вывихи шеййных позвонков

Симптомы вывихов III-VII шейных позвонков

Полные вывихи шейных позвонков являются более тяжелыми повреждениями, чем подвывихи. Как было упомянуто выше, при вывихах возникают более тяжелые повреждения суставного и связочного аппарата. Обычно при вывихах происходит полное расхождение сочленующихся поверхностей суставных отростков в межпозвонковых сочленениях.

Если при вывихе происходит захождение задне-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кпереди от верхне-переднего суставного отростка нижележащего позвонка, то такое смещение называют сцеплением, а такие вывихи сцепившимися. Сцепившиеся вывихи могут быть односторонними и двусторонними. Захождение одного суставного отростка за другой может быть частичным, неполным. Оно может быть полным, когда верхушка задне-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка достигает верхней поверхности корня дужки нижележащего позвонка и упирается в нее. Некоторые авторы только эту последнюю, крайнюю степень смещения суставных отростков считают сцеплением и только такие вывихи называют сцепившимися. Чаще встречаются односторонние сцепившиеся вывихи.

Клиническая картина односторонних сцепившихся вывихов не имеет какой-либо специфики. На основании клинических данных обычно трудно отдифференцировать вывих.от подвывиха. Помочь этому может в некоторых случаях положение головы. При односторонних сцепившихся или полных вывихах, в отличие от подвывиха, голова отклонена в сторону повреждения, а не в противоположную. Подбородок обращен в здоровую сторону. Положение головы напоминает истинную кривошею. Боли в шее обычны, по они могут быть весьма умеренными. Может наблюдаться напряжение шейной мускулатуры. При двусторонних вывихах сгибание более выражено, а экстензия шеи ограничена.

В свежих случаях могут быть обнаружены локальная болезненность и припухлость в области смещения. Очень часто встречаются корешковые симптомы. Могут иметь место и симптомы, указывающие на сдавление спинного мозга. Симптомы сдавления спинного мозга возникают тогда, когда вследствие смещения позвонков образуются деформация позвоночного канала и сужение его сагиттального диаметра. Компрессия спинного мозга может возникнуть и в результате уменьшения передне-заднего диаметра позвоночного канала сместившимися в канал массами разорванного межпозвонкового диска или излившейся кровью. При двусторонних сцепившихся вывихах уменьшение величины передне-заднего диаметра позвоночного канала выражено больше, чем при односторонних. Поэтому спинальные расстройства при двусторонних сцепившихся вывихах могут быть выражены более интенсивно и быть более стойкими и тяжкими, особенно в тех случаях, когда резервные пространства спинного мозга недостаточно выражены. При односторонних сцепившихся вывихах спинномозговые расстройства носят асимметричный характер и более выражены на стороне сцепления. Корешковые явления возникают вследствие деформации межпозвонковых отверстий. Они часто имеют место как при односторонних, так и при двусторонних вывихах.

Следует помнить, что при односторонних сцепившихся вывихах клинические симптомы могут быть столь слабо выражены, что больной не акцентрирует на них внимания врача и их следует выявлять активно.

Рентгенодиагностика вывихов шейных позвонков имеет большое и часто решающее значение. Обычно спондилография в задней и боковой проекциях позволяет установить правильный диагноз. В отдельных случаях полезно прибегнуть к спонднлографии в косой проекции в 3/4. На произведенных спондилограммах удается не только подтвердить предполагаемый диагноз, но и уточнить степень сцепления суставных отростков, наличие или отсутствие сопутствующих переломов и уточнить целый ряд других деталей имеющегося повреждения.

При одностороннем сцепившемся вывихе на задней спондилограмме остистый отросток вывихнутого позвонка обычно смещен в сторону сцепления. Тело вывихнутого позвонка может находиться в положении бокового сгибания и легкой ротации по отношению к телу нижележащего позвонка. На боковой спондилограмме определяется смещение в области одного синовиального сустава, заключающееся в том, что задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка располагается не кзади от передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, как это обычно бывает в норме, а перемещен кпереди от него и своей задней поверхностью соприкасается с передней - суставной поверхностью этого суставного отростка.

При двустороннем сцепившемся вывихе на задней спондилограмме можно отметить, что межпозвонковая рентгеновская щель, образуемая межпозвонковым диском, сужена или полностью перекрыта сместившимся передне-нижнем краем вывихнутого позвонка. На боковой спондилограмме описанные изменения в синовиальных суставах наблюдаются с обеих сторон.

