6.1.2. Артикуляционная диспраксия

Артикуляционную диспраксию правомерно выделять как особую форму пар­циального недоразвития речи, поскольку она имеет самостоятельные, отличные от других речевых расстройств механизмы, специфическую, присущую только ей симптоматику и характерный для нее тип динамики на протяжении онтоге­неза. Мы считаем правомерным рассматривать артикуляционную диспраксию как самостоятельное расстройство в тех случаях, когда у детей нарушено фор­мирование только звуковой стороны речи. В прочих случаях (когда нарушены и другие языковые средства) аналогичные звуковые нарушения обозначаются как синдром. Она занимает особое место в ряду клинических вариантов наруше­ния произносительной стороны речи. Артикуляционной диспраксией мы называ­ем состояния избирательного нарушения формирования только произносительной стороны речи, основным механизмом которой является незрелость или аномальное формирование артикуляционного праксиса. При этом элементарные формы мотор­ных функций артикуляционного аппарата сохранены (подвижность, мышечный тонус, сократительные способности). Нарушения звуковой стороны речи носят из­бирательный характер и распространяются только на сегментарный ее уровень, затрагивая только консонантные его компоненты (Корнев А. Н., 1989, 1993, 1994, 1999, Kornev A. N.. 2000). Наиболее частой причиной этого состояния является раннее резидуально-органичское поражение головного мозга. Вероятны и гене­тически обусловленные случаи. Это подтверждается как анамнестическими дан­ными, так и результатами неврологического обследования.

В отечественной логопедической литературе эта категория расстройств как самостоятельное явление мало изучена и включается или в рамки дислалии, или в круг дизартрии (Гриншпун Б. М., 1989, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., Макарова Э. К., 1979). Пожалуй, единственное исключе­ние — работа И. И. Панченко (1975), где автор, систематизируя нарушения звукопроизношения у детей с детским церебральным параличом, выделяет «фонетико-апраксическую форму» звуковых расстройств. Соботович Е. Ф. (1981) в работе, посвященной моторной алалии, выделяет такой симптомокомплекс, как артикуляционная апраксия, но не описывает его. Е. М. Мастюкова описывает аналогичный симптомокомплекс, именуемый ею «корковой дизар­трией», и выделяет 3 его разновидности: с преобладанием нарушений артику­ляции переднеязычных согласных, с преимущественным нарушением шипя­щих и аффрикатов, сопровождающихся активным поиском артикуляционного уклада (автор связывает это с кинестетической апраксией), с нарушением арти­куляции аффрикатов и расщеплением их, заменой щелевых звуков на смычные.

В англоязычной литературе расстройства данного типа получили название «артикуляционной диспраксии развития» (developmental articulatory dyspraxia, DAD, Morley M., 1972), вербальной или «речевой апраксией развития» (developmental apraxia of speech, DAS или developmental verbal apraxia, DVD, Yoss K., Darley F, 1974). По существу, использование двух разных наименова­ний — «артикуляционная диспраксия развития» и «вербальная диспраксия раз­вития» — позволяло развести две разные клинические подгруппы детей. Такая тенденция намечалась в некоторых ранних работах (Morley M., 1972). Во всех дальнейших исследованиях стали применять последний из двух приведенных терминов (Yoss К., Darley F, 1974, Shriberg L. D., Aram D. M., Kwiatkowski J., 1997). Это объединило вместе две существенно различающиеся клинические категории и увеличило полиморфизм и неоднородность этой группы. Крите­рии диагностики DAS в описании указанных и других авторов весьма неопре­деленны и включают как артикуляционные нарушения, так и те, которые относятся к фонологическим явлениям. Специалисты, занимавшиеся этой про­блемой, отмечают трудность дифференциации диспраксии развития и легких форм дизартрии развития (Milloy N., Morgan-Barry L., 1990). Кроме того, в ряде случаев у детей встречаются сочетания дизартрии и диспраксии (Morley M., 1972, Milloy N., Morgan-Barry, 1990). С другой стороны, указанные авторы вы­деляют легкие формы диспраксии развития, обозначая их как «состояние не­зрелого артикуляционного праксиса» (immature articulatory praxis — IAP), ко­торые фактически смыкаются с функциональной дислалией. Нет единодушия по вопросу о том, насколько регулярно фонологическое недоразвитие при DAS сопровождаются лексическими и синтаксическими нарушениями (Aram D., Nation J., 1982, Panagos J., Bobkoff К., 1984).

