препараты_микра[1]

нения категорически запрещается вводить подкожно, так как это может привести к развитию ток- сико-аллергического шока.

Схема применения вакцин

Вакцинацию проводят однократным или многократным введением вакцины. Живые вакцины, как правило, применяют однократно, убитые — многократно. Различают первичную иммунизацию и ревакцинацию (повторное введение вакцины). При первичной вакцинации создаются граунд-иммунитет и повышенная способность реагировать на антиген (иммунореактивность, иммунологическая память), в результате чего при повторном введении вакцины организм более активно и быстро отвечает на антиген. Ревакцинации обеспечивают длительное поддержание иммунитета на защитном уровне.

Вакцинопрофилактика инфекционных болезней проводится в рамках плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям. Плановые прививки можно подразделить на две группы.

К первой группе относятся вакцинации, проводимые во всех регионах страны в рамках календаря прививок. В календарь профилактических прививок России включена вакцинация против гепатита В, туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита и краснухи. В календаре указаны схемы и сроки прививок с момента рождения и в определенные периоды жизни каждого человека (табл. 8).

Таблица 8

Календарь профилактической вакцинации в России

(Приказ МЗ РФ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям»)

Ко второй группе относятся прививки, проводимые населению, проживающему на территориях, эндемичных по природно-очаговым и зоонозным инфекциям, группам с высоким риском заражения (профессиональным, социальным и др.), а также лицам, представляющим опасность для окружающих в случае заболевания. К этой группе плановых прививок относится вак-

71

цинация против гриппа, клещевого и японского энцефалитов, гепатита В (взрослые), гепатита

А, бешенства, желтой лихорадки, бруцеллеза, туляремии, сибирской язвы, чумы, холеры, леп-

тоспироза, брюшного тифа, менингококковой инфекциии, риккетсиозов (табл. 9).

Таблица 9

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

(Приказ МЗ РФ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям»)

Продолжение табл. 9

Продолжение табл. 9

Прививки по эпидемическим (экстренным) показаниям проводят в случае возникновения неблагоприятной эпидемиологической ситуации, а также в случае контакта восприимчивого

(непривитого) лица с источником инфекции. К первой группе могут быть отнесены прививки против гриппа, менингококковой инфекции, особо опасных инфекций. Ко второй – прививки в очагах, а также экстренная профилактика столбняка, антирабические прививки.

Условия хранения и транспортировки вакцин

Правила хранения, и транспортировки вакцин определены соответствующими инструк-

циями и являются обязательным условием для сохранения показателей качества препаратов.

Особое значение имеет соблюдение температурного режима в процессе транспортировки,

складирования и хранения. Хранение препаратов при повышенной температуре приводит к уменьшению количества жизнеспособных микробных клеток или вирусных частиц в живых вакцинах вплоть до их полного исчезновения, а также к десорбции анатоксинов и микроорга-

низмов в сорбированных препаратах. Все это сказывается на эффективности вакцин. Категори-

чески не допускается замораживание адсорбированных препаратов, которое может привести к десорбции антигенов и снижению иммуногенности. Нарушение температурного режима хране-

ния ряда препаратов не только сопровождается снижением их эффективности, но может при-

вести к повышению реактогенности.

Транспортировка и хранение вакцин должны проводится при соблюдении специальной схемы «холодовой цепи» – бесперебойно функционирующей системы, обеспечивающей опти-

мальный температурный режим хранения и транспортирования вакцин на всех этапах их следо-

вания от предприятия-изготовителя до вакцинируемого. Оптимальной для хранения и транс-

портирования большинства вакцин является температура в пределах 2-8оС. В случае необходи-

мости длительного хранения живых вакцин (против кори, паротита, полиомиелита) рекоменду-

ется их содержание в замороженном виде при температуре минус 20оС.

Перед использованием вакцинных препаратов необходимо проверить состояние флаконов или ампул и физические свойства препаратов (цвет, прозрачность).

Общие правила проведения прививок

С целью выявления противопоказаний врач в день прививки проводит опрос родителей и осмотр ребенка (взрослого) с обязательной термометрией. При необходимости перед прививкой проводят соответствующие лабораторные исследования. Прививки должны осуществляться ме-

дицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку по вакцинопрофилактике. При-

вивки должны проводиться в специально выделенном для этой цели помещении (прививочные,

медицинские кабинеты и др.). Типовое оснащение прививочного кабинета должно включать

75

оборудование для хранения препаратов и инструментария, а также обязательные медикаменты

(этиловый спирт, нашатырный спирт, средства противошоковой терапии, сердечные препараты и др.).

