Марини. Медицина критических ситуаций

51

Однако СВ должен интерпретироваться в соответствии с массой и метаболизмом па- циента. СВ величиной 3 л/мин может удовлетворять потребности охлажденного истощен- ного больного массой 40 кг, но тот же самый СВ может ассоциироваться с циркуляторным кризисом у ранее здоровой жертвы ожога с массой тела 100 кг.

Чтобы учесть диапазон изменения массы тканей, используется сердечный индекс (СИ = СВ/поверхность тела).

Площадь поверхности тела (ППТ) можно определить по существующим номо-

граммам или приближенно рассчитать по следующему уравнению:

ППТ = 0,202 х Wt0,425 х Ht 0,725,

где ППТ выражена в квадратных метрах, Wt — масса тела в килограммах и рост (Ht)

— в метрах.

Однако используемый отдельно СИ приносит ограниченную пользу при оценке аде- кватности перфузии.

Вследствие своего широкого диапазона любая данная величина СИ может сопутст- вовать обильной, относительно адекватной или недостаточной доставке О2 тканям в зави- симости от концентрации гемоглобина, метаболических потребностей и распределения кровотока.

Измерение диуреза и метаболическая продукция кислот (содержание анионов и лак- тата в плазме) вместе с индексами утилизации тканями кислорода (например, экстракция О2) позволяют точнее судить об адекватности перфузии.

Индексы сосудистого сопротивления.

Чтобы определить постнагрузку желудочков и причину гипотензии, можно исполь- зовать оценку СВ в сочетании с измерениями легочного и системного давления для вы- числения параметров сосудистого сопротивления.

Эти показатели сосудистого сопротивления дополняют данные о среднем системном давлении крови при выборе сосудорасширяющей и вазопрессорной терапии.

Общелегочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) и общепериферическое со- судистое сопротивление (ОПСС) — приблизительные показатели, рассчитанные, исходя из предположения о применимости закона Пуазейля для ламинарного потока:

ОЛСС = (Рра - PW)/CB и ОПСС = (САД - PRA)/CB,

где СВ — сердечный выброс, САД — среднее системное артериальное давление, Рра

— среднее давление в легочной артерии и Р^ — среднее давление в правом предсердии. Показатели ОЛСС и ОПСС в клинической практике применяются широко, но следу-

ет прибегать и к вычислению сосудистого сопротивления, лучше всего в связи с площа- дью поверхности тела, с использованием сердечного индекса вместо сердечного выброса.

Результирующие величины — системный и легочный индексы — позволяют избе- жать вводящего в заблуждение влияния размеров тела на исходные параметры.

Существенное повышение легочного индекса практически всегда указывает на ос- новную патологию легких, отражая воздействие стенозирующих и обтурирующих факто- ров на легочное капиллярное русло.

К сожалению, однако, сложное отношение между ОЛСС и СВ часто затрудняет их физиологическую интерпретацию.

Изменения индекса общелегочного сосудистого сопротивления должны оцениваться с полным пониманием того, что он зависит от выброса.

При вычислении ОЛСС следует принять во внимание, что, когда легочное сосуди- стое русло не находится в нормальном состоянии, сопротивление может меняться как функция кровотока.

Фактически величина ОЛСС, так же как и ее реакция на намеренное изменение сер- дечного выброса, может служить полезным прогностическим показателем при таких ост- рых заболеваниях легких, как ОРДС (рис.2.9).

52

Отсутствие роста ОЛСС в ответ на увеличение сердечного выброса говорит о вполне достаточном резерве; острое увеличение ОЛСС параллельно росту сердечного выброса указывает на обширную облитерацию легочного сосудистого русла.

ОПСС может повышаться до высоких значений, поддерживая "субоптимальный"

сердечный выброс путем стабилизации соответствующего давления перфузии в жизненно важном капиллярном русле.

Однако чрезмерный рост ОПСС может затруднить работу ослабленного левого же- лудочка.

