000301_Retseptura_Khrutsky
.pdf10
/. Твердые лекарственные формы
Таблетки —дозированная лекарственная форма, получаемая путем прес сования или формирования лекарственного средства, лекарственных смесей и вспомогательных веществ.
Драже - дозированная лекарственная форма округлой формы, получае мая путем многократного наслаивания лекарственных средств и вспомогатель ных веществ в гранулы.
Гранулы - однородные частицы (крупинки, зернышки) лекарственных средств округлой, цилиндрической или неправильной формы размером 0.2-0.3 мм.
Порошки - лекарственные формы, обладающие сыпучестью; различают г орошки простые (однокомпонентные) и сложные (из двух и более компонен тов), разделенные на отдельные дозы и неразделенные.
Сборы - смесь нескольких видов изрезанного, истолченного в крупный порошок или цельного лекарственного сырья растений, иногда с добавлением других лекарственных средств.
Капсулы - дозированные порошкообразные, гранулированные, иногда жидкие лекарственные средства, заключенные в оболочку из желатина, крахма ла и др. биополимера,
Спансулы - капсулы, в которых содержимым является определенное ко личество гранул или микрокапсул.
Карандаши лекарственные (медицинские) - цилиндрические палочки толщиной 4-8 мм и длиной до 10 см с заостренным или закругленным концом.
Пленки лекарственные - лекарственная форма в виде полимерной пленки.
2. Мягкие лекарственные формы
Мази - лекарственные формы мягкой консистенции для наружного при менения. В зависимости от консистентных свойств различают собственно мази, пасты,кремы, гели и линименты.
Пластыри - лекарственная форма для наружного применения в виде пла стичной массы, обладающей способностью после размягчения при температуре тела прилипать к коже; пластыри наносятся на плоскую поверхность тела.
Суппозитории (свечи) - твердые при комнатной температуре и расплав ляющиеся при температуре тела дозированные лекарственные формы, предна значенные для введения в полости тела (ректальные, вагинальные свечи); суп позитории могут иметь форму шарика, конуса, цилиндра, сигары и т. л.
Пилюли - дозированная лекарственная форма в виде шарика весом от 0,1 до 0,5 г, приготовленная из днородной пластической массы, содержащей ле карственные средства и вспомогательные вещества; пилюля весом более 0.5 г называется болюсом.
Жидкие лекарепшенные формы
Растворы - лекарственные формы, полученные путем растворения одно го или нескольких лекарственных средств.
Суспензии (в т е ш - системы, в которых твердое вещество взвешено в жидком и размер частиц колеблется от 0,1 до 10 адкм.
II
Эмульсии - лекарственные формы, образованные нерастворимыми друг в друге жидкостями.
Настои ч отвары - водяные вытяжки из лекарственного растительного сырья или водные растворы экстрактов.
Слизи - лекарственные формы высокой вязкости, а также приготовлен ные с применением крахмала из волной вытяжки растительного сырья.
Пластыри жнОкие - при нанесении на кожу оставляют эластичную плен
ку.
('чропы лекарственные - раствор лекарственного вещества в густом рас творе сахара.
Настойки - спиртовое, водно-спиртовое иди спирте-эфирное прозрачные извлечения из лекарственного растительного сырья, полученные без нагревания и удаления экстрактов.
Экстракты - концентрированные извлечения из лекарственного расти тельного сырья; различают жидкие, густые, сухие и др.
4. Г(пообразные лекарственные формы
Аэрозоль - лекарственная форма в специальной упаковке, в которой твер дые или жидкие лекарственные средства находятся в газе или газообразном ве ществе.
II. Классификация лекарственных форм в зависимости от способа применения или метода дозирования
1.Капли.
2.Микстуры,
3.Таблетки.
4.Примочки.
5.Припарки.
6.Промывания.
7.Пудры.
8.Присыпки.
9.Полоскания.
Ка ти - жидкие лекарственные формы, предназначенные для приема в виде капель энтерально. или наружно: в глаза, уши и т. д.