При проведении вакцинации должны быть соблюдены все правила асептики, антисептики.

Введение вакцинного препарата осуществляется строго по инструкции. После проведения при-

вивки необходимо сделать запись в «Сертификате о профилактических прививках» с указанием серии введенного препарата. Необходимо информировать привитого (его родителей) о возмож-

ных реакциях на прививку и доврачебной помощи при них. Наблюдение за привитым осущест-

вляют в течение срока, определенного Инструкцией по применению препарата.

Все неиспользованные серии препаратов с истекшим сроком годности, а также не подле-

жащие применению по другим причинам, следует направлять на уничтожение в районный (го-

родской) центр госсанэпиднадзора.

Поствакцинальные осложнения

Любая вакцина, прежде чем ее рекомендуют применять в практике, проходит всесторонние доклинические испытания на животных в биотестах (на безвредность, токсичность, аллерген-

ность, онкогенность, тератогенность, реактогенность и иммуногенность), две стадии клинических испытаний на ограниченных группах людей, а затем в широком эпидемиологическом опыте.

Только после оценки по комплексу показателей иммунологической эффективности, безвредности и реактогенности вакцина решением государственных органов принимается для использования в практике. Тем не менее, при введении вакцинных препаратов возможны разнообразные реакции.

Введение в организм ребенка или взрослого, как живых, так и инактивированных вакцин приводит к развитию вакцинального процесса, нередко сопровождающегося стериотипными клиническими проявлениями, протекающими в виде общих (повышение температуры тела, не-

домогание, головная боль и др.) и местных (гиперемия, болезненность инфильтрат на месте введения вакцины) реакций. Эти реакции не представляют опасности для здоровья человека и называются вакцинальными, частота и интенсивность их характеризует реактогенность вакци-

ны и регламентированы инструкциями для каждого препарата.

Значительно реже прививки являются причиной развития поствакцинальных осложнений,

к которым относятся клинические расстройства, вызванные вакцинацией, отличающиеся по своему характеру, частоте, тяжести течения, а в ряде случаев и по патогенезу от вакцинальных реакций, с постоянством развивающиеся после введения конкретного препарата. Все случаи поствакцинальных осложнений можно разделить на несколько групп.

76

Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации, немногочисленны. Нарушение стерильности приводит к развитию нагноений в месте введения. Поверхностное подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к образованию асептических инфильтратов.

Введение вакцины БЦЖ подкожно обычно ведет к развитию абсцесса и лимфаденитов.

Осложнения, связанные с введением повышенной дозы препарата, могут явиться причи-

ной тяжелых токсикоаллергических реакций вплоть до летального исхода. При увеличении до-

зы бактериальных вакцин (за исключением БЦЖ) в 2 и более раз рекомендуется парентеральное введение антигистаминного препарата и назначение парацетамола, а при ухудшении состояния пероральное или парентеральное введение преднизолона. В случае увеличения дозы живой бак-

териальной вакцины следует также назначить введение соответствующего антибиотика в тече-

ние 3 дней.

Осложнения, связанные с нарушением режима хранения. При нарушении температурного режима при хранении и транспортировке вакцин возможно изменение их физических и биоло-

гических свойств и возникновение аллергических осложнений (адсорбированные вакцины и анатоксины).

Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью привитого к введенному пре-

парату. Данная группа осложнений представляет наибольшую опасность, поскольку прогнози-

ровать их развитие в большинстве случаев не возможно. В зависимости от вида вакцинного препарата патогенез этой группы осложнений может быть обусловлен: токсическим действием препарата (инактивированные вакцины), вакцинным инфекционным процессом (живые вакци-

ны), сенсибилизацией, аутосенсибилизацией, реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анатоксины) свойств.

На практике часто имеет место сочетание механизмов развития поствакцинальной патоло-

гии. В ряде случаев их развитие обуславливает не препарат как таковой, а примеси, попадаю-

щие или вносимые в него в процессе производства (антибиотики, белки субстрата культивиро-

вания, следовое количество белка гетерологичной сыворотки – живые вирусные вакцины; кон-

сервант – некоторые инактивированные вакцины). Кроме того, вакцинация может провоциро-

вать проявление вялотекущего или латентного инфекционного процесса и/или утяжелять тече-

ние интеркуррентных инфекций или явиться стимулом к первому проявлению неинфекционно-

го заболевания. Поэтому диагноз поствакцинального осложнения, в первую очередь протекаю-

щего с неврологической симптоматикой и интоксикацией, требует тщательного дифференци-

ального диагноза. И только в том случае, когда все другие заболевания будут исключены, врач вправе поставить диагноз поствакцинального осложнения.

