Марини. Медицина критических ситуаций

261

Одна из широко используемых групп показателей включает VE, мышечную силу, мышечный резерв и сопротивление дыханию.

Успешно "отлучаемые" от ИВЛ больные обычно имеют VE < 10 л/мин, максимальное разрежение вдоха более -20 см вод. ст. и способность удвоить начальную VE по команде.

Однако на практике существует две проблемы: лишь отдельные показатели можно получить у не сотрудничающих пациентов, а когда только один или два параметра нахо- дятся в пределах приемлемого диапазона, возникает неопределенность.

Таким образом, эти прошедшие проверку временем показатели надежны при усло- вии, что все они удовлетворяются или нарушаются, но в трудных случаях их значение со- мнительно.

ИЗМЕРЕНИЯ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА БОЛЬНОГО

Газы артериальной крови и пульсоксиметрия Сами по себе результаты определения газов крови и пульсоксиметрии -

прогностически не надежные показатели, но они оказывают большую помощь при оценке прогресса "отлучения", особенно когда удается проследить тенденцию.

Однако их роль сильно снижается, если состояние, при котором они были получены, не было хорошо документировано.

Минутная вентиляция Вентиляционные потребности и способности больного можно приближенно оценить

величиной VE и максимальным давлением вдоха (МДВ), создаваемым в перекрытых ды- хательных путях.

Хотя минутную вентиляцию определить достаточно легко, ее нужно соотнести с размерами и массой тела, уровнем метаболизма и рН.

Например, пациент с дыхательным ацидозом, имеющий массу тела 50 кг, может иметь VE равную только 10 л/мин, но оказаться неспособным возобновить полностью са- мостоятельное дыхание.

Наоборот, пациент с дыхательным алкалозом при такой же вентиляции, о с массой тела 100 кг может быть успешно отключен от ИВЛ.

Однако при всей своей ценности величина VE лишь частично характеризует вен- тиляционную потребность; как упоминалось выше, не менее важна работа на 1 л вентиля- ции.

Важно только, чтобы потребность всегда была соотнесена со способностью.

Характеристики самостоятельного дыхания Больные, хорошо адаптированные к вентиляционной нагрузке, обычно выбирают

дыхательные объемы более 4—5 мл/кг массы тела и частоту дыхания ниже 30 в минуту. Каждое дыхание с небольшим дыхательным объемом требует меньших затрат энер-

гии, чем глубокое дыхание.

Но общий расход энергии для поддержания данной минутной вентиляции может возрасти, поскольку во время неглубокого дыхания анатомическое мертвое пространство занимает больший процент от каждого дыхательного объема.

Таким образом, пациенты, которые дышат с частотой выше 35 в минуту, обычно слишком слабы или утомлены, чтобы делать глубокий вдох. (Некоторые пациенты с нев- рологическими заболеваниями или с серьезными хроническими рестриктивными заболе- ваниями, например с массивным ожирением, кифосколиозом, интерстициальным фибро- зом, дышат часто и поверхностно из-за нарушения центральной регуляции или рефлек- торной стимуляции, и их можно успешно отключать при частотах, больших чем 40 в ми- нуту.)

262

Доказано, что характер самостоятельного дыхания больного во время краткого (5- минутного) отключения респиратора, а также изменение дыхания в этом интервале слу- жат очень хорошим комплексным показателем выносливости (рис. 10.3).

ИЗМЕРЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА БОЛЬНОГО

Максимальное давление самостоятельного вдоха Максимальное давление вдоха (МДВ) обретает свое значение только при очень

тщательном измерении.

Создаваемое высокое отрицательное давление (разрежение) побуждает врача прово- дить дальнейшие попытки отключения респиратора, низкие цифры могут отражать ско- рее неадекватную методику измерения, чем истинную слабость больного.