Микстуры - жидкие лекарственные формы для внутреїі |
■->применения, |
|
дотируемые столовой, десертной или чайной ложками. |
|
|
Некоторые лекарственные формы называют полоскани |
примочками, |
|
припарками, промываниями, пудрами, присыпками. |
|
|
III. Классификация лекарственных форм в зависимости от способа |
||
введения в организм |
|
|
1 |
Энтеральные, |
|
2, |
Парентеральные. |
|
Энтеральные - формы, вводимые в организм через желудочно-кишечный тракт <через рог, прямую кишку).
,12
Парентеральные - формы, вводимые, минуя желудочно-кишечный тракт, путем нанесения ка кожу и слизистые оболочки организма; путем инъекций в сосудистое русло (артерию, вену), под кожу или мышцу; путем вдыхания, ин галяций и др.
Лекарственные формы могут быть дотированными (разделенными), когда приводят дозу лекарственного средства на один прием; и недатированными (неразделенным]! ), в которых лекарственное средство выписывают общим ко личеством на все приемы.
1.3. Основные документы, регламентирующие правовые аспекты лекарственного обеспечения населення
Лекарственные средства имеют определённые химические и физические свойства, должны обладать постоянной фармакологической активностью, не содержать посторонних примесей. Способы изготовления должны обеспечи вать соответствующее стандартное качество. Нормы качества лекарственных средств и сырья, используемого для получения лекарственных препаратов, ус танавливаются соответствующими государственными учреждениями страны и публикуются в виде специального сборника - Государственной фармакопеи.
Качество лекарственных средств регламентируется соответствующей нормативно-технической документацией (НТД), к которой относятся:
-Государственная фармакопея (ГФ);
-фармакопейные и временные фармакопейные статьи (ФС и ВФС);
-межреспубликанские технические условия (МРТУ).
Фармакопея (греч. phavniakon - лекарство, яд и poieo - делаю) - это сборник обязательных общегосударственных стандартов и положений (фарма копейных статей), нормирующих качество лекарственных средств, лекарствен ного сырья и препаратов, а также правил изготовления, хранения, контроля и отпуска лекарственных средств. Фармакопея впервые появилась у арабов под названием "диспенсатория".
Современная фармакопея включает список А (яды - Verena) и список Б (сильнодействующие - Heroica). К списку А отнесены лекарственные средства, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должны производиться с особой осторожностью. К этому же списку относятся лекарственные средства, вызывающие наркоманию. К списку Б отнесены лекарственные средства, назначенне, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с воз можными осложнениями при их применении без медицинского контроля.
Для ядовитых и сильнодействующих лекарственных веществ установле ны максимальные высшие разовые и суточные дозы (приемы), которые приве дены в фармакопее в виде таблицы. Эти дозы рассчитаны на взрослых людей, достигших 25-летнего возраста. При пересчете доз для людей старше 60 лет учитывается возрастная чувствительность к разным группам лекарственных средств. Дозы препаратов, угнетающих центральную нервную систему (сно творные, антипсихотические средства, препараты группы морфина), а также
ІЗ
сердечных глнкозидов, мочегонных средств уменьшаются на 50%. Дозы дру гих ядовитых н сильнодействующих лекарственных средств снижаются до 2/3 от дозы взрослого. Дозы антибиотиков, сульфаниламидов и витаминов обычно одинаковы для всех возрастных групп, начиная с 25 лет. В X издании Государ ственной фармакопеи (ГФ X, 1968) приведена таблица высших доз и для детей разного возраста.
Важно, что в фармакопее приводятся названия, формулы, описываются физико-химические свойства основных лекарственных вешеств и указаны их высшие разовые и суточные дозы. Требования к лекарственным препаратам со ставляются на основании новейших экспериментальных исследований с учётом существующих международных стандартов, рекомендуемых Всемирной орга низацией здравоохранения (ВОЗ), ВОЗ регулярно издаёт Интернациональную фармакопею с целью унификации номенклатуры лекарственных средств к тре бований. предъявляемых к их качеству.
