Trachea intubation
.pdf
Принюхивающеесяположение
Это положение состоит в мягком сгибании шеи к груди (35°) и сильном разгибании головы к шее (угол 80–85° между саггитальной осью головы на уровне носа и длинной осью шеи) в атлантоокципитальном суставе, что способствует лучшему выравниванию осей зрения, глотки и гортани
“ Когда человек хочет вдохнуть глубже воздух он инстинктивно принимает данное положение”.
Magill, IW Endotracheal anesthesia
Am.J.Surg. 1936; 34: 450-55
Специальныеманевры
Нейтральная позиция |
“принюхивающееся” (Magill) |
||
|
|
или улучшенное |
|
|
|
Джексоновское положение |
|
|
|
|
|
Изменения в конфигурации ВДП при разных положениях головы и шеи по данным МРТ
K. B. Greenland, M. J. Edwards, N. J. Hutton, V. J. Challis, M. G. Irwin and J. W. Sleigh
British Journal of Anaesthesia 105 (5): 683–90 (2010)
Принюхивающееся, Джексоновское и приподнятое положение головы приводят к уменьшению угла между осью зрения и уплощение обеих кривых ДП в сравнении с нейтральной позицией. Изменения двух кривых (ротоглотки и гортани-трахеи) наиболее оптимальны в принюхивающемся положении.
Специальныеманевры
Прием Sellick |
BURP-маневр- |
|
бимануальная ларингоскопия |
Давление на перстневидный хрящ во время быстрой индукции ввел Sellick в 1961. несмотря на возможное ухудшение картины в гортани, этот прием стандартен.
BURP-маневр (backward, upward, and rightward pressure on the larynx=давление на щитовидный хрящ назад вверх и вправо), предложен Knill в 1993 и показал улучшение визуализации в гортани. Выполняется ассистентом и состоит в удержании щитовидного хряща и его смещении в указанных направлениях
Есть данные об улучшении условий при ларингоскопии при сочетании обоих приемов, т.н. модифицированный BURP-маневр
“трудности с визуализацией глотки при ларингоскопии могут быть преодолены заведением проксимального конца инструмента в правый угол рта”
оригинальная “ретромолярная” техника
Magill, I.W. Technique in endotracheal anaesthesia
Br.Med.J. 1930; 2: 817-9
Назотрахеальная интубация трахеипоказания
оперативные вмешательства в полости рта, в области верхней и/или нижней челюстей,
обширные травмы челюстно лицевой области,
некоторые операции в практике оториноларингологии (тонзиллэктомия),
продленная ИВЛ у больных в отделении интенсивной терапии.
Недостатки назотрахеальной интубации
1)травма слизистой полости носа и риск кровотечения
2)риск синусита при долгом стоянии трубки
3)риск пролежней полости носа и сепсиса
4)меньший диаметр трубок-сложности при санации ТБД
5)перфорация грушевидного синуса, заглоточный абсцесс
Назотрахеальная интубация трахеи-
противопоказания
1)перелом скуловой кости
2)коагулопатия
3)нарушение проходимости полости носа
4)заглоточный абсцесс и фарингиомы
Техника назотрахеальной интубации
1.Для интубации используется наиболее проходимый носовой ход (через который лучше поступает воздух).
2.В выбранный носовой ход закапывают 0,25 0,5% раствор фенилэфрина, что вызывает вазоконстрикцию и анемизирует слизистую оболочку.
3.Эндотрахеальную трубку увлажняют гидрофильным гелем и вводят параллельно дна полости носа в нижний носовой ход перпендикулярно плоскости лица. Скос трубки должен быть направлен латерально, в противоположную сторону от нижней носовой раковины.
4.Чтобы облегчить правильную ориентацию эндотрахеальной трубки параллельно дна полости носа, её слегка подтягивают в краниальном направлении. Затем трубку осторожно продвигают до тех пор, пока её конец не окажется в поле зрения в ротоглотке.
5.Под контролем ларингоскопа трубка проводится через открытую голосовую щель.
6. Иногда для проведения трубки через голосовые связки требуется манипулирование щипцами Мэйджила, стараясь при этом не повредить манжетку.
Техника назотрахеальной интубации «вслепую»
1.Эндотрахеальную трубку необходимо обработать гелем с лидокаином, и на несколько минут для усиления кривизны согнуть кольцом, т.е. конец трубки ввести в коннектор.
2.Больного укладывают в "принюхивающееся" положение.
3.Конец трубки осторожно проводят в носовой ход перпендикулярно поверхности лица. Пассаж воздуха через трубку следует постоянно контролировать тактильно, на слух или капнографией, трубку продвигают вперед постепенно, на вдохе. Если спонтанные дыхательные движения сохраняются, но пассажа воздуха через трубку нет, то это указывает на интубацию пищевода. В этом случае трубку немного подтягивают и затем вновь продвигают вперед. Задержка дыхания и кашель означают, что конец трубки находится в непосредственной близости от гортани, и поэтому трубку следует продолжать продвигать при каждом вдохе.
4.Если трубка не попадает в трахею, то существует несколько приемов, исправляющих ситуацию. После того как трубка будет подведена ко входу в гортань, в её просвет можно ввести клюшкообразноизогнутый проводник, после чего кончик трубки отклоняется вперед. Разгибание головы также способствует смещению конца трубки вперед, тогда как повороты головы из стороны в сторону вызывают боковые девиации трубки. Давление на гортань или перстневидный хрящ улучшают взаимное расположение между концом трубки и голосовой щелью. Раздувание манжетки трубки, которая находится в гипофаринксе, также может способствовать смещению её конца в переднем направлении. Если трубка упорно соскальзывает в пищевод, можно попросить больного высунуть язык, что угнетает акт глотания, а также способствует смещению трубки спереди.
5.После того как интубация трахеи завершена, можно приступить к индукции анестезии.