Раздел 2. Материалы и методы исследования

2.1. Организация исследования

Исследование проводилось на базе ТМО №1 в период с 16.11.2009 года по 16.12.2009 года в течение 30 дней.

В обследовании принимали участие две группы по 10 человек (мужчины) с диафизарным переломом большеберцовой кости в постиммобилизационном периоде.

Были сформированы две группы: 1 группа (основная) из 10 человек проходила курс реабилитации в течение 30 дней, который включал в себя лечебную физкультуру и механотерапию; 2 группа (контрольная) в составе 10 человек - реабилитация проводилась средствами лечебной физкультуры, на основе методов, разработанных В.А.Епифановым[30].

Для стимуляции формирования костной мозоли основной и контрольной группам была назначена диета №11 с повышенным содержанием белка (130-150г, 60 % животного), кальция (1,3 - 1,5г), фосфора (2-2,2г) и витаминов, особенно эргокальциферолов. В связи с этим включены в рацион молочные продукты, мясо, рыба, рыбий жир, яйца, белые грибы.

В 1-й и 30-й дни наблюдений больные основной и контрольной групп были обследованы с определением следующих диагностических показателей:

1. Подвижность в коленном и голеностопном суставах. (Гониометрия)

2. Измерение окружности суставов (коленного и голеностопного) (Антропометрия).

3. Тест Купера

Пациенты контрольной группы проходили курс лечебной гимнастики, который проводился на базе ТМО №1 (Горбольница г. Керчь).

В основной группе дополнительно в комплекс ЛФК были включены специальные комплексы механотерапии по методике [32], позволяющие не только укрепить мышцы стопы и голени, но и развить большую подвижность в коленном и голеностопном суставах. На схеме (рис.2.1.) представлена организация обследования пациентов.

Организация обследования пациентов с переломом диафиза большеберцовой кости

Контингент обследуемых (n=20)

Методы диагностики

Исследуемые показатели

Пациенты мужчины 28-30 лет

Основной диагноз: диафизарный перелом большеберцовой кости

Определение функционального состояния коленного и голеностопного суставов (Гониометрия)

Сгибание,

Разгибание, (град.)

Определение антропометрических показателей коленного и голеностопного суставов

(Антропометрия)

Окружность сустава,

(см)

Оценка функционального состояния организма (Тест Купера)

Длина дистанции,

(км)

Рис.2.1. Схема организации исследования

На схеме (рис.2.2.) приведена программа реабилитационных мероприятий для основной и контрольной групп, принимающих участие в исследовании.

Программа физической реабилитации для пациентов 28-30 лет с диафизарным переломом большеберцовой кости

Основная группа

(n=10)

Контрольная группа

(n=10)

ЛФК по методике Епифанова В.А . [28]

Комплексы ЛФК по методике Юмашева Г.С., Епифанова В.А. [58]

Комплексы механотерапии на аппаратах маятникового типа по методикеДовгань В.И.[23]

Рис. 2.2. Схема организации программы реабилитационных мероприятий для основной и контрольной групп, принимающих участие в исследовании.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Организация исследования функционального состояния коленного и голеностопного суставов (Гониометрия)

Гониометрия – определение объема движений в суставе с помощью угломера. Гониометрия является функциональным методом оценки подвижности суставов.

Гониометр представляет собой градуированный полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Их устанавливают по проекции осей конечностей, и при движении бранш синхронно с движениями в суставах образуются углы, величина которых измеряется в градусах.

В таблице (2.1.) приведены нормальные гониометрические показатели функции некоторых суставов (в градусах)

Таблица 2.1.

Нормальные гониометрические показатели функции некоторых суставов (в градусах)

Сустав	Сгибание	Разгибание
Коленный	130-150	-
Голеностопный	20	45

Измерение амплитуды движений в голеностопном суставе: гониометр установлен на внутренней поверхности голени, одна его бранша совмещена с продольной осью голени, другая – с так называемым вторым лучом стопы, который соответствует продольной оси II пальца, и ориентирована на головку II плюсневой кости; шарнир гониометра установлен на верхушке внутренней лодыжки.