Лекарственные средства, качество которых регламентируется ГФ, назы ваются официпальными С 1969 г, действует ГФ X. Первый выпуск Г'Ф XI "Общие методы анализа" издан в 1987 г., второй выпуск "Общие методы ана лиза. Лекарственное растительное сырье" - в 1990 г. Государственная фарма копея имеет законодательный характер.
Как правило, офищтачьные (officina - аптека) лекарственные формы производятся на химико-фармацевтическом заводе, реже в аптеке —по фарма копейным прописям. При выписывании таких форм врач не указывает в рецеп те их составных частей, а называет основное лекарственное вещество, его фор му и общее количество формы.
Кроме офииинальных лекарственных средств, в медицинской практике используют и неофшшнальные (нефармакопейные, магистральные). Их качест во регламентируется МРТУ, в последние годы заменяемые на ФС и ВФС, со держащие требования к новым лекарственным средствам, не вошедшим в ГФ. ФС и ВФС также имеют законодательный характер. Магистральные прописи составляются по усмотрению врача, в них перечисляются все ингредиенты ле карственной формы. Такие препараты готовят в аптеках непосредственно после поступления рецепта в аптеку.
Необходимо также отметить Государственный Реестр лекарственных средств, который ведется и издается в соответствии с Федеральным законом "О лекарственных средствах" и приказом Минздрава России № 100 от 06.04.1998 г. 1'осударственный реестр является официальным документом Минздрава России. Существуют Государственные реестры лекарственных средств, изделий медицинского назначения, биологически активных добавок.
14
Глава 2. О БЩ И Е ПРАВИЛА ВЫ П И С Ы ВА Н И Я И ОТПУСКА
ЛЕК А РС Т ВЕ Н Н Ы Х СРЕДСТВ
2.1.Рецепт, его структура. Формы рецептурных бланков
Рецепт - письменное обращение врача в аптеку об отпуске (выдаче) больному лекарственного средства в определенной лекарственной форме и до зировке с указанием способа его употребления. Рецепт является важным меди цинским и юридическим документом. Правила выписывания рецептов для ам булаторных больных установлены соответствующим приказом Минздрава Рос сии.
Рецент пишут по специальной форме на латинском языке, предписание больному о приёме лекарства - на русском или национальном языке. Писать рецепт следует чётким, разборчивым почерком чернилами или шариковой руч кой на форменном бланке. Исправления в рецепте не допускаются.
Рецепт состоит из 5 основных разделов:
1.Inscriptio - дата выписки. Ф.И.О. больного, его возраст и адрес, фами лия и инициалы врача.
2.Invocatio - обращение врача к фармацевту. Здесь пишется слово Recipe (Rp:) - "возьми".
3.Designatio materiamm (ordinalio) - перечисление лекарственных ве ществ, входящих в состав данной лекарственной формы с указанием их кон центраций, доз. Пишется на латинском языке. В сложном рецепте этот раздел включает:
а) Basis (sen remedium canlinale) - основное действующее вещество.
б) Remedium adjuvans - вспомогательное лекарственное вещество, кото рое может усиливать действие основного или способствовать снижению его нежелательного эффекта.
в) Remedium corrigens - корригирующее вещество, исправляющее вкус, запах и другие неприятные своейства лекарства.
г) Remedium comtihtens - вещество, придающее лекарственному препара ту определённую форму (формообразующее).
4.Praescripdo - указание фармацевту на лекарственную форму.
5.Signatura- указание больному или медицинскому персоналу о прави лах приема лекарства. Обязательно включает в себя:
- количество препарата на один прием (по 1таблетке, по 20 капель, no I мл. по 1суппозиторию);
- путь введения (внутрь, под язык, внутримышечно, в прямую кишку, на пораженные участки кожи);
-частота и время приема (3 раза в день. 1 раз в неделю, после еды, во время приступа, на ночь);
-продолжительность курса лечения (не указывается в том случае, если прописанное количество лекарства рассчитано на курс лечения). Текст сигнату ры начинают с заглавной буквы и пишут на русском или на другом, понятном
15
для больного, языке. В сигнатуре указывают способ применения препарата, до зировку, время н частоту приёма.