У плохо сотрудничающих пациентов перекрытие дыхательных путей должно начинаться с низкого объема легких и повторяться по крайней мере 8—10 раз, прежде чем значение МДВ будет зарегистрировано. (Может быть полезен обратный клапан, который предотвращает вдох, разрешая беспрепятственный выдох.)

Но МДВ — хорошая мера изометрической силы мышц — не дает информации об их выносливости. Последнюю лучше измерять интегральными показателями (см. ниже).

Жизненная емкость легких Во время измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) от больного требуется значи-

тельно меньшее мышечное усилие, чем для оценки реального МДВ.

Хотя для измерения ЖЕЛ можно с успехом использовать клапанную систему, чтобы оценить жизненную емкость посредством "накапливания дыхания" без сотрудничества пациента, такой подход в большей степени отражает механику внешнего дыхания, чем си- лу мышц.

Этот тест как независимый параметр успешного прекращения ИВЛ имеет ограни- ченное значение, но может быть весьма полезным.

Если сотрудничающий пациент достигает (одним усилием) жизненной емкости вдвое превышающей дыхательный объем, велика вероятность того, что его вентиляцион- ные резервы позволят успешно возобновить самостоятельное дыхание.

Кашель, давление выдоха и максимальный выдыхаемый поток Меры, нацеленные на оценку эффективности выдоха, дают возможность измерить

способность больного кашлять и эвакуировать секрет и поэтому позволяют судить о воз- можности экстубации, но мало помогают оценить вероятность успешного прекращения ИВЛ (см. ниже).

Другие измерения Не дыхательные факторы (например, ишемия миокарда) часто преобладают в наибо-

лее трудных случаях "отлучения" от респиратора.

При попытках прекратить ИВЛ некоторые исследователи сделали вывод, что, кроме стандартных показателей механики внешнего дыхания, другие показатели также позволя- ют предвидеть неблагоприятный результат "отлучения".

Отрицательными прогностическими факторами являются очень низкая или высокая частота пульса, частота дыхания больше 30 в минуту, сильные сокращения мыши перед- ней брюшной стенки, активность вспомогательных мышц, несогласованные дыхательные движения и нарушенное сознание.

ПРОГНОЗ УСПЕШНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ИВЛ Поскольку дыхательная недостаточность играет центральную роль в зависимости

пациента от респираторное удивительно, что любой отдельный прогностический пока- затель вряд ли будет достоверным, если он не отражает баланс между вентиляционной по- требностью и способностью.

263

Статические показатели типа отношений Р/Рmах или коэффициента усилия/ вдоха мо- гут принести некоторую пользу, однако большими преимуществами обладает анализ дыхательных характеристик во время попытки самостоятельного дыхания; он позволяет объединить информацию, необходимую, чтобы связать нагрузку со способностью ее пе- ренести.

Из всех доступных для рассмотрения факторов (табл. 10.3), по-видимому, наиболее удобно и легко рассчитывается отношение частоты к дыхательному объему (f/VT).

Значения более 100 в минуту на 1 л в течение первой минуты самостоятельного ды- хания указывают на частое и поверхностное дыхание.

Точность этого показателя у больных с выраженной обструкцией дыхательных пу- тей вызывает сомнения.

Неясно, может ли любой подобный показатель, основанный на механике дыхания, надежно отражать дисфункцию сердца или степень гипоксемии, возникающих вследствие усилий самостоятельного дыхания.

Однако, по-видимому, более сложные показатели не дают существенных преиму- ществ по сравнению с отношением f/VT.

ПОПЫТКА ПРЕКРАЩЕНИЯ ИВЛ ПОДГОТОВКА К ОТКЛЮЧЕНИЮ РЕСПИРАТОРА

Большинство больных легко отключить от респиратора после того, как их состоя- ние улучшилось.

Пациентам, потерпевшим неудачу, необходима определенная подготовка, прежде чем будет предпринята новая попытка отключения.

Невозможность прекратить ИВЛ часто вызвана ошибками в корректировке одного или нескольких факторов, неблагоприятно воздействующих на силу и способность реаги- ровать на нагрузку, связанную с необходимостью удовлетворить требования вентиля- ции, газообмена или механики внешнего дыхания.