Как сообщалось в главе 4, под нашим наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 6 до 10 лет, имевших симптоматику, характерную для артикуляцион­ной диспраксии. Среди них 29 девочек и 81 мальчик. В 65% случаев неврологи­ческое обследование детей с артикуляционной диспраксиеи выявляло слабость черепно-мозговой иннервации в виде рассеянной микросимптоматики. Невро­логическая недостаточность проявлялась в виде легкой асимметрии сухожиль­ных рефлексов, двигательного беспокойства языка, асимметрии носогубных складок или языка, асимметрии глазных щелей. 75% детей с артикуляторной диспраксиеи имели признаки недостаточности орального праксиса. У детей со смешанной и динамической диспраксией дефицит орального праксиса наибо­лее ярко проявлялся в динамических пробах, когда ребенок воспроизводил се­рию движений языком. У 62% испытуемых пробы на пальцевой гнозис и праксис показали их неполноценность. Однако выраженность симптомов оральной или пальцевой апраксии нередко диссоциировала с тяжестью речевых наруше­ний. Это, на наш взгляд, свидетельствует о том, что данные симптомы носят скорее сопутствующий характер, и патогенетической связи между ними и арти­куляционной диспраксиеи нет. Этот перечень симптомов встречался крайне раз­розненно, и у одного ребенка редко наблюдалось более 1-2 симптомов одно­временно. Довольно редко удавалось выявить признаки стертого гемисиндрома: в5% —правостороннего и в 9% —левостороннего. По данным литературы, при­ ваемой «минимальной мозговой дисфункцией», и у детей с задержкой психи­ческого развития (Рейдибойм М. Г., 1970, Tresohlava Z., 1986). Материалы до­полнительного исследования артикуляционной моторики, подтверждающие диспраксическую природу расстройства, приведены в главе 8.

20 детей 5-7 лет стали предметом углубленного изучения, в котором были использованы следующие экспериментальные приемы: детальный фонетичес­кий анализ нарушений звукопроизношения, неврологическое, нейропсихологическое и психометрическое исследования. Среди них было 5 девочек и 15 мальчиков. Дети со снижением интеллекта до степени умственной отстало­сти или со снижением остроты слуха исключались из эксперимента. Состоя­ние звуковой стороны речи оценивалось посредством фонетического анализа фонограмм, полученных при назывании 111 картинок с изображением пред­метов, и 33 картинок с изображением действий. Этот же материал предлагался детям для повторения. Такой же эксперимент был проведен и с 5 здоровыми детьми в возрасте 3—3,5 лет.

У всех детей экспериментальной группы было нарушено произношение со­гласных среднего или позднего онтогенеза, то есть наиболее сложных по произ­носительным характеристикам звуков. Все перечисленные виды ошибок, по на­шим наблюдениям и данным литературы, встречаются и у здоровых детей на ранних этапах речевого онтогенеза (Гвоздев А. Н., 1948, Бельтюков В. И., 1979, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., ФиличеваТ.В, 1990, Жукова Н. С, 1994). По существу, они же встречаются как при дислалии, так и при дизартрии.

Нарушения звуковой стороны речи наших испытуемых группировались сле­дующим образом:

• частичные искажения отдельных фонетических характеристик звуков, не препятствующие их идентификации с соответствующими фонемами,

• замены звуков, еще отсутствующих в артикуляторном инвентаре ребен­ка или частично освоенных, но не автоматизированных;

• пропуски согласных;

• пропуски слогов;

• перестановки слогов;

• смешения звуков, освоенных артикуляторно (подробнее см. главу 4).

Смешения звуков, освоенных и автоматизированных в произносительном плане, по нашему мнению, не являются специфичными для артикуляционной диспраксии и встречаются весьма редко. Это факультативный для артикуля­ционной диспраксии симптом, механизм которого анализировался выше. Ос­тальные ошибки — облигатные.

Отклонений от нормы в лексико-грамматической сфере у детей не было.

