в течение третьего триместра беременности ее осмоляльность колеблется в диапазоне 60-220 мосм/кг. Осмоляльность мочи плода близка плазме крови в начале функционирования почек и несколько увеличивается в поздние сроки беременности. Повышение осмоляльности мочи происходит у плода при родовых потугах и родах, что вызвано приростом уровня аргинин-вазопрессина в его крови.

Почечный кровоток у плода в третьем триместре беременности составляет всего 2% от величины его сердечного выброса. Вместе с тем, плод имеет значительно большую относительную величину сердечного выброса на кг массы тела, в связи с чем относительный почечный кровоток на единицу массы тела составляет 75% величины взрослого человека.

Скорость клубочковой фильтрации у плода относительно стабильна и составляет около 1,0 мл/мин/кг массы тела в последней трети нормальной беременности, фильтрационная фракция в это время повышается с 6% до 10% к моменту родов. Экскретируемая фракция натрия в течение третьего триместра беременности относительно стабильна и составляет около 8%.

Соответственно развитию клубочковой фильтрации у плода к концу беременности формируется эффективная система реабсорбции воды, электролитов и глюкозы. В то же время реабсорбция воды в почках плода составляет лишь 80%, по сравнению с 98,5% у взрослых, что и обуславливает более низкую осмолярность мочи. Канальцевый транспорт веществ в почках плода позволяет осуществлять разведение и подкисление мочи, реабсорбировать натрий. Однако система транспорта аминокислот в эпителии канальцев недостаточно сформирована, в связи с чем их реабсорбция существенно ниже, чем у взрослых. Секреторная способность канальцевого эпителия также недостаточно сформирована.

Регулирующие функции почек гормоны (вазопрессин, атриопептид, ангиотензин, альдостерон, паратирин) присутствуют в крови плода к моменту или даже до начала функционирования почек. Реактивность почек к регуляторным гормонам в значительной мере сформирована к третьему триместру беременности, хотя имеет свои особенности. Чувствительность и реактивность структур нефрона к регуляторным влияниям обычно изучают с помощью искусственной стимуляции гормональной секреции или введения в кровь разных дозировок экзогенных гормонов. В экспериментах на плодах животных показано, что введение этих гормонов изменяет количество и состав мочи у плодов в третьем триместре беременности. Почки плода, как и у недоношенного ребенка, менее чувствительны к действию вазопрессина, и осмолярность мочи при максимальной стимуляции секреции вазопрессина, например, дегидратацией, повышается в значительно меньшей степени, чем у доношенного новорожденного. Однако, как незрелые, так и зрелые плоды неспособны образовывать мочу значительно более гипертоничной, чем плазма крови. Введение в кровь экзогенного альдостерона снижает экскрецию натрия и повышает выделение калия у плода в конце внутриутробного периода, хотя и менее значимо, чем у взрослых, что свидетельствует о чувствительности канальцевых структур почек плода к этому гормону. Атриопептид также способен изменять функцию почек у плода. В условиях покоя у плода имеет место положительная корреляция между уровнем атриопептида в крови и скоростью тока мочи. Внутривенная инфузия атриопептида вызывает сопоставимые диуретический и натрийуретический эффекты у плода перед родами и у взрослого человека, что свидетельствует о зрелости структур нефрона плода, реагирующих на гормон. Особенностью почек плода является способность больших доз экзогенного кортизола (вызывающих повышение уровня гормона в крови в 4 раза) увеличивать в 2 раза скорость тока мочи и в 4 раза экскрецию электролитов.

Между организмом плода и амниотической жидкостью матери существует постоянный кругооборот воды и осмотически активных веществ. Проглатываемая плодом амниотическая жидкость всасывается в желудочно-кишечном тракте в его кровь и выводится через почки и плаценту. В сутки, таким образом, осуществляется кругооборот около 1 литра жидкости.

Среди факторов риска нарушения функции почек плода наибольшее значение имеют прием матерью алкоголя и наркотиков, табакокурение.

Прием алкоголя беременной женщиной вызывает обезвоживание не только в организме матери, но и у плода, что уменьшает скорость его роста и развития. Определенную роль при этом играет и возникающий дефицит минеральных веществ, необходимых для построения тканей плода. Дети пьющих алкоголь матерей страдают не только нарушениями развития мозга, но и становлением функций почек. Резким отставанием развития отличается у детей раннего возраста, родившихся у таких матерей, динамика формирования концентрирующей функции почек, становления ионорегулирующей функции и полноценной регуляции канальцевого транспорта веществ.

Курение табака беременной женщиной ведет к гипоксии плода, нарушениям его питания и увеличению числа случаев перинатальной смертности. В генезе этих последствий значительная роль принадлежит расстройствам плацентарного и пупочного кровообращения. Пупочные артерии плода курящих матерей отличаются низким уровнем образования NO и простациклина, что наряду с вазоконстрикторным эффектом никотина, ведет к нарушению маточно-плацентарного и пупочного кровотока, а, следовательно, и кровоснабжения плода. Создающийся дефицит питания и кислородного обеспечения плода замедляет развитие структуры и функций почек. Показатели почечных функций ребенка, родившегося в срок у курящей табак матери, в период новорожденности соответствуют показателям функции 7-месячного плода некурящей матери.

Образование молока у курящих родильниц существенно меньше, чем у некурящих. Различия в количестве образуемого молока у курящих и некурящих женщин сохраняется и спустя 2 недели после родов. К 4-й неделе после родов у некурящих женщин количество образуемого молока существенно возрастает, тогда как у курящих - остается без изменений, хотя состав молока практически не отличается у курящих женщин от некурящих.

Фактором риска развития врожденных аномалий мочевого тракта и почек является прием кокаина беременной женщиной, поступающего через плаценту от матери к плоду.