Измерение амплитуды движений в коленном суставе: гониометр установлен на внутренней поверхности бедра, одна его бранша совмещена с продольной осью бедра, другая – с голенью; шарнир гониометра установлен на коленном суставе.Испытуемому предлагается совершить сгибание-разгибание коленного и голеностопного суставов.

Результаты тестирования выражаются в данных измерения углов сгибания и разгибания коленного и голеностопного суставов.

Оценка результатов тестирования:

Для коленного сустава:

Угол сгибания сустава меньше 35 градусов – плохое функциональное состояние коленного сустава; 35-60 – ниже среднего, 60-90 – среднее, 90-130 – хорошее, выше 130 – отличное[16].

2.2.2. Организация исследования антропометрических показателей коленного и голеностопного суставов (Антропометрия)

Для определения антропометрических показателей коленного и голеностопного суставов использовались методы обмера в сантиметрах коленного и голеностопного суставов с помощью ленты с миллиметровыми делениями.

Обмер коленного и голеностопного суставов осуществлялся в начале курса реабилитации (первый день) и в конце курса (тридцатый день) [29].

2.2.3. Оценка функционального состояния больных после диафизарного перелома большеберцовой кости (Тест Купера)

В нашем исследовании выбран 12-ти минутный тест Купера.

Необходимо определить максимальную дистанцию, которую испытуемый может преодолеть (пробежать или пройти) в течение 12 мин. Время выбрано на основании эмпирических данных. Чем больше пройденное за 12 мин. расстояние, тем выше физическая подготовленность.

Перед началом тестирования необходимо предварительно размяться. Затем по команде начинается бег (с максимальной, по возможности, скоростью). При утомлении разрешается перейти на ходьбу. По истечении 12 мин. дается команда к окончанию бега и определяется пройденная дистанция[25].

Оценка результатов тестирования:

Результаты тестирования оцениваются по таблице, в которой учитываются возраст и пол испытуемых (табл. 2.2.).

Таблица 2.2.

Оценка результатов (км) 12-минутного теста Купера.

Возраст, лет	Физическая подготовленность
	Очень плохая	Плохая	Удовлетво-рительная	Хорошая	Отличная
Мужчины
<39	<1.5	1,6-1,9	2,0-2,4	2,5-2,7	>2,8
30-40	<1,4	1,5-1,84	1,85-2,24	2,25-2,64	>2,65
40-49	< 1.2	1,3-1,6	1,7-2,1	2,2-2,4	>2,5
>50	< 1,1	1,2-1,5	1,6-1,9	2,0-2,4	>2,5

2.3. Организация процесса реабилитации

2.3.1. Проведение курса лечебной гимнастики

Значительное место в реабилитации перелома большеберцовой кости занимают физические упражнения. [29, 30]

В подготовительном периоде (в начале лечебного курса применялись общеразвивающие упражнения, укрепляющие мышцы поврежденной конечности и увеличивающие подвижность в суставах. Вначале упражнения выполнялись в положениях лежа и сидя без полной нагрузки на травмированную ногу. Осевая нагрузка на ногу возрастала постепенно. Больные тренировались в ходьбе с помощью костылей. Нагрузка на поврежденную ногу не вызывала болевых ощущений.

В дальнейшем нагрузку на травмированную ногу увеличивали. Применялись упражнения с сопротивлением (резиновый бинт, блоки). Больные ходят с опорой на палку. В этот период применялись приседания у гимнастической стенки в смешанном висе, а затем с полной нагрузкой. Для увеличения подвижности суставов использовались пассивные упражнения.

В основном периоде больные учились ходить без палки, с полной нагрузкой на травмированную ногу. Интенсивность нагрузки должна была выше, чем в подготовительном периоде. Продолжительность занятий — 30-40 мин. В занятия лечебной гимнастикой включалась до­зированная ходьба.

Комплексы лечебной гимнастики.

1.1. Упражнения для голеностопного сустава и суставов стопы.

ИП — лежа на спине или сидя со слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Сгибание и разгибание пальцев стоп (активно пассивно). Сгибание и разгибание стопы здоровой ноги и больной попеременно и одновременно. Круговые движения в голеностопных суставах здоровой ноги и больной попеременно и одновременно Поворот стопы внутрь и наружу. Разгибание стопы с увеличением объема движении с помощью тесьмы с петлей. Темп упражнений медленный, средний или меняющийся (20-30 раз).