У хорошо подготовленного больного рН находится на надлежащем уровне и откор- ригирован водно-электролитный баланс.

Магний, калий, кальций и фосфаты следует проверить особенно тщательно. Сле- дует контролировать инфекцию, аритмии, ишемию миокарда и сердечную недостаточ- ность.

Необходимо устранить явления бронхоспазма, а дыхательные пути должны быть, на- сколько возможно, освобождены от секрета (рис. 10.4).

Немаловажны адекватный сон и сбалансированное питание.

Чтобы исключить бред, избежать панической реакции больного и обеспечить его со- трудничество, могут понадобиться психотропные средства типа галоперидола.

Рис. 10.4. Кривые скорости потока, создаваемые у больного с задержкой секрета в крупных бронхах и трахее. Обратите внимание на крайне нерегулярные колебания скорости потока. Как только дыхательные пути очищены, у такого пациента значительно улучшается поток и заметно снижается работа дыхания.

Нужно также устранить вздутие кишечника.

Перед попыткой отключения аппарата следует принять меры, чтобы у пациентов с хронической задержкой СО2 не было вызванного вентиляцией искусственного снижения

РаСО2.

Если это произошло, больной не сможет поддержать более низкий уровень РаСО2 во время самостоятельного дыхания без развития острого ацидоза. Как уже отмеча- лось, во время респираторной поддержки бывает целесообразно обеспечивать Ра-СО2 вы- ше обычного.

Медсестру следует заранее, обычно за день до попытки прекращения ИВЛ, соответ- ствующим образом проинструктировать, чтобы предотвратить процедуры и введение се-

264

дативных средств и питательных веществ, которые могут неблагоприятно повлиять на ус- пех отключения.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ "ОТЛУЧЕНИЯ"

Прекращение респираторной поддержки у "трудного больного" проводят в опреде- ленной последовательности:

а) оценка вероятности успеха (получение прогностически значимых показателей);

тели не должны полностью исключить пробу самостоятельного дыхания или попытку от- ключения (при условии тщательного наблюдения за больным в этот период), если другие клинические проявления все же позволяют надеяться на благоприятный результат.

Попытка самостоятельного дыхания Попытка дыхания без помощи на вдохе — короткое, но точное испытание способно-

сти больного выдержать самостоятельное дыхание.

К нему обычно прибегают, когда клиническая оценка и 3—5-минутное наблюдение дыхания с включением только СДППД обосновывает вероятность того, что пациент смо- жет дышать самостоятельно без поддержки респиратором.

У таких больных следует проводить более продолжительное испытание дыхания без поддержки давлением или СДППД (30—120 мин, в зависимости от состояния пациента).

Успешный результат оправдывает попытку быстро отключить респиратор; неудача такого короткого или продолжительного испытания указывает, что необходимо продол- жать поддержку или перейти к более постепенному отключению.

Подобную попытку самостоятельного дыхания можно проводить или классическим методом с применением Т-образной трубки, или просто позволяя пациенту дышать через

включенный дыхательный контур аппарата ИВЛ без поддержки давлением на вдохе и без существенного СДППД.

Последний подход позволяет наблюдать за объемом и частой дыхания при сохране- нии тревожной сигнализации в случае апноэ, предотвращает инфицирование, связанное с частыми переключениями дыхательного контура, и исключает затраты времени и средств, сопутствующие обработке дыхательного контура.

Использование во время испытания поддержки давлением представляется нежела- тельным, так как она может вселить во врача ложное чувство оптимизма. (Даже низкий уровень поддержки давлением может оказать существенную помощь субкомпенсирован- ному пациенту.)

После экстубации сопротивление верхних дыхательных путей часто увеличивается из-за отека и сужения голосовой щели.