Рис. 2.9. Зависимость разности давлений (Ррд—Pw), вызывающей протекание крови через сеть ле- гочных сосудов, и сопротивления легочных сосудов от сердечного выброса. Кривая (Ррд—Pw) от сердечного выброса не проходит через начало координат зависимости функции, и вычисленные значения сопротивле- ния легочных сосудов (тангенс угла наклона данной кривой к горизонтальной оси), видимо, в норме снижа- ются по мере повышения сердечного выброса. При наличии заболевания отношение величины движущего давления к величине потока крови нелинейно, и поэтому сопротивление легочных сосудов (ОЛСС) может казаться неизменным или повышающимся. Вычисление ОЛСС на основе изменений (Рр^—Pw) и сердечного выброса (например, наклона линии АБ) помогает устранить трудности интерпретации.

Доставка кислорода.

Одно из наиболее полезных применений данных о сердечном выбросе — лечение гипоксемии.

Поскольку ткани пытаются извлечь такое количество кислорода, которое требуется, чтобы поддержать аэробный метаболизм, напряжение О2 в смешанной венозной крови па- дает, когда доставка О2 (произведение величин СВ и содержания О2 в артериальной кро- ви) становится неадекватной метаболическим потребностям тканей.

Если доля венозной > шунтирующей легкие, остается неизменной, напряжение О2 в артериальной крови может резко упасть, так как эта не насыщенная кислородом кровь смешивается с кровью, прошедшей через капилляры хорошо вентилируемых участков легких.

Таким образом, угнетенный СВ может вносить определенный вклад в гипоксемию, а изменения сердечного выброса иногда объясняют озадачивающие изменения в напряже- нии артериального О2.

При выборе соответствующего уровня ПДКВ у пациентов с угрожающей жизни ги- поксемией нередко оказывается целесообразным измерить СВ в качестве одного из ос- новных факторов, детерминирующих доставку О2.

Угнетение венозного возврата, совпадающее с применением ПДКВ, может свести на нет любое позитивное влияние улучшения легочного газообмена на доставку О2 к тканям (см. главу 9).

Взятие пробы смешанной венозной крови

Потребность в кислороде и его доставка

Анализ смешанной венозной крови предоставляет ценную информацию для оценки доставки кислорода и потребности в нем.

Кровоснабжение определенных органов (например, почек) не управляется строго уровнем метаболизма, так что содержание О2 в венозной крови широко варьируется в раз- личных участках организма.

Обычно кровь в нижней полой вене более насыщена кислородом, чем кровь в верх- ней полой вене.

В состоянии шока, однако, часто встречается обратная ситуация.

Пробы, взятые из того или другого центрального сосуда или из не полностью сме- шанного объема в пределах правого предсердия, не представляют собой смешанную ве- нозную кровь.

53

Проба из проксимальной части легочной артерии более пригодна для анализа, по- скольку смешивается в правом желудочке.

Необходимо позаботиться о том, чтобы кровь набиралась медленно, при распущен- ном баллоне катетера и с расположением его конца в проксимальной части легочной арте- рии.

Если эти условия не соблюдаются, попадание в пробу крови, прошедшей капилляры, может привести к ложному завышению содержания кислорода.

Ценность анализа смешанной венозной крови лучше всего продемонстрировать с учетом динамики потребности и доставки О2 в ткани.

Произведение величин СВ и артериального содержания кислорода определяет об- щую скорость доставки кислорода в ткани.

Каждый орган получает переменный процент от общего количества, который может быть обилен, относительно адекватен или недостаточен, чтобы удовлетворить аэробные метаболические потребности.

Напряжение О2 (PvO2) и насыщение (S^O2) венозного оттока отражают баланс между доставкой и потребностью.

Если в случае роста потребности тканей поток не повышается, большее количество О2 извлекается из каждого миллилитра капиллярной крови и значения Р^О2 и S-O2 пада- ют.