Лечение полных вывихов шейных позвонков

Лечение этих вывихов представляет собой более трудную и сложную задачу по сравнению с лечением подвывихов. Хирург-травматолог, приступающий к лечению этих пострадавших, должен хорошо знать нормальную и рентгеновскую анатомию шейного отдела позвоночника, уметь свободно разобраться и ориентироваться в тех изменениях, которые получили свое отображение на спондилограммах в результате вывиха. Он должен отчетливо представлять возникшие ненормальные соотношения между отдельными элементами позвонков, хорошо понимать механизм смещения, а также объемные соотношения между позвоночником, спинным мозгом и его корешками и позвоночной артерией. Это позволит сознательно и уверенно производить необходимые манипуляции для устранения имеющегося смещения.

Лечение вывихов шейных позвонков складывается пз вправления и последующей иммобилизации. В процессе вправления не только достигается нормализация сместившихся позвонков, но и устраняется корешковая и спинномозговая компрессия. В определенных ситуациях декомпрессия корешков и спинного мозга превращается в первоочередную задачу, но ни при каких обстоятельствах она не должна оттеснять на второй план ортопедические аспекты лечения вывиха.

Наибольшие трудности представляет вправление сцепившегося вывиха. В этих случаях вправление вывихнутого позвонка может быть достигнуто только в том случае, если вывихнутый кпереди задне-нижний суставной отросток вышележащего позвонка (вывихнутого позвонка) удастся сместить над верхушкой передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка кзади и сместить его вниз.

Вправление вывихнутого шейного позвонка может быть достигнуто тремя способами: одномоментным вправлением, постоянным вытяжением и оперативным путем.

Ручное одномоментное вправление вывихов шейных позвонков производилось еще Гиппократом. Относя вывихи шейных позвонков к разновидности травматических кифозов, Гиппократ пытался лечить их устранением имеющегося кифоза. Для этой цели помощник производил тягу за голову, а врач, оказывая давление на вершину кифоза стопой, стремился устранить имеющуюся деформацию. В процессе этой «лечебной» манипуляции больной находился в положении па животе. По данным Albert, в средние века вытяжение при вправлении вывихов шейных позвонков производилось одномоментной тягой за волосы и уши пострадавшего. В более поздние времена для вправления вывихов шеи вытяжение осуществлялось за голову у сидящего на стуле больного. Hoffa считал такой метод вправления «легкомысленным способом и опасной игрой жизнью пациента».

В 30-х годах XX столетия ручное одномоментное вправление получило довольно широкое распространение. В частности, им широко пользовался Brookes (1933). Несколько позже этот метод вправления потерял свою популярность вследствие появившихся сообщений о возникающих при нем тяжелых неврологических расстройствах. Но к этому методу периодически возвращались вновь. Так, в 1959 г. Burkel de la Сашр отметил, что, по его мнению, ручное одномоментное вправление является методом выбора при лечении вывихов шейных позвонков, a Evans (1961) вновь рекомендовал его. В 1966 г. В. П. Селиванов сообщил об успешном применении ручного вправления при лечении закрытых вывихов шейных позвонков.

Существует несколько способов ручного вправления вывихнутых шейных позвонков. Наибольшего внимания заслуживает метод Гютера, предложенный им более 100 лет назад.

Метод Гютера базируется на трех основных моментах:

• вытяжение за голову по длинной оси позвоночника;

• боковая флексия в сторону, противоположную той, на которой имеется вывих, с созданием точки опоры на уровне смещения;

• ротация головы и шеи в сторону вывиха.

Так, производится вправление при односторонних подвывихах и вывихах.

При двусторонних подвывихах и вывихах такую манипуляцию повторяют поочередно - одну из сторон вначале условно принимают за «здоровую». Так как вправление смещения основано на принципе рычага, то метод называют еще «рычаговым».

Ручное одномоментное вправление по Гютеру применяют при ротационных подвывихах атланта, односторонних и двусторонних подвывихах и вывихах С3-С4 позвонков.

