- •Глава 9
- •Расстройства личности
- •Клинические признаки расстройств личности
- •Пять критериев dsm-IV
- •Трудности при диагностике расстройств личности
- •Категории расстройств личности
- •Сводное описание расстройств личности
- •Параноидное личностное расстройство
- •Шизоидное расстройство личности
- •Шизотипичное расстройство личности
- •Разбор случая: отрыв от реальности у женщины с шизотипичным расстройством.
- •Истероидное личностное расстройство
- •Нарциссическое личностное расстройство
- •Асоциальное личностное расстройство
- •Пограничное личностное расстройство
- •Коморбидность с другими расстройствами I оси
- •Коморбидность с другими личностными расстройствами
- •Избегающее личностное расстройство
- •Зависимое личностное расстройство
- •Обсессивно-компульсивное личностное расстройство
- •Депрессивное личностное расстройство
- •Общий обзор личностных расстройств
- •Типичные сверхразвитые и недоразвившиеся стратегии
- •Причинные факторы при личностных расстройствах
- •Биологические факторы
- •Психологические факторы
- •Социокультурные факторы
- •Лечение и исходы
- •Приспособление терапевтических техник для лечения отдельных личностных расстройств
- •Лечение пограничного личностного расстройства
- •Психосоциальные методы
- •Оценка эффективности лечения
- •Лечение других личностных расстройств
Пять критериев dsm-IV
Важнейшей чертой расстройства личности является устойчивый паттерн внутренних переживаний и поведения, которые заметно отклоняются от ожиданий в отношении индивидуальной культуры. В DSM-IV определение расстройств личности опирается на пять критериев.
Критерий А: Данный паттерн должен проявляться как минимум в двух сферах из следующих: когниция, аффективность, межличностное взаимодействие и контроль импульсов.
Критерий В: Этот устойчивый паттерн должен быть ригидным и первазивным (pervasive – всюду проникающий, заполняющий) для широкого диапазона личных и социальных ситуаций.
Критерий С: Этот паттерн ведет к клинически значимому дистрессу.
Критерий D: Паттерн стабилен, сохраняется в течение длительного времени, и его возникновение может быть прослежено как минимум до подросткового или раннего детского возраста.
Критерий Е: Паттерну нельзя дать лучшего объяснения с точки зрения другого психического расстройства, проявлением или следствием которого он мог бы явиться.
Для каждого расстройства личности представлены также отдельные диагностические критерии (American Psychiatric Association, 1994, p. 630); последние будут рассмотрены ниже.
Трудности при диагностике расстройств личности
В отношении расстройств личности следует соблюдать особую осторожность. С этой категорией связано, наверное, больше случаев ошибочной диагностики, чем с какой-либо иной. Это вызвано рядом причин. Одна из них заключается в том, что расстройства личности определены не столь однозначно, как большинство других диагностических категорий I оси. Хотя в DSM-IV содержатся критерии, которым должен удовлетворять диагноз отдельного расстройства личности, они часто либо не слишком точны, либо им трудно следовать на практике. Нелегко, например, достоверно установить, отвечает ли человек таким критериям для избегающего личностного расстройства, как: «всеми способами старается заручиться заботой и поддержкой окружающих» или «с трудом принимает обыденные решения, если не получает многочисленных советов и заверений со стороны» (например, Тгуег, 1995). Поскольку критерии для расстройств личности определяются не объективными поведенческими стандартами, а некоторым набором черт или устойчивыми паттернами поведения, от клинициста требуется большая рассудительность при постановке диагноза, чем при работе со многими расстройствами I оси. Тем не менее надежность диагностики значительно повысилась в связи с недавней разработкой полуструктурированных интервью для диагностики расстройств личности. Однако поскольку различные структурированные интервью нередко приводят к разным диагнозам (например, Oldham et al., 1992), надежность и валидность этих диагнозов по-прежнему представляют серьезную проблему (Widiger & Sanderson, 1995). Более того: от британских исследователей часто можно слышать, что диагностика, которая опирается на сведения, предоставленные знающими пациента людьми, может быть надежнее и валиднее той, что полагается исключительно на интервьюирование самих пациентов (Тгуег, 1995).
Вторая
проблема состоит в том, что диагностические
категории не исключают друг друга: люди
часто обладают признаками нескольких
расстройств личности (Тгуег, 1995; Widiger &
Sanderson, 1995). У кого-то, например, могут
отмечаться подозрительность,
недоверчивость, избегание упреков и
настороженность, характерные для
параноидного расстройства, наряду с
замкнутостью, отсутствием дру
Одной
из проблем, сопряженных с диагностическими
категориями расстройств личности,
является то, что одни и те же наблюдаемые
паттерны поведения могут быть связаны
с разными личностными расстройствами,
но отличаться по смыслу для каждого из
них в отдельности. Например, поведение
и выражение лица этой женщины,
смотрящей на запертое окно, могут
свидетельствовать о подозрительности
и избегании упреков, наблюдаемых при
параноидном расстройстве, или
указывать на социальную замкнутость
и отсутствие друзей, характерные для
шизоидного расстройства личности.
Это может также говорить о социальной
тревоге по поводу общения с другими
людьми из-за страха оказаться
отвергнутой или негативно оцененной,
как это бывает при избегающем личностном
расстройстве.
Третья причина диагностических затруднений состоит в том, что личностные характеристики, определяющие описываемые расстройства, имеют континуальную природу и могут проявляться в диапазоне от нормы до патологической гиперболизации. Они могут обнаруживаться — в меньших масштабах и степени проявления — у многих нормальных людей (Carson, 1996; Clark & Livesley, 1994; Livesley et al., 1994; Widiger & Sanderson, 1995). Например, любовь к своей работе и тщательное выполнение рабочих обязанностей еще не позволяют считать индивида обсессивно-компульсивной личностью, равно как экономическая зависимость не делает того или иного члена супружеской пары зависимой личностью. Навешивание диагностических ярлыков на людей, в отдельных случаях функционирующих вполне грамотно, всегда сопряжено с риском. Это особенно верно, когда диагноз подразумевает суждение о характеристиках, которые также свойственны нормальным людям.
Эти проблемы могут приводить к ненадежности диагнозов, что часто и происходит на практике (Widiger & Sanderson, 1995). Возможно, что когда-нибудь будет разработан более точный метод диагностики расстройств личности. Пока же категориальная система симптомов и черт будет использоваться и дальше, с одновременным признанием того, что она больше, чем следует, зависит от суждения наблюдателя. Отдельные исследователи пытались решить проблемы, присущие категоризации расстройств личности (например, Clark & Livesley, 1994; Costa & Widiger, 1994; Livesley et al., 1994; Tyrer, 1995; Widiger & Frances, 1994; Widiger & Sanderson, 1995). Однако в настоящее время не существует никакого последовательного теоретического взгляда по данной проблеме. С учетом вышесказанного мы рассмотрим далее эфемерные и зачастую трудно диагностируемые клинические признаки расстройств личности. Важно помнить, что мы будем описывать прототипы данных расстройств. В реальной жизни редко встречаются индивиды, подпадающие под эти «идеальные» описания. (См. также главу 1.)