По сравнению с функциональной дислалией артикуляционная диспрак­сия представляет собой более сложное и комплексное расстройство. Симп­томатика носит при этом более распространенный и полиморфный харак­тер. При изучении структуры синдрома артикуляционной диспраксии нами был проведен анализ распределения вышеописанных ошибок у детей экспе­риментальной группы. При этом обнаружилась ее неоднородность. Пример­но у 25% детей резко преобладали искажения, у 34% — замены-упрощения, у 10% — нарушения слоговой структуры, а у 31% — сочетание всех перечис­ленных ошибок одновременно. Иначе говоря, наметились 3 подгруппы де­тей с разным типом распределения ошибок и одна подгруппа со смешанной картиной. Тот факт, что 3 вышеописанных типа звуковых нарушений образо­вали неперекрывающиеся подмножества, позволил нам предположить, что они представляют собой разные виды артикуляционной диспраксии, разли­чающиеся как механизмами, так и симптоматикой. В соответствии с пред­полагаемыми механизмами, как было указано в главе 4, они были названы: дисфонетической, дисфонологической и динамической артикуляционной диспраксией. Сопоставление количественных параметров, то есть тяжести звуковых нарушений, не обнаружило достоверных различий между этими ва­риантами. Среднее число звуковых ошибок в расчете на одно слово во всех трех подгруппах варьировало от 0,25 до 1,7.

Дисфонетическая артикуляционная диспраксия

У детей сданным видом артикуляционной диспраксии среди ошибок рез­ко преобладали искажения. Искажению подвергались исключительно соглас­ные позднего онтогенеза. Искаженное произнесение не зависело от фоноло­гического контекста и обнаруживалось как при повторении изолированных звуков, так и в потоке речи. Источник искажений — неверные способ (на­пример, проторное вместо вибрирующего Р) или место образования звука (например, заднеязычное вместо переднеязычного Р, губно-губное вместо переднеязычного Л). Как правило, у детей не было проблем со слоговой струк­турой слов. Большинство из них не замечали дефектов собственного произ­ношения, но обнаруживали их, если им давали прослушать аудиозапись соб­ственной речевой продукции. На рисунке 7 приведен типичный профиль распределения ошибок.

В неосложненных случаях у детей отмечалось гармоничное развитие интел­лектуальных функций, соответствующих возрастной норме, отсутствие лекси-ко-грамматических нарушений. Метаязыковые навыки формировались без существенных отклонений. С началом обучения в школе письменная речь усваивалась без особых затруднений.

Пример

Саша П., 7 лет. У мальчика на первый план выступали трудности в произне­сении ряда согласных: Р, Л, Ц и Ч. Как видно на рисунке 7, иллюстрирую­щем фонологический профиль мальчика, среди ошибок отчетливо преоб­ладают искажения. Остальные виды ошибок малочисленны. Словарный запас соответствует возрасту: при называниии картинок из стандартного набора дефицит существительных — 11%, глаголов— 8%. При повторении «чистоговорок» также преобладают искажения, встречаются единичные заме­ны. Слоговая структура не нарушена. Грамматический строй речи также не нарушен. При повторном обследовании после года обучения в речевой школе дефектное произнесение Р сохранялось, а остальные звуки произносились чисто.

Рис. 7. Процентное распределение ошибок

при дисфонетической диспраксии (Саша П., 7 лет):

искаж. — искажения; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. — фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. — пропуски звуков или слогов; упрощ. ел. стр. — упрощение слоговой структуры

Неврологическое обследование выявило двигательное беспокойство язы­ка, удовлетворительное состояние лицевой иннервации и отсутствие откло­нений со стороны сухожильных рефлексов. Пробы на оральный праксис выполнялись удовлетворительно. В пробе «Позы пальцев» на пальцевой гнозис и кинестетический праксис пальцев мальчик испытывал легкие за­труднения, воспроизводя нужные движения левой рукой. Проба на динами­ческий праксис ««Кулак—ребро-ладонь» хуже выполнялась левой рукой.

Диагноз — дисфонетическая артикуляционная диспраксия.

Как отмечалось в главе 4, данный вид артикуляционной диспраксии в лого­педической литературе обозначают несколько иначе: как «артикуляторио-фо-нетическую дислалию, как «корковую дизартрию» (Логопедия, 1999) или как «стертую дизартрию» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996). Во всех трех случаях описания феноменологически весьма близки, но выдвигаемые версии о предполагаемых механизмах — различны.