ИП — то же. Носки ног положены один на другой. Сгибание и разгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой. Медленный темп (15-20 раз).

ИП — сидя со слегка согнутыми в коленных суставах ногами Захватывание пальцами ноги мелких предметов (шарики, карандаши и т. п.

ИП — сидя: а) стопы обеих ног на качалке. Активное сгибание и разгибание здоровой и пассивное - больной. Темп медленный и средний (60—80 раз), б) стопа больной ноги на качалке. Активное сгибание и разгибание стопы. Темп медленный и средний (60-80 раз).

ИП — стоя, держась за рейку гимнастической стенки, или стоя руки на пояс. Поднимание на носки и опускание на всю стопу Поднимание носков и опускание на всю стопу. Темп медленный (20-30 раз).

ИП — стоя на 2-3-й рейке гимнастической стенки, хват руками на уровне груди. Пружинящие движения на носках, стараться как можно ниже опускать пятку. Темп средний (40-60 раз).

1.2. Упражнения для коленного сустава.

ИП — сидя в постели. Мышцы ноги расслаблены. Захват рукой надколенника. Пассивные смещения его в стороны, вверх, вниз Темп медленный (18-20 раз).

ИП — лежа на спине, больная нога полусогнута, поддерживается руками за бедро или упирается на валик. Сгибание и разгибание ЕГ коленном суставе с отрывом пятки от кровати. Темп медленный (12-16 раз).

ИП — сидя на краю кровати, ноги опущены: а) сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой. Темп медленный (10-20 раз); б) активное попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Темп средний (24-30 раз).

ИП — лежа на животе. Сгибание больной ноги в коленном суставе с постепенным преодолением сопротивления груза массой от 1 по 4 кг. Темп медленный (20-30 раз).

ИП — стоя с опорой о спинку кровати. Поднять вперед согнутую в коленном суставе больную ногу, разогнуть, опустить. Темп медленный и средний (8-10 раз).

1.3. Упражнения для всех суставов нижней конечности.

ИП — лежа на спине, стопа больной моги на набивном мяче. Перекатывание мяча к туловищу и в ИП. Темп медленный (5-6 раз).

ИП — лежа на спине, взявшись руками за края кровати. «Велосипед». Темп средний до быстрого (30-40 раз).

ИП — стоя лицом к спинке кровати с опорой руками: а) попеременное поднимание ног вперед, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах. Темп медленный (8-10 раз); б) полуприседание. Темп медленный (8-10 раз); в) глубокое приседание. Темп медленный (12-16 раз).

ИП — стоя, больная нога на шаг вперед. Сгибание больной ноги в колене и наклон туловища вперед до положения «выпад». Темп медленный (10-25 раз).

ИП — стоя лицом к гимнастической стенке. Лазание по стенке на носках с дополнительными пружинящими приседаниями на носке больной ноги. Темп медленный (2-3 раза).

ИП — вис спиной к гимнастической стенке: а) попеременное и одновременное поднимание ног, согнутых в коленных суставах; б) попеременное и одновременное поднимание прямых ног. Темп медленный (6-8 раз).

ИП — стоя на гимнастической скамейке или на 2-й рейке гимнастической стенки на здоровой ноге, больная свободно опущена: а) раскачивание больной ноги (12-16 движений); б) списывание восьмерки больной ногой (4-6 раз).

ИП — ходьба с помощью костылей (не опираясь на больную ногу, слегка приступая на больную ногу, нагружая больную ногу). Варианты: ходьба с одним костылем и палкой-, с одним костылем, с одной палкой.

Вводная часть 7 дней.

2.3.2. Организация реабилитационных мероприятий в комплексе – ЛФК и механотерапия

Комплекс специальных упражнений при переломе большеберцовой кости, который применялся в сочетании с механотерапией. [28, 23]

И.п. - лежа на спине, удерживая поднятую прямую ногу обеими руками в подколенной области. Сгибание ноги в колене на весу и выпрямление.

1. И.п. - сидя на высоком табурете. Сгибание ноги в коленном суставе на весу и выпрямлять.

2. И.п. - стоя боком к гимнастической стенке. Маховые движения ногой: вперед, в сторону, назад.