6, Subscriptio - подпись врача ><его личная печать, при необходимост прочие подписи и печати.
В указании фармацевту на лекарственную форму (praescriptio) отмечают ту лекарственную форму, которая должна быть изготовлена, например: Misce ut fiat unguentum (M. f. unguentum).
Перечень лекарственных веществ в рецепте пишут на латинском языке в родительном падеже одно под другим, каждое с новой строки, указывая внача ле наименования ядовитых и наркотических средств, а затем - всех остальных. Собственные названия всех лекарственных средств пишут с заглавной буквы (foliorum Digitalis), так же как и все слова, с которых в рецепте начинается но вая строка. Количество веществ обозначают в рецептурном бланке справа, ря дом с наименованием лекарственного вещества или на одну строку ниже. Ко личество жидких веществ указывается в миллилитрах, граммах, или каплях. Если в рецепт входит жидкое лекарственное вещество, дозируемое нескольки ми каплями, то число капель обозначают римскими цифрами, например, gtts IV (капель четыре). Массу остальных веществ указывают в граммах (например, 0,01; 0,2: 1,0 и т. д.).
Некоторые вещества дозируют в единицах действия (ЕД), Если два или несколько лекарственных средств выписываются в одинаковой дозе, то цифро вое обозначение этих ингредиентов ставится после последнего вещества с до бавлением знака - аа с черточкой сверху (сокращение "ana" - поровну). Для срочного изготовления лекарства в правом верхнем углу бланка пишут "Сйо" - быстро или "Statim" - немедленно.
Прописи лекарственных средств, составленные врачом, называют маги стральными. В таких рецептах обычно подробно указывают состав лекарствен ного средства. Официнальной прописью называется пропись лекарства, состав и способ приготовления которого точно указан в Государственной фармакопее. Выписывая такое лекарственное средство, врач, не перечисляя его составных частей, указывает название, установленное фармакопеей, и массу.
Важнейшие рецептурные сокращения, используемые при назначении ле карственных средств и выписывании рецептов на них, приводятся в прил. 2.
Формы основных рецептурных бланков и памятки врачу указаны в прил. 3.
2.2.Обшнс правила написания и проверки правильности рецепта
Оряде лекарственных средств накопилось достаточно сведений, сви тельствующих об их эффективности и безопасности применения без медицин ского контроля. Это широко известные препараты: экстракт валерианы в таб летках. уголь активированный, ферментные препараты для улучшения пищева рения и др. Они могут отпускаться из аптек и без рецепта врача и называются препаратамя безрецептурного отпуска или препаратами ОТС (от англ. over the counter - с прилавка). Их перечень утверждается Минздравом России один раз в
16
5 лет, дополнения к перечню публикуются ежегодно. Все остальные препараты отпускают только по рецептам.
Рецепт является важным медицинским и юридическим документом, вы писывается на бланках утвержденной формы. Формы рецептурных бланков, их использование и учет, а также ряд других вопросов рецептуры, регламентиру ются приказами Минздрава России. Инструкция о порядке назначения лекарст венных средств и выписывании рецептов на них, утвержденная приказом Мин здрава России № 328 от 23 августа 1999 г., дана в прил. I.
Лекарственные средства назначаются и рецепты на них выписываются при наличии соответствующих показаний гражданам, обратившимся за меди цинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, а также в слу чаях необходимости продолжения лечения после выписки больного из стацио нара.
Запрещается выписывать рецепты,
-на лекарственные средства, неразрешенные к медицинскому примене нию Минздравом России;
-при отсутствии медицинских показаний;
-на лекарственные средства, используемые только а лечебно профилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил, сомбревин, калипсол, фторотан, кетамин и др.);
-на наркотические средства и психотропные вещества списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее - наркотические средства и психо тропные вещества списка II):
а) для больных наркоманией, б) частнопрактикующими врачами.