Дыхание через эндотрахеальную трубку без поддержки давлением обеспечивает на- грузку вдоха, близкую той, с которой пациент может встретиться после экстубации.

265

Подобно этому, повышенное давление в конце выдоха (СДППД) может способство- вать предотвращению ателектаза или появления аутоПДКВ — преимущества, которых обычно лишаются при полностью самостоятельном дыхании.

Проведение попытки отключения

Один из обоснованных методов предписывает соблюдение следующих принципов.

1.В идеале нужно начать попытку утром, когда пациент хорошо отдохнул и сотруд- ники на месте в полном составе. Это также оставляет время для повторной попытки в те- чение дня, когда состояние пациента может улучшиться. Если пациент в сознании, можно объяснить ему цель процедуры.

2.Поместите пациента в положении сидя или полулежа, оптимальном для механики дыхания.

3.Если РаО2 недостаточно высоко, увеличьте FiO2 по крайней мере на 10 %, потому

что оксигенация при самостоятельном дыхании может быть нарушена развившимися микроателектазами, задержкой секрета в бронхах или десатурацией смешанной венозной крови.

20 мин контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыха- тельный объем, частоту дыхания, SaO2 по пульсоксиметру и степень комфорта. Быстро- действующая капнометрия применяется редко, но приносит известную пользу, поскольку устойчиво повышающееся РСО2 в конце выдоха свидетельствует о декомпенсации. Если результат сомнителен, проведите анализ газов артериальной крови, который, однако, не

7. При успешной попытке иногда отмечаются признаки умеренного нарушения жиз- ненно важных функций. Прервите попытку, если у пациента выявляется невыносимая

одышка или если диастолическое артериальное давление падает или повышается больше чем на 20 мм рт. ст., частота пульса возрастает или снижается больше чем на 30 в минуту, частота дыхания увеличивается больше чем на 10 в минуту по сравнению с на- чальной, насыщение артериальной крови резко уменьшается, психический статус ухудшается, развиваются беспокоящая аритмия или. признаки ишемии миокарда. Если попытка продолжается уже более 15 мин, рассмотрите необходимость повторной аспира- ции секрета и периодического раздувания легких.

Очень длительные попытки самостоятельного дыхания не подходят пациентам, ко- торые нуждаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, поскольку интуби- рованный больной не в состоянии эффективно откашливаться, а эндотрахеальная трубка может увеличивать сопротивление дыхательных путей.

В целом продолжительность попытки должна быть прямо пропорциональна дли-

тельности ИВЛ до ее начала и изменяться обратно пропорционально уверенности врача в результате экстубации.

Следует отметить, что первые минуты или часы после отключения респиратора час- то являются наиболее напряженными, потому что дыхательный объем и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) могут уменьшаться и не исключены изменения центрального объема крови, дыхательной работы и режима дыхания.

Если пациент хорошо перенес самостоятельную вентиляцию в течение 30 мин и дольше, до 2 ч, острое ухудшение менее вероятно и нужно рассматривать возможность

266

экстубации при отсутствии противопоказаний, стабильном дыхании и при условии, что пациент не выглядит ослабленным.

Для больных с высокой степенью риска вследствие сердечной недостаточности, массивного ожирения или пограничных прогностических показателей следует предусмот- реть необходимость вентиляции непосредственно после экстубации.

Особое внимание требуется пациентам, перенесшим длительную респираторную поддержку.

Больных с потенциальной нестойкостью центральной регуляции дыхания перед уда- лением трубки необходимо наблюдать более длительно.

При развившемся после экстубации стридор/е следует подумать об ингаляции адре- налина в аэрозоле. (Хотя это и спорно, в течение ближайших 48 ч после экстубации при- бегают также к умеренной дозе стероидов.)

Носоглоточный воздуховод, введенный сразу после экстубации, помогает отсасывать секрет из трахеи и задней части глотки.