Положение пострадавшего на спине. Голова и шея выстоят за край стола, на котором производят вправление, и поддерживаются руками помощника. Высота стола, на котором производят вправление, должна быть 80-85 см. При мало выраженном болевом синдроме и у детей обезболевание не производят. При выраженном болевом синдроме у взрослых производят местное обезболивание, для чего паравертебрально сзади на уровне смещения в околопозвоночные ткани вводят 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Применение наркоза представляет известный риск вследствие выключения контроля со стороны больного. Braakman и Vinken рекомендуют при динамическом вправлении смещений шейных позвонков применять наркоз с релаксацией.»

Первый этап вправления. Пострадавший лежит на столе в положении на спине. Его туловище фиксировано к столу ремнями или фланелевыми вязками. Стол установлен так, что к лежащему на нем больному возможен доступ со всех сторон. Хирург, производящий вправление, стоит у головного конца стола лицом к пострадавшему, помощник стоит сбоку, на «здоровой» стороне. На голове пострадавшего закрепляют петлю Глиссона. Ее удлиненные лямки закрепляют сзади на пояснице хирурга, осуществляющего вправление. Ладонями хирург охватывает боковые поверхности головы пострадавшего. Отклоняя свое туловище кзади, хирург натягивает лямки петли Глиссона, чем и осуществляет вытяжение головы и шеи пострадавшего по длинной оси позвоночника. Величина тяги постепенно наращивается в течение 3-5 минут.

Второй этап вправления. Помощник охватывает боковую поверхность шеи пострадавшего на здоровой стороне так, чтобы верхний край ладони соответствовал уровню повреждения. Верхний край ладони помощника и является той точкой, через которую и осуществляется рычаговое воздействие. Не прекращая тяги по длинной оси позвоночника, хирург производит боковой наклон головы и отрезка шеи больного, расположенного выше верхнего края ладони помощника, в здоровую сторону. Верхний край ладони помощника является той точкой опоры, через которую осуществляется боковой наклон отрезка шеи, расположенного выше повреждения.

Третий этап вправления. Не прекращая тяги по длинной осп позвоночника и не устраняя наклона головы и шеи в здоровую сторону, хирург своими руками, расположенными на боковых поверхностях головы пострадавшего, производит поворот головы и отрезка шеи, находящегося выше места повреждения в сторону вывиха.

Голове пострадавшего придают нормальное положение. Производят контрольную спондилографию. Если на контрольных спондилограммах подтверждается устранение имевшегося смещения, то на этом вправление заканчивают. При отсутствии вправления все манипуляции в указанной выше последовательности повторяются.

При двусторонних вывихах вправление производят последовательно - вначале на одной стороне, затем на другой.

После достигнутого вправления осуществляют иммобилизацию кранио-торакальной гипсовой повязкой. При ротационных подвывихах атланта иммобилизацию ограничивают гипсовым или мягким воротником Шанца. Сроки иммобилизации варьируют, в зависимости от характера повреждения, его локализации и возраста пострадавшего, в пределах 1,5-4 месяцев.

В процессе трех этапов вправления задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка проделывает следующую эволюцию. В процессе первого этапа вправления - растяжения позвоночника по длинной оси - создается диастаз между верхушками сместившихся суставных отростков. В процессе второго этапа вправления - бокового наклона в здоровую сторону - созданный вытяжением диастаз несколько увеличивается и главное, задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка выводится в сторону латеральнее передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. В процессе третьего этапа вправления - ротации в сторону вывиха - задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка, описав полуокружность, становится на свое место позади передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.

Вытяжение как метод вправления вывихов шейных позвонков является наиболее распространенным. Практический опыт позволяет утверждать, что этот метод часто применяется без ясного представления о характере повреждения, вида и степени смещения позвонков, новых ненормальных взаимоотношений между сместившимися позвонками, сложившимися в результате травмы. Вероятно, этим и объясняется значительное количество неудовлетворительных исходов лечения, о которых имеются сообщения в литературе. Вместе с тем при правильном применении этого способа вправления при определенных видах смещений шейных позвонков удается достигнуть вполне удовлетворительных результатов. Вытяжение может быть осуществлено как петлей Глиссона, так и скелетным вытяжением за кости свода черепа. Вытяжение с помощью петли Глиссона крайне неудобно для больного, оно плохо переносится больным и, главное, не создает достаточного, нужного растяжения позвоночника, так как не позволяет длительно применять грузы нужной величины. Несмотря на все сказанное, вытяжение петлей Глиссона наиболее часто применяется в практике лечебных учреждений. Значительно более эффективное скелетное вытяжение за кости свода черепа применяется гораздо реже в практике травматологических учреждений лечебной сети или из-за отсутствия нужного оснащения, или из-за неумения применить его на практике, или из-за неоправданной боязни пользоваться этим методом.