Наоборот, когда отношение "доставка О2/потребность О2" увеличивается, артериове- нозная разница по кислороду уменьшается, а РvО2 и SvO2 повышаются.

РvО2 и Sv02 могут не отражать серьезный дефицит перфузии, если артериальная кровь проходит через анатомические или функциональные шунты, в которых не происхо- дит газообмена.

Например при циррозе, отравлении цианидом или на ранних стадиях сепсиса шунти- рованный поток может обусловить нормальную или высокую величину SvO2, несмотря на серьезную тканевую гипоксию.

Из-за этих отклонений в распределении и использовании тканями кислорода всегда стоит вычислять содержание анионов и одновременно контролировать лактат в плазме.

Постоянно низкое венозное напряжение О2 более надежно сигнализирует об анемии или об угрожающем кризисе кровообращения.

Уменьшение кровотока и содержания О2 в артериальной крови (из-за снижения SaO2 или гемоглобина) сокращает эффективный транспорт О2, приводя к меньшим значениям РvО2 и SvO2.

Использование показателя насыщения кислородом смешанной венозной крови и его ограничения

Насыщение кислородом смешанной венозной крови коррелирует с выживанием при остром инфаркте миокарда, острой дыхательной недостаточности и шоке.

Когда доставка О2 снижена по сравнению с нормальным уровнем без соответствую- щего изменения потребности в О2, начале происходит компенсация в тканях путем под- держания потребления кислорода (VO2) за счет падения SvО2, Т. е. за счет увеличения сте- пени экстракции кислорода тканями: (SaO2 - S,O2)/(SaO2) (рис.2.10).

Однако после некоторой критической величины доставки О2 механизм извлечения кислорода достигает предела компенсации, SvO2 стабилизируется и VO2 становится зави- симым от доставки.

Как только эта критическая величина достигнута, SvO2 теряет чувствительность к изменениям перфузии.

Такая зависимость доставки была продемонстрирована и на экспериментальных мо- делях острого повреждения легких у животных, и в некоторых клинических ситуациях.

Ниже этой критической величины доставки О2 аэробный механизм должен быть до- полнен анаэробным метаболизмом.

54

Величина SvO2, при которой достигается этот предел, изменяется в зависимости от того, была ли доставка уменьшена анемией, артериальной гипоксемией или падением сер- дечного выброса.

Несмотря на важное значение РvО2 как всеобъемлющего индикатора напряжения О2 в тканях, снабжающихся конечной частью капилляров, этот показатель может измениться с изменением сродства гемоглобина к О2, даже когда его содержание остается стабиль- ным.

Поэтому прямая оценка SvO2 — предпочтительный показатель для клинической оценки взаимоотношения кислорода с перфузией; оценка SvO2 по PvO2, рН и температуре чревата ошибкой из-за нелинейного характера отношения насыщения О2 к его напряже- нию.

Традиционно S,O2 опаляют в индивидуальных пробах крови лабораторными прибо- рами, которые измеряют SvO2 методом передаточной оксиметрии (ко-оксигенометрии) или определяют содержание О2 элементом горения.

Рис. 2.10. Зависимость доставки кислорода от его потребления (^О2) и от насыщения смешанной ве- нозной крови (SvOz). Если доставка О2 уменьшена относительно нормальной величины (например, из-за па- дения сердечного выброса), метаболическая потребность остается неизменной. Увеличенное извлечение кислорода первоначально может поддерживать его потребление за счет падения SvO2. На некотором крити- ческом уровне доставки достигаются пределы извлечения и VO2 становится зависимым от величины дос- тавки.

Применение отражательной оксиметрии с волоконной оптикой совместно с баллон- ным катетером позволило непрерывно контролировать S^O2 непосредственно у постели больного.

Насыщение О2 повышается, когда кровь берется за заклиненным концом волоконно- го световода, позволяя различать заклиненную и демпфированную кривые РРА. (Эта мето- дика также может помочь избежать образования инфаркта ткани вследствие неосторожно- го дистального перемещения катетера.)