У сотрудничающих пациентов поддержанию дыхательных путей в открытом состоя- нии способствуют прерывистое положительное давление, создаваемое с помощью маски или загубника в положении сидя, СДППД и двухфазное положительное давление в дыха- тельных путях (Bi-PAP™).

He теряя бдительности, пациент в то же время должен по возможности находиться в состоянии комфорта и покоя.

Несмотря на все предосторожности, у тяжелобольных после внешне успешного пре- кращения ИВЛ в течение ближайших 12—48 ч удручающе часто возникает необходи- мость повторяй интубации (например, из-за утомления, расстройства сна, аспирации или обструкции верхних дыхательных путей).

Поэтому после недавней экстубации требуется очень тщательное наблюдение за больным, чтобы не пропустить признаков декомпенсации.

Прием пищи может быть возобновлен только после того, как полностью восстано- вится акт глотания.

СТРАТЕГИЯ И МЕТОДЫ ПОСТЕПЕННОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ИВЛ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Неудавшаяся попытка самостоятельного дыхания у жизнеспособного больного за- ставляет признать, что необходимы более продолжительный период отдыха или более по- степенное "отлучение".

Оптимизация физиологических детерминант зависимости от респиратора — залог успеха усилий по прекращению респираторной поддержки (табл. 10.4).

Приобретают особое значение ликвидация и предотвращение бронхоспазма, ишемии миокарда или сердечной недостаточности, дисбаланса электролитов, гипоксемии, анемии, дефицита питания.

Нужно подчеркнуть, что пациенты, подвергающиеся длительному процессу "от- лучения" (любого типа), должны получать адекватную респираторную поддержку ночью, что позволяет им спать.

Если пациент вынужден непрерывно работать, он может периодически впадать в сон, что поставит под угрозу усилия "отлучения".

Пациентов необходимо полностью информировать относительно плана "отлучения", и большинству из них нужно дать полную возможность прекратить попытку, если появля- ется непереносимый дискомфорт.

Нужно избегать реакции паники, особенно у больных с ХОЗЛ, у которых развивается порочный круг самоподдерживающейся одышки, гиперинфляции, ухудшения мышечной функции и нередко во время этих эпизодов — легочного застоя или боли в груди.

267

После нескольких неудачных попыток "отлучения" следует рассмотреть целесооб- разность трахеостомии, особенно если быстрое восстановление мышечной силы пред- ставляется маловероятным или невозможным.

Трахеостомия обеспечивает более стабильную проходимость дыхательных путей, чем интубационная трубка, оставляет пациенту возможность передвигаться ц питаться обычным образом, облегчает удаление секрета, а также уменьшает дыхательное мертвое пространство и работу дыхания.

ПРИОРИТЕТЫ "ОТЛУЧЕНИЯ"

Чтобы успешно прекратить вентиляционную поддержку, проблемы: пациента, кото- рые определяют его потребность в респираторной поддержке, должны быть сопоставлены с доступными методами для их разрешения.

Несколько принципов, однако, применимо к большинству пациентов. Во-первых, добавляемая внешняя работа дыхания должна быть минимальной.

Во-вторых, нужно поддерживать адекватный объем легких, чтобы предотвратить ателектаз, задержку секрета, нефункциональный режим дыхания и неэффективный газо- обмен.

В-третьих, нужно периодически включать глубокие вдохи, чтобы способствовать раскрытию удаленных участков легких.

МЕТОДЫ "ОТЛУЧЕНИЯ"

В настоящее время широкое распространение получили три метода "отлучения": по- степенно удлиняющиеся попытки с использованием Т-образной трубки, перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ) и вентиляция с поддержкой давлением (ВПД) (рис. 10.5).

Совсем недавно в клиническую практику были внедрены другие способы с не- доказанными преимуществами (например, поддержка давлением с обеспечением заданно- го объема (VAPS) (см. главу 7 "Показания к искусственной вентиляции легких и выбор методов").

"Отлучение" без поддержки (Т-образная трубка)1 При использовании прерывистого метода с применением Т-образной трубки про-

должительность самостоятельного дыхания постепенно увеличивается в соответствии с его переносимостью.