3. И.п. - то же. Согнуть ногу в колене, затем выпрямить.

4. И.п. - то же. Приседания.

Продолжительность занятий составляла - 40-50 мин. Каждое упражнение повторялось 6-10 раз, а весь комплекс - 3-4 раза в день [28].

Большое внимание уделялось восстановлению силы и выносливости мышц поврежденной конечности, особенно четырехглавой мышцы бедра, поскольку ее роль в ходьбе исключительно велика. Тренировали четырехглавую мышцу без осевой нагрузки на поврежденную конечность. Для этого использовалось положение сидя, при котором удается более дифференцированно воздействовать на данную мышцу.

Курс механотерапии состоял из трех периодов: вводного, основного и заключительного. [23]

В вводном периоде упражнения на механотерапевтических аппаратах имели щадяще-тренирующий; в основном – тренирующий характер; в заключительном добавляют элементы обучения для продолжения самостоятельных занятий лечебной гимнастикой в домашних условиях.

Механотерапию проводили одновременно с процедурами лечебной гимнастики.

При анкилозе суставов у больных механотерапию для этих суставов не проводили, но близлежащие неанкилозированные суставы с профилактической целью тренировли на аппаратах.

Применяя механотерапию, придерживались принципа щажения пораженного органа и постепенного осуществления тренировки.

Процедуру механотерапии проводили в положении больного сидя у аппарата.

Положение больного на стуле было удобным, с опорой на его спинку, все мышцы должны были расслаблены, дыхание – произвольным.

С целью максимального щажения пораженного сустава упражнения начинали с применения минимального груза: в медленном темпе, не вызывающем усиления болей, с небольшой амплитудой движения с включением частых пауз для отдыха.

Длительность первых процедур в подготовительном периоде – не более 5 мин, а при наличии значительно выраженного болевого синдрома – не более 2-3 мин.

У тяжелых больных первые процедуры механотерапии проводились без груза с тем, чтобы облегчить больному их прием. В основном периоде увеличивали нагрузку во время процедуры по ее длительности, а в последствии – по массе груза на маятнике. Механотерапию применяли после процедуры лечебной гимнастики, постепенно упражняя все пораженные суставы.

В первые дни вводного периода процедуру механотерапии проводили один раз в день, упражняя все пораженные суставы, в основном и заключительном периодах – два-три раза в день (не более). Нагрузку увеличивали весьма осторожно как по числу процедур в день, так и по длительности процедуры и массе применяемого груза. Учитывалась степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедуры и тем больным, у которых эти симптомы менее выражены, нагрузки более активно увеличивались.

Соблюдая общие положения проведения процедур механотерапии, их индивидуализировали ее для различных суставов.

Коленный сустав. С помощью аппарата воздействовали на сгибатели и разгибатели этого сустава. ИП больного – сидя. Стул и подставка для бедра находились на одном уровне. Бедро и голень фиксировались ремнями на передвигающемся кронштейне с подставкой. При вытянутой ноге больной делал активное сгибание, при согнутой – активное разгибание. Длительность процедуры – от 5 до 25 мин, масса груза до 4 кг, в дальнейшем заключительном периоде доводилась до 5 кг, но не более.

Голеностопный сустав. При использовании аппарата для этого сустава воздействовали на сгибатели, разгибатели, отводящие и приводящие мышцы стопы. ИП больного – сидя на высоком стуле. Упражняемую стопу фиксировали на ложе-подстопнике с помощью ремней, вторая нога находилась на подставке высотой 25-30 см. Больной сидел, колено согнуто – активное сгибание стопы, при выпрямленном коленном суставе – активное ее разгибание. В этом же ИП производилось отведение и приведение стопы. Длительность процедуры составляла – от 5 до 15 мин, масса груза – от 2 до 3 кг. При упражнении голеностопного сустава быстрее наступало утомление мышц голени, а потому увеличение длительности процедуры и массы груза выше указанных не производилось.

Во время процедур механотерапии увеличение нагрузки достигалось так же за счет изменения положения груза на маятнике, удлинения или укорочения самого маятника, изменения угла подставки для поддержания упражняемого сегмента, которую закрепляли с помощью зубчатой муфты.

Вводная часть 7 дней.