Непрерывное измерение SvO2 также ускоряет определение оптимального уровня ПДКВ, потому что изменения тканевого О2 выявляются достаточно быстро.

Изменения SvO2 не имеют единственной интерпретации и должны рассматриваться в связи с показателями, которые определяют транспорт О2 и потребность в нем, — ве- личиной и распределением сердечного выброса, концентрацией и функцией гемоглобина, напряжением О2 в артериальной крови и уровнем метаболизма.

Рис. 2.11. Детерминанты насыщения кислородом смешанной венозной крови. Потребление кислорода (VO2) — произведение сердечного выброса (&) и разности содержания кислорода в артериальной и смешан- ной венозной крови (СаО2—СуО2). Концентрация гемоглобина (Нд) и насыщение (SaO2, SvO2) определяют содержание кислорода в крови. Таким образом, насыщение смешанной венозной крови (SvO2) определяется четырьмя взаимодействующими переменными: уменьшение SvO2 может быть вызвано снижением SaO2, Q или Нg, а также увеличением VО2. Изменения любой из этих детерминант могут быть компенсированы из- менением других. Например, если изменился метаболизм, VO2 и Q могут возрасти или снизиться пропор- ционально друг другу, оставляя SvO2, неизменным.

Хотя изменение SvO2 не указывает само по себе, какой из многих факторов, вклю- ченных в формулу Фика, вызвал это изменение, рассмотрение SvO2 в совокупности с кли- ническими наблюдениями, информация о газах крови и данные о сердечном выбросе час- то помогают на раннем этапе установить предполагаемый диагноз (рис.2.11).

Одновременное снижение величин SvO2 и сердечного выброса наряду с неизменным PvO2 подразумевает ухудшение гемодинамики, в то время как повышение сердечного вы-

55

броса при падении S^O2 связано с увеличением метаболических потребностей или с ост- рой потерей циркулирующей крови.

Начальный опыт применения волоконно-оптического катетера как монитора, рабо- тающего в реальном режиме времени, выявил быстроту, с которой SvO2 реагирует на пре- ходящие изменения метаболизма или изменения доставки О2.

Чувствительность к таким изменениям, несомненно, увеличивается, если сердце не способно повысить свою производительность на величину, достаточную для реакции на стресс.

Поэтому SvO2 должно отразить изменение артериальной оксигенации или увеличен- ную потребность в О2, независимо от буферного эффекта сердечной компенсации.

Такой широкий разброс, возможно, объясняет, почему SaO2 часто заметно меняется в отсутствие убедительного клинического улучшения или ухудшения.

Клинический опыт наводит на мысль, что SvO2 часто снижается раньше, чем изме- няются первичные гемодинамические показатели, и тенденция к снижению SvO2 может предупредить врача о необходимости вмешаться.

Прогрессирующее снижение SvO2 может быть первым признаком скрытого кровоте- чения, начальной недостаточности насосной функции сердца или угрозы остановки серд- ца.

Наоборот, увеличение SvO2 может сигнализировать о начале сепсиса. Многочисленные литературные данные подтверждают, что быстрые и значительные

изменения SvO2 сопровождают лекарственную терапию (вазопрессоры, сосудорасши- ряющие и седативные средства), манипуляции с внутрисосудистым объемом (форсиро- ванный диурез, инфузия жидкости, переливание крови), изменение позы и дыхательные изменения.

Волоконно-оптическая оксиметрия имеет отличное физиологическое обоснование и представляется полезным дополнением к катетеризации легочной артерии, однако клини- ческое значение такого метода все еще обсуждается.

Величина рН слизистой оболочки желудка

Внастоящее время общее потребление кислорода организмом (VO2) можно измерить относительно легко.

К сожалению, один этот показатель дает мало сведений относительно адекватности доставки кислорода метаболическим потребностям тканей, за исключением ситуаций, ко-

гда величина VO2 является чрезвычайно низкой и подтверждается другими признаками недостаточности кровоснабжения.