Рецепты на лекарственные средства выписываются больным лечащим врачом, в том числе частнопрактикующим, и/или врачом-спеииалистом. а так же специалистом со средним медицинским образованием в пределах своей компетенции и в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, вы данной в установленном порядке. На рецепту рных бланках частнопрактикую щих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом дол жен быть указан их адрес, номер лицензии, дата ее выдачи, срок действия и на именование организации, выдавшей ее.
2.3. Формы рецептурных бланков
Рецепты больным должны выписываться с указанием возраста пациента, порядка оплаты лекарственных средств и характера действия входящих в их со став ингредиентов на бланках, отпечатанных типографским способом по фор мам, утвержденным Минздравом России. При указании порядка оплаты нуж ное подчеркивается, ненужное зачеркивается.
Бланки рецепта формы № 148-1/у-88 (см. прил. 3) предназначены для вы писывания и отпуска лекарственных средств, входящих в списки психотропных веществ списка III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее - психо тропные вещества списка III), сильнодействующих и ядовитых веществ Посто янного комитета по контролю наркотиков (далее - ПККН), лекарственных средств: аиоморфииа гидрохлорида, атропина сульфата, гоматропина гпдробромпла. дикаина, серебра нитрата, пахикарпина гидройодида, анаболических гормонов, а также отпускаемых бесплатно и с 50-процентной скидкой со стои мости.
Памятка орочу к форме оланка рецепта № 148-!/у-Н1<
Код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп. На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата выдачи, срок действия и наимено вание организации, выдавшей ее. Указывается полностью Ф.И.О. больного, его возраст, адрес или номер медицинской карты. Указывается полностью Ф.И.О. врача. Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
Рецепт для льготного и бесплатного отпуска лекарственных средств вы писывается в 2-х экземплярах, за полную стоимость - в одном экземпляре, на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой. Ис правления заверяются подписью и личной печатью врача. На одном бланке раз решается выписывать только одно наименование лекарственного средства. Раз решаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сы пучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в милли литрах, граммах и каплях.
Все остальные лекарственные средства, в том числе списков А и Б, а так же содержащие этиловый спирт, выписываются на бланках формы № 107/у (прил. 3).
Памятки врачу к форме 6:іпнка рецепта Л" 107/у
Данная памятка в общем плане соответствует требованиям к рецептам на бланках № 148-1/у-88. Помимо определенной категории лекарственных средств, доступной к выписыванию на бланках № 107/у, отличием здесь явля ется то. что на одном рецептурном бланке (№ 107/у) выписывается не более 3 простых и не более 2 лекарственных средств списков А и Б (тех, что не требу* ют специальной формы рецепта). Этиловый спирт выписывается на отдельном рецептурном бланке и заверяется дополнительно печатью лечебно профилактического учреждения "Для рецептов".
Наркотические средства и психотропные вещества списка II должны вы писываться гражданам на специальных рецептурных бланках па наркотиче ское лекарственное средство. имеющих штамп лечебно-профилактического учреждения,.серийный номер и степень защиты (прил. 3),
Рецепт на наркотическое лекарственное средство и психотропное веще ство списка П должен быть написан рукой врача, подписавшего его, и заверен его личной печатью. Кроме того, этот рецепт подписывается главным врачом поликлиники или его заместителем, или заведующим отделением, которые не
15S
сут ответственность за назначение наркотических средств и психотропных ве ществ, и заверяется круглой печатью поликлиники. Эти рецепты должны оста ваться в аптеке для предметно-количествениого учета.
Названия наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, а также списка А, пишутся в начале рецепта, затем - все ос тальные ингредиенты. Выписывая наркотическое средство, психотропное, ядо витое, сильнодействующее вещество, а также лекарственное средство списка А и Б в дозе, превышающей высший однократный прием, врач должен напнсаті доіу этого вещества прописью и поставить восклицательный знак.