Прекращение ИВЛ по этому методу включает периоды напряжения, чередующиеся с периодами полного отдыха.

Этот проверенный временем подход обоснован современными знаниями об устало- сти и восстановлении мышц.

Кроме того, он обычно обеспечивает газ требуемого состава с незначительными за- тратами работы на преодоление сопротивления.

Главные недостатки этого метода заключаются в том, что для его осуществления и контроля персоналу требуется значительное время, а также нужен резкий переход между включенным и выключенным состоянием респиратора.

Автор не приводит описания метода. К Т-образному адаптеру (или специальной Т-образной трубке) присоединяют респиратор, который продолжает работать в заданном режиме. При закрытом отводе адап- тера или трубки продолжается респираторная поддержка; при его отбывании больной дышит самостоятель- но атмосферным воздухом {Примеч. пер.).

Последнее становится проблемой для пациентов, которые должны выдержать ра- бочую нагрузку с высоким сопротивлением, для тех, кто склонен к состоянию тревоги, и для больных с ишемией миокарда или застойной сердечной недостаточностью.

В отличие от ППВЛ во время периодов самостоятельного дыхания сигнализация об апноэ не обеспечивается. Хотя возможность "нулевой СДППД" на многих старых аппара-

268

тах ИВЛ неоптимальна из-за работы по преодолению сопротивления при самостоятельном дыхании, присоединение к дыхательному контуру респиратора обеспечивает сигнали- зацию об апноэ, возможность применения ПДКВ и облегчает быстрое переключение от самостоятельного дыхания к ночной респираторной поддержке.

Обычно больного отключают от респиратора и на короткое время присоединяют к источнику увлажненного кондиционированного газа.

Если периоды самостоятельной вентиляции хорошо переносятся, их постепенно уд- линяют.

Невозможность удлинить интервал делает обязательным повторное включение не- прерывной респираторной поддержки на 12—24 ч и поиск причин неудачи, которые поддаются устранению.

Если пациент не отмечает дискомфорта во время самостоятельного дыхания дли- тельностью от 30 до 120 мин и у него не появляется признаков гемодинамической неус- тойчивости или дыхательной декомпенсации, а газы крови остаются на приемлемом уровне, может продолжаться самостоятельное дыхание, периодически прерываемое раз- дуванием легких вручную и, когда это необходимо, аспирацией секрета из дыхательных путей.

Длительность наблюдения за пациентом во время дыхания через Т-образную трубку, прежде чем аппарат ИВЛ будет полностью отключен, определяется по клиническим при- знакам, но в целом зависит от длительности предшествующей ИВЛ и переносимости больным самостоятельного дыхания.

СДППД как респираторная поддержка Хорошо известно, что ПДКВ и СДППД (с уровнем выше 0 см вод. ст.) могут улуч-

шать растяжимость легких у пациентов с отеком легких и ателектазами.

АутоПДКВ создает существенную пороговую нагрузку для вентиляции больных с критическим ограничением скорости потока выдыхаемого газа. СДППД помогает уравно- весить аутоПДКВ и уменьшает вентиляционные потребности.

Уослабленных больных с тяжелой обструкцией дыхательных путей включение СДППД может вызвать увеличение дыхательного объема, когда поддерживающее давле- ние или естественные дыхательные усилия приобретут большую эффективность.

Уфизически более сильных пациентов СДППД может служить "противодействую- щей" пружиной, работая против которой мышцы выдоха накапливают энергию для после- дующего вдоха (феномен "разделения труда").

Частичная респираторная поддержка

Перемежающаяся принудительная вентиляция легких

Во время СППВЛ аппарат обеспечивает заданное число дыхательных циклов с по- ложительным давлением (с управляемым объемом или с управляемым давлением), которые поддерживают от 0 до 100 % общей минутной вентиляции.

