Сальмонеллез

ЭПК сальмонеллеза

Воротами инфекции тонкая кишка- колонизация и внедрение во внутреннюю фазу. Гибель -высвобождению эндотоксина липополисахаридной структуры- основной фактор патогенности. В незначительном проценте в местах фиксации могут формироваться очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления- характерно для развития соответственно тифоидной и септической форм. Захват макрофагами не приводит к их фагоцитозу, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, -в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но кратковременно. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки -интенсивное разрушение бактерий с высвобожденим эндотоксина. Всасывание в кровь, его действие на энтероциты -начало клинических проявлений. Эндотоксин активирует аденилатциклазу энтероцитов- нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ-нарушению транспорта ионов Na и С1 через мембрану клеток эпителия с накоплением их в просвете кишки- по осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов-клиника энтерита. В тяжелых случаях вледствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока. Развивается синдром ДВС, следствие воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови и гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат- понижение тонуса сосудов, нapyшение терморегуляции.  Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл Последняя является следствием либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита) Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч) При внутрибольничных вспышках -контактно-бытовой путь до 3-8 дней. Клинические формы сальмонеллеза 1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритаческом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах, 2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов 3) бактерионосительство острое, хроническое и транзиторное, 4) субклиническая форма  Гастроинтестинальная форма (острый гастрит, острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит) —96-98% Начинается остро, повышается температура (до 39°С и выше), общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, расстройство стула. При легкой форме температура субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий до 5 раз/сутки, длительность поноса 1-3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела При среднетяжелой форме температура 38-39°С, длительность до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней, тахикардия, понижение АД, обезвоживание 1-2 степени, потеря жидкости до 6% массы тела Тяжелое течение лихорадка (выше 39°С), 5 и более дней, выраженной интоксикацией Рвота многократная, в течение нескольких дней, стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может -с примесью слизи Понос продолжается до 7 дней и более увеличение печени и селезенки, может быть иктеричность кожи и склер. цианоз кожи, тахикардия, понижение АД олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается остаточного азота Может развиться острая почечная недостаточность Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание 2-3 степени): сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тифоподобныи вариант генерализованной формы начинается остро первыми симптомами могут быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и общей интоксикацией, через 1-2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура остается высокой, нарастают общей интоксикации. Лихорадка волнообразная или ремитгируюшая. заторможены, апатичны Лицо бледное. 2-3-й день может герпетическая сыпь, а с 6-7-го дня — розеолезная сыпь с преиму¬щественной локализацией живота. брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. Над легкими рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К концу 1-й недели увеличение печени и селезенки. Длительность лихорадки 1-3 нед. Рецидивы отмечаются редко. Септическая форма — начинается остро, в первые дни тифоподобное течение. В дальнейшем состояние ухудшается. Температура тела неправильной — с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. протекает тяжело, плохо поддается антибиотикотерапии. Вторичные септические очаги могут образоваться в различных органах, вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна. Диагноз устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.

2.КЛД сальмонеллеза

Клинические формы сальмонеллеза 1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритаческом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах, 2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов 3) бактерионосительство острое, хроническое и транзиторное, 4) субклиническая форма  Повышается температура (до 39°С и выше), общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, расстройство стула. повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней, тахикардия, понижение АД, обезвоживание 1-2 степени, потеря жидкости до 6% массы тела, увеличение печени и селезенки, может быть иктеричность кожи и склер. цианоз кожи, тахикардия, понижение АД олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается остаточного азота

Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание 2-3 степени): сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Для подтверждения диагноза сальмонеллеза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления. Для обнаружения антител используют реакцию непрямой гемагглютинации. Минимальный диагностический титр - 1:200.

Признаки	Дизентерия	Сальмонеллез (гастроинт форма)
↑tо	часто	типично
Озноб	редко	часто
Общ слабость	часто	часто
Тошнота/рвота	редко	часто
Диарея	типична	типична
Тенезм(ложн позыв)	типичны	часто
Инфильтрация восходящей кишки	нет	нет
Инфильтрация сигмовидной киш	типична	часто
Илеит	нет	редко
Мезаденит	нет	редко
Энтерит	редко	часто
Слизь в кале	типична	часто
Кровь в кале	часто	часто
Гепатоспленомег	нет	часто
Респират синдр	нет	нет

3.Леч сальмонеллеза

Больных госпитализируют по клиническим (тяжелое и средней тяжести течение) и эпидемиологическим (лица, живущие в общежитиях, декретированное население) показаниям. Остальные- дома. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия не показана. Промыть желудок 2-3 л. воды или 2% раствора гидрокарбоната натрия, с помощью желудочного зонда до чистых промывных вод При легких формах -промывание желудка, диета и питье солевых растворов  (натрия хлорида — 3,5 г, калия хлорида —1,5 г, гидрокарбоната натрия — 2,5 г, глюкозы — 20 г на 1 л питьевой воды). Количество жидкости -соответствовать ее потерям (не более 3% массы тела).

При средней тяжести течения, отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость можно перорально При повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем определяется степенью обезвоживания. «Квартасоль» (на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната). «Трисоль» (5,4,1) — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г на 1 л воды; «Ацесоль» —натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие растворы («Хлосоль», Рингер-лактат). Нельзя изотоничес¬кий раствор хлорида натрия или глюкозы- они не восполняют дефицит калия и оснований.

При тяжелом течении больной в палату интенсивной терапии. При вы¬раженном обезвоживании внутривенного введения подогретых полиионных растворов («Квартасоль», «Ацесоль») со скоростью 60-80 мл/мин. Внутривенное отменяется после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4-8 ч. Общий объем растворов 4-10 л.

В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки). Средствами неспецифической дезинтоксикапии являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др., которые принимаются перорально, разведенные водой, 3-6 раз в сутки. Индометацин внутрь по 50 мг 3 раза в течение первых 12 часов, аспирин — по 0,25-0,5 г 3 раза в первые сутки лечения в стационаре.

Абсорбция ионов натрия из просвета кишки-- производные морфи¬на- лоперамид (имодиум) однократно 4 мг (2 капсулы) и за¬тем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 часов лечение прекраща¬ют. Препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает про¬должительность контакта с сальмонеллами, что может усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. Лечение диарей -висмута субсалицилат- каждые 30 мин в виде таблеток или суспензии (взрослым 30 мл или 2 таблетки, детям до б лет 5 мл или '/з таблетки, а детям старше 6 лет в дозах, равных половине взрослой до 8 приемов). При тифоподобных формах (лихорадка более одной недели) на¬значают антибиотики: левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки) или левомицетин сукцинат растворимый (из расчета 30-50 мг/кг), ампициллин (по 1 г 4-6 раз в сутки), гентамицин (по 80 мг 3 раза в сутки), рифампицин (по 0,3 г 2 раза в сутки). При септических формах комбинируют лечение антибиотиками с хирургической сана¬цией гнойных очагов. В случае генерализованных форм, вызван¬ных госпитальными антибиотикоустойчивыми штаммами сальмо¬нелл, антибиотиками резерва являются химиопрепараты группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Во всех случаях показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты), проводят лечение сопутствующих заболеваний.