Этот вид диспраксии можно встретить у детей с задержкой психического раз­вития и у умственно отсталых детей, которые не входили в нашу эксперимен­тальную группу, но в отдельных случаях проходили такое же исследование. Разу­меется, у них обычно выявлялись еще и нарушения языковых и метаязыковых навыков. Отмечались бедность словаря, негрубые аграмматизмы, упрощенный синтаксис, недостаточная сформированность фонематических представлений.

Дисфонологическая артикуляционная диспраксия

При дисфонологической виде диспраксии среди ошибок у наших испытуе­мых на первом по частоте месте находились замены-упрощения, на втором — пропуски согласных, а остальные присутствовали в незначительном количе­стве. В целом звуковые характеристики речи были весьма похожи на то, что в норме встречаются у детей полутора-двумя годами младше. Слоговая структу­ра слов была сформирована (в чистых случаях) по возрасту. Несмотря на внешнее сходство с нормой более младшего возраста, нарушения данного типа были весьма стойкими и спонтанно не компенсировались. Даже при оказании кор-рекционной логопедической помощи исправление нарушений звукопроизно-шения происходило через 2—3 года. В случаях, когда коррекционная работа начиналась в младшем дошкольном возрасте, нормализация речевого разви­тия достигалась к 6—7 годам. При более позднем начале — к 8—9 годам.

Пример

Рома С, 7,5 лет. В клинической картине нарушений звукопроизношения на первый план выступают замены-упрощения. В небольшом количестве встре­чаются пропуски согласных (рис. 8). Например: корзина — /kal'z'ina/, нож­ницы — /noz'n'is'l/, читает — /t'itait/, щенок — /ss'enok/. Среднее число ошибок — 0,76 на 1 слово.

Исследование словаря показало незначительное ограничение его объема (дефицит: 10% на существительные и 7% на глаголы). Грамматический строй существенно не отличался от нормы.

Неврологическое обследование определило рассеянную неврологическую микросимптоматику. Специальное исследование пальцевой моторики про­демонстрировало достаточную ловкость в автоматизированных навыках (завязывание узлов и шнуровка), но выявило серьезные затруднения при выполнении неавтоматизированных действий, требующих высокой степени произвольности и сознательного кинестетического контроля. Наиболее низкие результаты получены в пробе «Пересчет пальцев», D = S. Выяви­лись отчетливые симптомы оральной апраксии при полной сохранности объема движений языка и губ. Несмотря на достаточно выраженное отста­вание в созревании фонологической системы, у ребенка не было выявлено каких-либо существенных нарушений фонематического восприятия и пред­ставлений.

Серии слогов с оппозиционными согласными (да-да-та, па-ба-па и т. п.) мальчик воспроизводил без ошибок.

Характеристика звуковых ошибок Ромы С. в 7,5 лет и через 1 год:

Заменяемый звук	Звуки - заменители
	7,5 лет	8,5 лет
Л	l'	l'
Р	l', j	+
Ч	s', t '	+

Интересно сопоставить распределение ошибок при дисфонологической артикуляционной диспраксии с аналогичным показателем у здоровых детей более младшего возраста. Мы провели подобное сопоставление, произведя аналогичный анализ распределения ошибок звукопроизношения у здоровых детей 3 лет. На рисунке 9 представлен фонологический профиль 2 здоровых детей в возрасте 3 лет. Сопоставление рисунков 8 и 9 свидетельствует о полной идентичности обоих профилей. Это означает, что при дисфонологическом ва­рианте артикуляционной диспраксии процесс формирования фонологической

Типы ошибок

Рис. 8. Процентное распределение ошибок Ромы С:

искаж. — искажениия; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. — фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. — пропуски звуков или слогов; упрощ. сл. стр. — упрощение слоговой структуры

системы запаздывает в своем формировании (в нашем случае на 4 года), сохра­няя пропорции, свойственные норме. Проявляется это диссоциированно с нормальным формированием лексико-грамматической сферы. Интеллектуаль­ное развитие у наших испытуемых варьировало в широких пределах, но у боль­шинства соответствовало низкой норме или пограничной интеллектуальной недостаточности. Такое синхронное запаздывание как артикуляционных, так и фонологических параметров подтверждает ключевую роль процессов созре­вания артикуляционного праксиса в динамике фонологического развития. Подробнее этот вопрос будет обсужден в главе 8.

