Синдром поликистозных яичников

Впервые клиническую картину поликистозных яични­ков описал К. Ф. Славянский (1893). В 1935 г Штейи и Левенталь описали синдром (названный впоследствии их именем), в совокупность симптомов которого входили аме­норея, гирсутизм, бесплодие, ожирение и двустороннее уве­личение яичников (фото 46, 47). Синдром поликистозных яичников встречается у 1,4-2,8% гинекологических больных.

Фото 46

Поликистозные изменения на разрезе

Фото 47.

Поликистозное изменение яичников

Патогенез. Синдром поликиетоаных яичников — мультиеистемная эндокринопатия, патогенез которой остается до конца неясным. Считается, что в развитии синдрома по­ликистозных яичников существенное значение имеет по­вышенная по сравнению с нормой продукция яичниками андрогенов. Причиной этой гиперандрогении является врожденная или приобретенная недостаточность некото­рых ферментных систем, в частности 19-гидроксилазной и 3-альдегидрогеназной, обусловливающих превращение анд­рогенов в эстрогены в процессе синтеза последних. Вслед­ствие этого происходит накопление в организме стероидных соединении с андрогенной активностью, что снижает эетрогепное влияние на гипоталамические структуры, от­ветственные за гонадотропную активность гипофиза. В результате этих изменений возникает постоянное (не цикличное) выделение гонадотропинов без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ; при этом создается длительное состояние ановуляпии. Такая постоянная стимуляция гонадотропинами яичников приводит к их функциональным и морфо­логическим изменениям. У многих таких больных нару­шаются и другие ферментные системы — изменяется ак­тивность липолитических ферментов (эстеразы и липазы), увеличивается количество жировой ткани, что способствует повышенной ароматизации андростендиона в эстрон и раз­витию гиперэстрогении.

В патогенезе заболевания могут иметь значение и пер­вичные нарушения центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к изменениям циклично­сти выделения рилизинг-факторов и как следствие этого — к нарушенной секреции гонадотропных гормонов с разви­тием сопутствующих морфологических и функциональ­ных изменений яичников.

При синдроме поликистозных яичников возможно вов­лечение в патологический процесс коры надпочечников. В генезе заболевания иногда отмечается участие генетичес­ких факторов, что подтверждается выраженными дерматоглифическими изменениями, выявленными у больных с этим синдромом.

Возникновению синдрома способствуют различные па­тологические состояния матери при беременности (угроза прерывания беременности, токсикозы, экстрагенитальные заболевания), применяемые в период беременности лекар­ственные препараты (особенно гормональные), заболевания и патологические состояния в детстве и в период полового созревания (хронические инфекции, интоксикации, чрез­мерные умственные и физические нагрузки, недостаточное питание и др.), наследственные факторы, пожилой возраст родителей. Заболевание может также развиться под воз­действием стрессовых ситуаций (психические травмы, на­чало половой жизни, аборты и др.).

Клиника. Заболевание встречается в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Сложный пато­генез определяет многообразие клинических проявлений. Выделяют три основные клинические и патогенетические формы синдрома поликистозных яичников: первичную — яичниковую и две вторичные (сочетанные) — надпочечниковую и гипоталамо-гипофизарную.

Яичниковая форма. Синдром склерокистозных яични­ков характеризуется нарушением менструального цикла различного характера: аменорея (первичная и вторичная), гипоменструальный синдром, ациклические маточные кро­вотечения. Эти нарушения могут проявиться с периода ме-нархе или после нескольких лет нормального менструаль­ного цикла. При этой форме заболевания первая менструа­ция обычно наступает своевременно, в 12-14 лет.