Измерения содержания и насыщения кислородом смешанной венозной крови, интер- претируемые вместе с аналогичными данными по артериальной крови, могут свидетель- ствовать об адекватности или несоответствии доставки кислорода в ткани.

Опять же, однако, на эти данные влияют распределение кровотока и способность тканей к экстракции кислорода.

При сепсисе, например, почти нормальные значения насыщения кислородом и арте- риальной, и смешанной венозной крови могут сопровождаться лактоацидозом и шоком.

Ни один из показателей, применяемых в настоящее время в клинике, не отражает со- стояние кровообращения во всех жизненно важных тканях.

Впоследние годы появился интерес к измерению рН желудочной слизи (желудочная тонометрия) как к средству обеспечить такую существенную информацию.

Для этого есть е причины.

Во-первых, измерение относительно легко выполнить, используя специальный кате- тер с баллона на конце (или согласно некоторым сообщениям, путем прямого анализа же- лудочного сока, полученного через стандартный желудочный зонд).

Во-вторых, в отличие от скелетной мускулатуры кишечник плохо переносит гипок- семию, и рН в слизистой оболочке желудка может служить показателем оксигенации в

56

такой области организма, где при недостаточном кровообращении раньше всего начина- ются анаэробные процессы и в последнюю очередь восстанавливается нормальная пер- фузия после реанимации.

По-видимому, при благоприятных условиях между РСО2 в просвете катетера и в сли- зистой оболочке желудка устанавливается равновесие.

Когда концентрации бикарбонатов известны, рН слизистой оболочки можно рассчи- тать на основании тонометрически определяемого РСО2 в солевом растворе внутри бал- лона.

Эти измерения, однако, не могут быть достоверными, если кислота и бикарбонаты поступают из двенадцатиперстной кишки, если больной получает энтеральное питание, которое проникает в желудок, или если содержимое желудка непрерывно отсасывается зондом.

Авторы многочисленных сообщений в настоящее время высказывают мнение, что

клинический потенциал желудочной тонометрии заключается в раннем предупреждении о гипоксическом стрессе и привлекает к нему внимание во время лечения шока, ОРДС, ки- шечной ишемии и застойной сердечной недостаточности.

Отдельные исследования показывают, что желудочная тонометрия может обеспечить полезную прогностическую информацию о летальности в отделениях интенсивной тера- пии и успешности попыток прекращения искусственной вентиляции легких.

Однако при всем потенциальном значении желудочной тонометрии как чувствитель- ного показателя гипоксического стресса широкое использование этого метода ре- комендовать еще нельзя.

Интерпретация его результатов и относительные преимущества перед более рас- пространенными методами в связи с оценкой адекватности перфузии изучаются и обсуж- даются.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КАТЕТЕРА СУОНА — ГАНЦА

Катетер Суона — Ганца никогда не следует вводить без неоспоримых показаний, и получаемые с его помощью данные необходимо умело интерпретировать.

Неправильные решения, вытекающие из неверного истолкования данных, являются наиболее распространенными серьезными "осложнениями" этой методики.

В дополнение к вредным последствиям ошибок в получении или интерпретации данных осложнения катетеризации легочной артерии не исключены во время введения, в течение манипуляции с катетером и в результате его расположения в центральных сосу- дистых структурах (табл.2.3).

Осложнения, связанные с введением катетера

Аритмии, вызванные катетером

Преждевременные сокращения предсердий и желудочков — нередкое явление во время введения катетера Суона — Ганца, особенно когда пациент к ним предрасположен.

Наиболее вероятные причины аритмии — неадекватное наполнение баллона, мед- ленное прохождение катетера через сердце и введение катетера чрезмерной длины.

Если у пациента во время исследования есть признаки гипоксии или электролитных расстройств, следует принять особые меры предосторожности.