Рис. 9. Распределение звуковых ошибок у двух здоровых детей 3,5 лет

Динамическая артикуляционная диспраксия

Динамическая артикуляционная диспраксия в чистом виде встречалась сре­ди наших испытуемых весьма редко и характеризовалась резким преобладани­ем следующих ошибок: пропусками слогов, пропусками согласных, переста­новками слогов и единичными ошибками других типов. У всех детей отмечалась неспособность произносить многосложные слова. Все звуки они произносили чисто, как изолированно, так и в потоке речи. Многосложные слова со стече­нием согласных дети воспроизводили с редуцированной слоговой структурой илискандированно, по слогам: кА..ран..даш,ва..да..пат. Незнакомые слова при этом нарушении обычно произносятся хуже, чем знакомые. В случаях с наи­более тяжелой диспраксией дети испытывали затруднения даже при повторе­нии отдельных слогов: ПЛА — /р-lа/, КНИ — /k-ni/. Эти же слоги в часто упо­требляемых, знакомых, автоматизированных словах ребенок мог иногда произнести слитно. Часто к таким ошибкам примешиваются явления дисфо-нологической диспраксии, хотя на первый план все-таки выступают трудно­сти беглого и плавного произнесения многосложных слов.

Пример

Слава П., 8 лет 1 мес. Как видно на графическом отображении его фоноло­гического профиля (рис. 10), самыми многочисленными ошибками являются пропуски слогов. Основными стратегиями упрощения, к которым прибегал мальчик при назывании предметов, были: а) пропуск одного или нескольких слогов: светофор — /safor/, самокат — /makat/, б) пропуск согласных в стечении их: зеркало — /z'eka/o/, яйцо — /iso/ или в) скандированное про­изнесение: подзорная — /pad-zor-naja/, галстук — /ga-1-stuk/.

Мальчик владеет фразовой речью без аграмматизмов, но предпочитает ис­пользовать короткие фразы. При выполнении задания «Повторение фраз» показал результат, соответствующий средней возрастной норме 6-летних детей. Чисто произносит практически все звуки в потоке речи. Эпизодиче­ски встречаются замены оппозиционных согласных: Д —» Т', С — С. При неврологическом обследовании определены негрубые нарушения орально­го праксиса, сильнее выраженные при воспроизведении серии движений. Пробы на воспроизведение поз пальцев хуже выполнил левой рукой. Сухо­жильные рефлексы симметричны. Прыжки на двух ногах удаются хорошо, на одной — неловко.

Динамический вариант артикуляционной диспраксии в чистом виде встре­чался крайне редко: мы зафиксировали лишь три таких случая.

Типы ошибок.

Рис. 10. Процентное распределение ошибок Славы П.

искаж. — искажениия; зам.-упр. — замены-упрощения; фонем, зам. — фонематические замены; нерег. зам. — нерегулярные замены; проп. — пропуски звуков или слогов; упрощ. сл. стр. — упрощение слоговой структуры

Значительно более распространенными были смешанные ее варианты. Среди наблюдавших­ся нами сочетаний наиболее частым было наличие симптомов одновременно дисфонологической и динамической диспраксии. Реже встречалось сочетание дисфонетической и дисфонологической диспраксии и еще реже — дисфоне-тической и динамической диспраксии.

При наблюдении в динамике мы убедились, что присутствие в структуре нарушений звукопроизношения симптомов динамической диспраксии обыч­но является неблагоприятным прогностическим признаком. В таких случаях компенсация происходила медленно, растягивалась на 4—5 лет. Трудности в произнесении многосложных слов сохранялись у детей даже к 10—12 годам жизни. Это выяснялось при выполнении ими диагностических проб. В спон­танной речи этот недостаток был уже не заметен, так как дети умело избегали использования многосложных слов.

Пример

Рита Р., 7 лет 7 месяцев, при повторении фраз, сложных по слоговой струк­туре, не смогла выполнить ни одного задания: «Послали строителей за

сталью» — /Poslal'li stroit /— отказ, «Простыню постелили, платок

просушили» — не выполнила. Повторение слов: «в аквариуме» — / vakva...ri..muje/, «велосипедиста» — /vili /. Произношение звуков чи­ стое даже в потоке речи.

Повторное обследование в возрасте 9 лет 9 месяцев. Фразу «Простыню постелили, платок просушили» повторила медленно, по слогам, с запинка­ми, «Выковали клинок» — не смогла повторить даже после нескольких попыток.