Вправление вытяжением можно производить в течение или нескольких суток (постоянное вытяжение) при помощи относительно небольших грузов, или нескольких часов (форсированное вытяжение) более значительными грузами (Bohler. 1953). Braakman и Vinken (1967) сообщили, что, применяя грузы менее 10 кг при скелетном вытяжении за кости свода черепа, они ни разу не смогли достигнуть вправления при односторонних сцепившихся вывихах шейных позвонков, а постоянное скелетное вытяжение в течение нескольких суток грузами более 10 кг позволило достигнуть вправления у 2 из 5 пострадавших. В 1957 г. Rogers сообщил, что в его 5 наблюдениях односторонних сцепившихся вывихов постоянное скелетное вытяжение оказалось неэффективным. При использовании скелетного вытяжения грузами 10 кг для лечения одно- и двусторонних сцепившихся вывихов у 15 больных Ramadier и Bombart (1964) достигли вправления только у 8 из 15 больных. По данным Л. Г. Школьникова, В. П. Селиванова и М. Н. Никитина (1967), ни у одного из 10 пострадавших с одно- и двусторонними полными вывихами шейных позвонков им не удалось достигнуть вправления вытяжением петлей Глиссона, а из 113 пострадавших с подвывихами положительный результат был достигнут у 85 человек. А. В. Каплан (1956, 1967) подчеркивает трудности и неэффективность вправления вывихов шейных позвонков при помощи петли Глиссона или скелетным вытяжением.

Постоянное вытяжение петлей Глиссона может быть применено для вправления свежих подвывихов шейных позвонков. Оно эффективно, если удается достигнуть быстрого вправления. Если же вытяжение продолжается более длительное время, то больные, как правило, не переносят его и самовольно прекращают. Петля Глиссона не позволяет использовать грузы нужной величины вследствие сдавления мягких тканей шеи и сдавления сосудов. Она не дает возможности больному принимать пищу, разговаривать и т. п. Вытяжение петлей Глиссона, пожалуй, более пригодно для осуществления иммобилизации, а не для вправления. Более эффективным является скелетное вытяжение за кости свода черепа.

Методика наложения скелетного вытяжения за кости свода черепа и техника его описаны выше. При двусторонних передних вывихах тяга осуществляется большими грузами величиной до 20 кг. Так как передние вывихи - это обычно флексионные вывихи. то вытяжение осуществляется под углом, открытым кзади. Для этого под область лопаток пострадавшего подкладывают плотную подушку высотой 10-12 см, голову несколько запрокидывают назад, блок, через который перекинут трос с грузом, закрепляют на головном конце кровати несколько ниже фронтальной плоскости, проведенной через туловище пострадавшего. При односторонних вывихах производят деротацию путем укорочения лямки петли Глиссона на стороне смещения. После того как на контрольной спондилограмме будет подтверждено достижение некоторого диастаза между смещенными суставными отростками, достигнутого в процессе вытяжения, плоскость и направление тяги несколько меняют и переводят в более горизонтальную, а величину груза несколько уменьшают. После того как на контрольных спондилограммах будет доказано наличие вправления, накладывают краниоторакальную повязку или повязку типа воротника Шанца.

Формированное вытяжение принципиально ничем не отличается от постоянного вытяжения. Его производят в более короткие отрезки времени с использованием более массивных грузов. На протяжении короткого отрезка времени величину груза наращивают. Под контролем спондилографии осуществляют последовательно этапы вправления, описанные при постоянном вытяжении. Контрольные спондилограммы позволяют контролировать положение сместившихся позвонков в течение каждого отдельного момента вправления и вносить коррективы по ходу вправления путем увеличения или уменьшения величины грузов и изменения положения тяги.

Иммобилизация после закрытого вправления полных вывихов III-VII шейных позвонков осуществляется в течение 3-4 месяцев краниоторакальной гипсовой повязкой. Последующее лечение заключается в физиотерапии, массаже, осторожной лечебной гимнастике под наблюдением опытного специалиста.