Вторым постоянным симптомом заболевания является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Бесплодие обусловлено стойкой ановуляцией. У 60-70% больных имеется умеренно или слабо выраженный гирсутизм, кото­рый проявляется несколько позже (через 1-3 года), чем нарушения менструального цикла. Характерно отсутствие прогрессирования или незначительное прогрессирование гирсутизма. Признаков вирилизации нет. Телосложение нормостеническое по женскому типу. Вторичные половые признаки развиты нормально. Ожирение встречается в редких случаях. Основным симптомом служит двусторон­нее увеличение яичников (в 2-6 раз), выявляемое при гине­кологическом, рентгенологическом и ультразвуковом ис­следованиях. При рентгенологическом исследовании, про­водимом в условиях пневмоперитонеума, обычно определя­ется нормальных размеров (иногда несколько меньше нор­мальных) тело матки и увеличенные с двух сторон плот­ные яичники с гладкой поверхностью. Одним из современ­ных методов диагностики поликистозных яичников явля­ется ультразвуковое сканирование. Эхографическими при­знаками поликистозных яичников служат двухстороннее их увеличение, появление в паренхиме яичников жидко­стных включений диаметром 0,3-0,8 см (кистозно-атрезирующиеся фолликулы), утолщение белочной оболочки и увеличение стромы яичников. Характерным является от­сутствие зрелых и зреющих фолликулов, наличие субкап-сулярных фолликулов. Переднезадний размер матки уменьшен. Из дополнительных методов исследования необ­ходимо отметить также кульдоскопию и лапароскопию. Установлены лапароскопические критерии диагностики — уменьшение всех размеров матки, значительное (в 2-3 раза) увеличение яичников, гладкая, утолщенная белочная оболочка с сосудистым рисунком, наличие 10 и более подкапсулярных кист (до 1,0 см) в диаметре.

Обследование больных по тестам функциональной диаг­ностики позволяет выявить ановуляцию и различные сте­пени гипоэстрогении. Значительно реже, чем гипоэстрогения, встречается гиперэстрогения. Гистологическое иссле­дование соскобов эндометрия чаще всего выявляет гипер­пластические процессы (железистая или железисто-кистозная гиперплазия, полипоз, аденоматоз), реже гипоплазию слизистой оболочки. Гиперплазия эндометрия может иметь место и при недостаточной продукции эстрогенов в результате длительного воздействия их на слизистую обо­лочку матки. Экскреция 17-кетостероидов обычно нахо­дится в пределах нормы или на верхней ее границе. Функ­циональная проба с прогестероном положительна, с дексаметазоном отрицательна. На рентгенограмме черепа и ту­рецкогоседла патологических изменений не выявляется.

Надпочечниковая форма. Постоянными симптомами являются нарушение менструального цикла, в основном по типу опсоолигоменореи или аменореи (первая менструация наступает своевременно или поздно, в 16-18 лет), и беспло­дие (первичное или вторичное). Отмечается умеренный или резко выраженный патологический рост волос на лице, бедрах, ягодицах, околососковых кружках, передней брюш­ной стенке. Рост волос на лобке по мужскому типу. Имеется тенденция к прогрессированию гирсутизма. Характерно проявление его за 1-3 года до нарушения менструального цикла. Имеются признаки вирилизации. Телосложение приближается к мужскому типу. Возможна гипертрофия клитора, молочные железы развиты недостаточно.

Данные гинекологического и инструментального иссле­дований свидетельствуют о двустороннем увеличении яич­ников. По тестам функциональной диагностики выявляют ановуляцию на фоне гипоэстрогении. При гистологичес­ком исследовании соскоба эндометрия обнаруживается его гипоплазия, в редких случаях — гиперпластические про­цессы. Экскреция 17-кетостероидов обычно повышена. Прогестероновая проба, как правило, отрицательна. Проба с дексаметазоном положительна. На рентгенограмме черепа и турецкого седла патологических изменений не выявляет­ся. В случаях затруднительной диагностики показана рент­генография надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума; при этом на рентгенограмме виден один или оба увеличенных надпочечника.

Гипоталамо-гипофизарная форма. Ведущим симпто­мом у всех больных является нарушение менструального цикла по типу опсо-, олиго- или аменореи; реже отмечают­ся ациклические кровотечения, постепенно переходящие в опсоменорею. Бесплодие чаще вторичное, реже первичное. Нередко заболевание возникает после родов, абортов или начала половой жизни. Характерно позднее наступление менструаций, в 16-20 лет. Обращает на себя внимание ожи­рение с типичным отложением жира на животе (иногда в виде «фартука»), бедрах, груди. На коже живота и бедрах имеются сине-багровые полосы (стрии). Гирсутизм выра­жен незначительно.