77

Говоря о поствакцинальных осложнениях, необходимо всегда иметь в виду, что польза,

приносимая вакцинацией, на много превышает ее отрицательное воздействие.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказания к вакцинации предусмотрены инструкциями и обязательно учитывают-

ся при проведении вакцинации. К ним, прежде всего, относятся острые заболевания сердечно-

сосудистой системы, почек, печени, дыхательной и нервной систем, некоторые хронические болезни, иммунодефициты, выраженные явления аллергии и др. Перечень противопоказаний изложен в инструкциях, прилагаемых к каждой вакцине.

Противопоказания к прививкам принято подразделять на постоянные (абсолютные) (табл. 10) и временные (относительные) (табл. 11). Противопоказания обусловлены с одной стороны тем, что вакцинация, проведенная при определенных патологических состояниях, может утяже-

лить течение основного заболевания, а с другой стороны тем, что то или иное заболевание мо-

жет явиться фактором, предрасполагающим к развитию поствакцинальной патологии. Кроме того, в ряде случаев заболевание может явиться причиной неполноценного иммунного ответа на вакцинацию. Ложные противопоказания к вакцинации приведены в табл. 12.

Таблица 10

Постоянные противопоказания к препаратам календаря прививок*

(Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник, 1998)

*Постоянные противопоказания к применению других вакцин приведены в главах, посвященных отдельным препаратам.

**Возможно проведение прививок АДС-анатоксином.

78

Таблица 11

Относительные (временные) противопоказания к вакцинации

(Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник, 1998)

Таблица 12

Ложные противопоказания к вакцинации (состояния, не являющиеся противопоказаниями к прививкам)

(Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник, 1998)

1.4 Получение и применение лечебных и профилактических

сывороточных препаратов

Для лечения и экстренной профилактики инфекционных заболеваний используются им-

мунные сыворотки и иммуноглобулины (извлекаемые из сывороток специфические активные

79

фракции) – препараты, которые содержат антитела и используются для создания пассивного иммунитета в наиболее короткие сроки. После внутримышечного и подкожного введений со-

стояние невосприимчивости наступает по мере всасывания препарата из места инъекции, кон-

центрация антител в крови достигает максимума через 12-24 ч после инъекции. В случае внут-

ривенного введения сывороток иммунитет формируется практически сразу после инъекции.

Производство лечебно-профилактических препаратов представляет собой сложный про-

цесс с длительной технологией. Существует два способа получения специфических сывороток:

первый – гипериммунизация животных ( гетерологичные сывороточные препараты); второй – вакцинация людей-доноров ( гомологичные сывороточные препараты). Сывороточные препара-

ты получают путем специальной обработки крови иммунизированных животных, а также сы-

воротки людей, вакцинированных соответствующим антигеном либо перенесших определен-

ное инфекционной заболевание.

Гетерологичные сывороточные препараты

С целью получения лечебно-профилактических гетерологичных сывороточных препара-

тов в производственных условиях используют, в основном, крупных животных – лошадей, во-

лов, быков, коров, мулов, в связи с тем, что от них можно получать большие количества крови.

В практике сывороточного дела предпочитают применять лошадей как вид животных, обла-

дающих высокой иммунологической реактивностью, от которых в сравнительно небольшой срок можно получить сыворотку, содержащую специфические антитела в достаточно высоком титре. Кроме того, они удобны в отношении технических манипуляций и ухода. Животные дру-

гих видов применяются для того, чтобы изготовить сыворотку, которая дала бы возможность избежать явлений анафилаксии у лиц, получавших белки сыворотки лошади.

Отбор животных, применяемых для получения специфических сывороток, основывается на показателях общего состояния здоровья, их развития и роста, возраста, породы и других признаков, характеризующих состояние организма. Годны к эксплуатации лошади от 3 лет и выше. Животные подвергаются гипериммунизации, т.е. процессу длительного введения возрас-

тающих доз антигена (цикл) c целью накопления в крови максимального количества антител и поддержания их на достаточном уровне в течение продолжительного времени. Схемы гипе-

риммунизации обычно индивидуальны для каждой лошади-продуцента. В период максималь-

ного нарастания титра специфических антител в крови животных осуществляют 2-3 кровопус-

кания с интервалом в 2 суток. Кровь берут из расчета.1 литр на 50 кг веса лошади из яремной вены в стерильную бутыль, содержащую антикоагулянт для предотвращения свертывания. По-

сле кровопусканий животному предоставляют отдых 10-20 дней, а затем приступают к сле80