Установленное врачом число аппаратных вдохов в минуту распределяется между циклами самостоятельного дыхания, синхронными с инспираторными усилиями пациента (см. главу 7 "Показания к искусственной вентиляции легких и выбор методов").

Снижающаяся скорость потока, которая создается автоматически в режиме управ- ления давлением или намеренно установлена при вентиляции с управляемым объемом, — логичный выбор, так как он обеспечивает максимальный поток в начале инспираторной фазы аппарата, когда потребность во вдыхаемом потоке наиболее велика.

При использовании управляемого объема пиковая скорость потока должна быть увеличена, поскольку частота снижена и пациент выполняет постепенно возрастающую часть работы дыхания.

При использовании циклов с управляемым давлением поток регулируется автомати- чески.

270

ключения на выдох (темная стрелка), потребовался бы чрезмерно длительный вдох. Больной, активно на- прягающий стенки грудной клетки, чтобы начать выдох, резко повышает давление дыхательных путей к концу вдоха (светлая стрелка).

Благодаря тому, что сам пациент определяет временные характеристики дыха- тельного цикла, синхронность и ощущение комфорта заметно улучшаются.

Наконец, ВПД может быть методом тренировки дыхательных мышц или улучше-

В отличие от СППВЛ ВПД предполагает некоторую гибкость мощности, получае- мой от респиратора. Пациент может приспосабливаться к уменьшению ВПД, увеличивая частоту, и таким образом максимально использовать мощность аппарата.

В некоторых случаях больному приходится активно работать, чтобы поддержать ды- хательный объем (VT), только если ВПД опускается ниже некоторой критической вели- чины.

Такая гибкость важна прежде всего для пациентов с изменяющейся потребностью в VE, поэтому ВПД может быть особенно полезным дополнением к "отлучению" с помо- щью СППВЛ.

Потенциальные проблемы вентиляции с поддержкой давлением.

Этот режим ценен возможностью преодолевать сопротивление эндотрахеальной трубки, разрешать дыхание различного характера и обеспечивать некоторую гибкость реакции на изменения требуемой мощности.

Но ВПД — не идеальный способ для частичной респираторной поддержки. Обеспечивая установленную скорость повышения давления до заданной величины,

ВПД не приспосабливает свои выходные параметры к меняющемуся характеру инспи- раторных усилий пациента.

Кроме того, пациентам с серьезной обструкцией дыхательных путей или узкими ин- тубационными трубками может потребоваться быстрое прекращение повышения давле- ния в дыхательных путях, поскольку скорость вдыхаемого потока иногда снижается очень медленно (рис. 10.6).

Каждое включение подачи газа респиратором должно быть инициировано пациен- том, и нужно отдельно устанавливать любой желательный уровень поддержки.

На дыхательный объем во время ВПД обязательно влияет изменение частоты, осо- бенно сильно — во время высокого сопротивления потоку газа, когда мышцы слабы, лег- кие хорошо растяжимы, постоянная времени вдоха высока и превалирует аутоПДКВ1.

Порог между переносимостью уменьшения ДПД и ее отсутствием часто выражен весьма сильно — иногда комфорт от явной одышки отделяет разница давления в цикле всего в несколько см вод. ст.

Более того, уровень поддержки, создаваемый при ВПД, непосредственно зависит от сопротивления вдоху дыхательных путей, поэтому пациентам с нестабильным общим со- противлением вдоху (например, склонным к накоплению секрета или тем, у кого во время попытки прекращения респираторной поддержки бывают эпизоды бронхоспазма) этот режим не подходит.

Развитие аутоПДКВ может частично или полностью аннулировать вклад ВПД во вдыхаемый VT.

Как и при любом режиме вентиляции с ограничением давления, дыхательный объем необходимо скрупулезно контролировать.

Пациенты с нестабильным дыхательным центром также относятся к группе повы- шенного риска, если только ВПД не переходит на автоматическое переключение, когда самостоятельные дыхательные усилия прекращаются.