Состав лекарственного средства, обозначение лекарственной формы и бращение врача к фармацевтическому работнику об изготовлении и выдаче іекарственного препарата выписываются на латинском языке. Не допускается сокращение обозначений близких по наименованиям ингредиентов, не позво ляющих установить, какое именно лекарственное средство выписано. Исполь зование латинских сокращений >тих обозначений разрешается только в соот ветствии с принятыми в медицинской и фармацевтической практике (прил. 2).
Способ применения лекарственного средства обозначается на русском или русском и национальных языках с указанием дозы, частоты, времени прие ма и его длительности, а для лекарственных средств, взаимодействующих с пищей, - времени их употребления относительно приема пищи (до, во время, после еды). Не следует ограничиваться общими указаниями типа "внутреннее", "известно" и т, п.
Рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списка II выписываются с учетом возможности получения по ним лекарственных средств только в течение ближайших 5 дней, на содержащие психотропные вещества списка III, сильнодействующие, ядовитые вещества, лекарственные средства: апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, диканн, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид (списков А и Б), анаболические гормоны - в течение !0 дней с момента выписки.
Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными веществами для лечения больных с затяжными и хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до 1 месяца, на клофелин в таблетках - до 2 месяцев. В этих слу чаях на рецептах должна быть надпись "По специальному назначению", скреп ленная подписью врача и печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".
При поступлении реш._,,а в аптеку фармацевт обязан проверить правиль ность его оформления. Рецепт, не отвечающий хотя бы одному из требований приказа Минздрава России № 328 или содержащий несовместимые лекарст венные вещества, считается недействительным. В случае возможности уточне ння у врача или другого медицинского работника, выписавшего рецепт, назва ния лекарственного препарата, его дозировки, совместимости и т. п., работник аптечного учреждения / организации может отпустить лекарственное средство пациенту.
19
Все неправильно выписанные рецепты остаются в аптеке, погашаются штампом "Рецепт недействителен", регистрируются в специальном журнале; информация о них передается руководителю соответствующего лечебно профилактического учреждения для принятия мер дисциплинарного воздейст вия к работникам, нарушающим правила выписывания рецептов.
Лечащий врач, в том числе частнопрактикующий, специалист со средним медииннским образованием несет ответственность в соответствии с законода тельством Российской Федерации за необоснованно и/или неправильно выпи санный им рецепт.
Вотношении правильного выписывания рецептов следует помнить, что существует утвержденный (приказом Минздрава России № 328 от 23 августа 1999 г.) Перечень лекарственных средств, подлежащих предметноколичественному учету в аптечных учреждениях / организациях, предприятиях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических уч реждениях и частнопрактикующими врачами.
Вэтот Перечень входят 5 категорий лекарственных средств:
1.Наркотические средства, психотропные вещества, утвержденные по становлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации". Согласно этого постановления, лекарства данной категории запрещены для использования ча стнопрактикующими врачами,
2.Лекарственные средства, входящие в список 1 "Сильнодействующие вещества" ПККН (Постоянного комитета по контролю наркотиков).
3.Лекарственные средства, входящие в список II "Ядовитые вещества"
ПККН.
4.Субстанции апоморфина гидрохлорида, атропина сульфата, дикаина, гоматропина гидрохлорида, серебра нитрата, пахикарпина гидройодида.
5.Этиловый спирт.
Одновременно существует Перечень лекарственных средств списков А и Б, утвержденный приказом Минздрава России № 472 от 31 декабря 1999 г.) Здесь важно помнить, что лекарственные средства списков А и Б не имеют аль тернативного названия "сильнодействующие и ядовитые вещества". Они не входят в список сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комите та по контролю наркотиков (ПККН) и не рассматриваются с позиций ст. 234 Уголовного кодекса Российской Федерации. В списках А и В приводятся МНН и основные торговые названия (синонимы) лекарственных средств. К данным спискам необходимо относить все синонимы входящих в перечень лекарствен ных средств.
2.4. Правила назначения лекарственных средств
Назначение лекарственных средств при амбулаторном и стационарном теченин в лечебно-профилактическом учреждении (медицинской организации) независимо от организационно-правовой формы производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного (далее - лечащий врач), в