Была описана полная блокада сердца последовавшая за введением катетера Суона — Ганца у больных с ранее существовавшими нарушениями в проводящей системе, потому что в ходе этой процедуры часто отмечается блокада правой ножки пучка Гиса.

Вероятно, риск не так велик, как опасаются, и все же перед введением катетера па-

циенту с ранее отмеченной блокадой левой ножки пучка Гиса желательно иметь в своем распоряжении временный кардиостимулятор.

Неправильное расположение катетера

57

Успех размещения катетера прежде всего определяется опытом.

Сосудистый доступ, зачастую трудный и занимающий много времени, никогда не должен сопровождаться приложением излишней силы при введении зонда.

Врач обязан полностью владеть анализом показателей давления, полученных в ре- зультате работы затронутых исследованием сердечнососудистых структур, и не должен нарушать "правило продвижения на 20 см" (см.рис.2.1).

Перегиб и разрыв катетера

Перегиб катетера встречается в случаях интенсивных манипуляций, введения ка- тетера чрезмерной длины, расширения сердца или неполного раздувания баллона во время введения.

Чаще всего перегиб обнаруживается во время попытки извлечь катетер. То же самое справедливо и в отношении его разрыва или раздувания.

Чтобы предотвратить эти серьезные осложнения, следует избегать излишних уси- лий при введении и удалении катетера, его выведения через иглу, а также стараться не разрезать катетер во время смены проводников.

ТАБЛИЦА 2.3

Осложнения катетеризации легочной артерии

58

Инфаркт легких при введении катетера встречается устрашающе часто, что объясня- ется скорее всего постоянным заклиниванием конца катетера или смещением образовав- шегося на нем сгустка. Инфаркт происходит редко, если катетер правильно расположен (конец находится внутри главной легочной артерии) и для раздувания баллона до закли- нивания требуется ввести максимальный объем (1,25—1,5 мл) воздуха.

Разрыв легочной артерии может вызвать фатальное кровотечение из дыхательных путей.

Несколько факторов предрасполагают к перфорации легочной артерии: престарелый возраст, гипотермия и легочная артериальная гипертензия.

Наиболее вероятный механизм — перераздувание баллона катетера в небольшой ле- гочной артерии, поэтому баллон никогда не нужно раздувать резко и введение воздуха следует немедленно остановить, если есть признаки приближения момента заклинива- ния или перераздувания.

59

Никогда не следует предпринимать продвижение конца катетера без раздувания баллона.

Хотя было предложено много разнообразных терапевтических мер (использование ПДКВ, целенаправленное осторожное раздувание баллона, перемещение катетера с на- правленным вниз обрезом конца), их эффективность не доказана.

Приоритетная задача — поддержка проходимости дыхательных путей и кро- вообращения, как это делается, если у пациента есть тяжелое кровохарканье.

Осложнения, связанные с длительной катетеризацией

Тромбоз

Тромбоз вокруг катетера на участке его введения или в различных точках вдоль него встречается часто, однако серьезные последствия не очень многочисленны.

Тем не менее тромбоз в месте введения катетера или вблизи этого места может при- вести к тромбозу подключичной вены, синдрому верхней полой вены или к окклюзии внутренней яремной вены.

Длительное стояние катетера также может привести к коагулопатии потребления тромбоцитов, легочной эмболии или к повреждению клапанов правого сердца.

У большинства пациентов эти осложнения редко приобретают клиническое зна- чение.

Инфекция

Любой постоянный катетер может вызвать серьезное инфицирование. Легочный катетер, перекрывающий артерию, не представляет исключения.

При строгом внимании к стерильности техники введения, тщательной обработке всех линий катетера, кранов, преобразователей и устройств для введения большинство катетеров Суона — Ганца можно использовать более 72 ч без риска развития серьезных инфекционных осложнений.

После этого срока случаи инфицирования учащаются.

Если в месте введения нет воспаления, а температура у пациента не повышена, ка- тетер может оставаться на месте в течение 5 дней или даже больше.