Яичники увеличены с обеих строи, однако при гинеко­логическом исследовании часто их не удается пальпиро­вать из-за избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Увеличение яичников устанавливают с помощью кульдоскопии, лапароскопии, пневмопельвиграфии или ультразвукового исследования. Изучение функ­ции яичников по тестам функциональной диагностики свидетельствует об ановуляции и состоянии гипо- или ги-перэстрогении. При гистологическом исследовании соскобов эндометрия находят гипопластическую или гиперплас­тическую слизистую оболочку.

Рентгенологически выявляются изменения костей чере­па — остеопороз, утолщение свода, пальцевые вдавления, уменьшение размеров турецкого седла. Экскреция 17-кето­стероидов находится в пределах средних величин. Проба с прогестероном чаще отрицательна.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клини­ческой картины, гинекологического исследования, на изу­чении функционального состояния яичников, функцио­нальных проб с прогестероном и дексаметазоном. Большое диагностическое значение имеют данные, полученные при ультразвуковом исследовании.

В лечебных учреждениях, оснащенных современной ап­паратурой, для диагностики синдрома поликистозных яич­ников можно использовать определение в крови концент­раций ЛГ и ФСГ. Наиболее часто обнаруживают повышен­ную продукцию гипофизом ЛГ.

Установлению диагноза способствуют эндоскопические методы исследования (кульдоскопия, лапароскопия), при которых нужно обращать внимание на характерные раз­меры и внешний вид яичников: они увеличены в разме­рах в несколько раз, имеют гладкую блестящую, как бы перламутровую поверхность, на которой бывает хорошо различима сосудистая сеть («мраморные яичники»), овоидная форма яичников сохранена. На поверхности их не видно свежевскрывшихся фолликулов и желтых тел. Много мелких кистозных образований (кистозно-атрезирующиеся фолликулы), расположенных под утолщенной белочной оболочкой.

Для окончательного установления диагноза в затрудни­тельных случаях целесообразно проведение дооперационной гистологической диагностики — биопсии во время ла­пароскопии. При патоморфологическом изучении препа­рата находят утолщенную белочную оболочку, которая на отдельных участках достигает 500-600 нм, с наличием еди­ничных небольших групп кровеносных сосудов с утолщен­ной, склеротически измененной стенкой. Отмечаются раз­растание различных элементов соединительной ткани, уменьшение числа первичных и зреющих фолликулов, их кистозная атрезия. Атрезирующиеся фолликулы окруже­ны гиперплазированной внутренней оболочкой, что являет­ся характерным признаком синдрома поликистозных яичников.

Лечение. Зависит от формы заболевания. Целью прово­димой терапии является восстановление овуляторного мен­струального цикла и нарушенной репродуктивной функ­ции женщины. При всех клинических вариантах синдрома лечение начинают с консервативной терапии клостильбегитом (кломифен), который вызывает овуляцию путем воз­действия на высвобождение рилизинг-гормонов в гипота­ламусе. Препарат назначают с 5-го дня от начала менструальноподобной реакции или после диагностического выс­кабливания и вводят в течение 5 дней по 50-100 мг ежед­невно. Лечение проводится в течение 3 месяцев под обяза­тельным кольпоцитологическим контролем для предотв­ращения развития синдрома гиперстимуляции яичников. При отсутствии положительного эффекта (овуляция не на­ступает в течение 2-3 циклов) лечение следует прекратить и направить больную для хирургического лечения. С этой целью производят как лапаротомическую операцию — двустороннюю резекцию яичников, так и лапароскопические операции — клиновидная резекция, демедуляция, декапсуляция, декортикация, диатермокаутеризация, электропунктура, лазерная вапоризация углекислым иди аргоновым лазером. Вапоризации (испарению) подвергаются все види­мые кистозные образования.

При надпочечниковой форме синдрома проводится тера­пия преднизолоном или дексаметазоном с последующей операцией. В послеоперационном периоде также показано применение дексаметазона.

Выявление любой формы синдрома поликистозных яич­ников должно расцениваться как фактор риска злокаче­ственного новообразования эндометрия, так как каждая форма может сопровождаться его гиперплазией с последу­ющим переходом в рак.