Многие практические врачи, однако, заменяют катетеры Суона - Ганца по проволоч- ному проводнику приблизительно через 96 ч, хотя в этом отношении стандартный подход отсутствует.

Каждый раз, когда у пациента повышается температура или появляются признаки сепсиса, должны быть взяты пробы крови для посева.

Если представляется, что катетер — наиболее вероятный источник инфекции, его необходимо удалить.

Полагая, что место введения не инфицировано, некоторые врачи вводят новый кате- тер на том же участке.

Эта практика, однако, является спорной.

Если место введения вызывает подозрение, проводник следует удалить вместе с ка- тетером, и, если катетеризация все еще нужна, должен быть выбран новый участок вве- дения.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Ни эхокардиография (эхоКГ), ни радионуклидная вентрикулография (РВГ) не обес- печивают непрерывности информации и поэтому не могут считаться методами полно- ценного мониторного контроля.

Однако в отделениях интенсивной терапии каждый из этих методов занимает важное место в выявлении природы сердечной патологии.

60

Эти методы позволяют врачу ответить на определенные диагностические вопросы и классифицировать общую структуру и функциональные характеристики сердца, а также оценивать размеры его камер.

В этом смысле данные методы можно считать дополнительными по отношению к мониторингу катетерами Суона — Ганца и артериальному контролю.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Общие принципы

Эхокардиография является ценным прикроватным методом неинвазивной оценки сердечной функции.

Эхо-датчик излучает высокочастотные (1—10 МГц) ультразвуковые импульсы и вос- принимает их акустическое отражение.

Эти данные затем обрабатываются с целью получения интерпретируемого изображе-

ния.

В клиническую практику были внедрены три метода эхоКГ: М-режим, который обес- печивает одномерное изображение сердца; режим реального времени, или секторное ска- нирование, при котором создается двухмерное динамическое представление, и доплеров- ская эхокардиография — метод, позволяющий количественно определить скорость крово- тока и рассчитать внутрисосудистое давление.

Фракция выброса из левого желудочка может быть определена достаточно адекват- но, но характеристики правого желудочка определяются менее надежно из-за непра- вильной (нецилиндрической) формы.

Сравнительно недавно чреспищеводная эхокардиография обеспечила четкие изо- бражения областей сердца, которые ранее было трудно исследовать, и позволила получить хорошие изображения у тех больных, у которых возможности трансторакальной (наруж- ной) эхокардиографии весьма ограничены (по причине тучности или перераздувания легких).

Эхокардиография является методикой атравматичной, недорогой, быстро выполняе- мой и диагностически полезной при самых разнообразных клапанных, миокардиальных и перикардиальных нарушениях.

Главные недостатки — неоднозначность результатов и невысокая разрешающая спо- собность.

Так как ультразвуковой сигнал ослабляется жиром и отражается границей между воздухом и тканями, эхоКГ имеет ограниченное диагностическое значение у пациентов с ожирением или с заболеванием легких, препятствующим прохождению сигнала.

Деформации стенок грудной клетки, повязки и обтурирующие покрытия часто ме- шают расположить датчик оптимально.

Пациентам с сердечной и дыхательной недостаточностью для чреспищеводной эхо- кардиографии может потребоваться вентиляционная поддержка.

Для получения оптимальных результатов существенно необходимы помощь квали- фицированного технического персонала и опытные интерпретаторы.

Типы эхокардиограмм

М-способ эхокардиографии

М-способ (М-режим) эхокардиографии обеспечивает одномерную визуализацию (в форме острых пиков) сердца, формируя изображение отраженного ультразвука, направ- ленного в виде узкого пучка.

М-способ позволяет исследовать движение внутренних структур сердца во времени. Широкие структуры, находящиеся перпендикулярно к оси акустического луча, отра-

жают его эффективно и хорошо очерчены.

Передние и задние стенки желудочков, межжелудочковая перегородка, дуга аорты и створки клапанов (особенно