- •Нормальные показатели периферической крови у взрослых
- •Клиническое значение определения основных показателей эритроидного ростка
- •Использование величин rdw и mcv в дифференциальной диагностике анемий
- •Клиническое значение исследования лейкоцитов
- •Возрастные нормы содержания wbc
- •Основные причины лейкопении и лейкоцитоза
- •Трактовка изменений лейкоцитарной формулы Нейтрофилы. Нормальные значения нейтрофилов: палочкоядерные – 1 – 6% или 0,04 – 0,3 х109/л; сегментоядерные – 47 -72% или 2,0 – 5,5 х109/л
- •Содержание нейтрофилов у здоровых лиц разного возраста
- •Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом лейкоцитарной формулы
- •Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением количества нейтрофилов
- •Эозинофилы. Нормальные значения 0,5–5,0% или 0,020-0,30 х109/л.
- •Основные заболевания, приводящие к эозинофилии
- •Лекарственные средства, приводящие к эозинофилии
- •Содержание базофилов у здоровых лиц разного возраста
- •Заболевания и состояния, сопровождающиеся базофилией
- •Препараты, приводящие к развитию агранулоцитоза
- •Содержание лимфоцитов у здоровых лиц разного возраста
- •Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением содержания лимфоцитов
- •Содержание моноцитов у здоровых лиц разного возраста
- •Заболевания и состояния, при которых возможен моноцитоз
- •Клиническое значение исследования тромбоцитов
- •Клинико-диагностическое значение тромбоцитопении
- •Иммунные тромбоцитопении
- •Тромбоцитозы
Клиническое значение определения основных показателей эритроидного ростка
Клиническое значение определения основных показателей эритроидного ростка – эритроцитов (RGB), гемоглобина (HGB) и гематокрита (HCT) давно и подробно описано и хорошо известно врачам-клиницистам, и потому на этих показателях подробно останавливаться не будем. Отметим только, что при определении на гематологическом анализаторе RBC возможны ошибки измерения.
Ложнозавышенные результаты анализа RBC наблюдаются при наличии в крови:
• гигантских тромбоцитов (с объемом более 30 фл);
• криоглобулинов
Ложное занижение результатов определения RBC может быть следствием:
• агглютинации эритроцитов;
• выраженного микроцитоза эритроцитов (тогда они воспринимаются аналиазатором,как тромбоциты).
Завышение результатов при определении HGB наблюдается при:
высоких лейкоцитозах (более 50х109/л);
гиперлипидемии;
гипербилирубинемии;
присутствии нестабильных гемоглобинов (Hb S, НЬ С);
криоглобулинемии.
Следует учитывать, что если нестабильные гемоглобины и криоглобулинемия встречается не слишком часто, то первые три пункта нередко могут существенно исказить результаты выполненного исследования.
Так в одну из больниц города Ставрополя в отделение интенсивной терапии поступила больная С-ва в тяжелом состоянии с выраженной гипергликемией и явлениями кетоацидоза. При исследовании гемограммы получен следующий результат:
Анализ ОИТАР-1 Время 10:16
Дата: 19/01/2007 С____ВА
Номер: 119
Т: 26.9 С
WBC : 22,1 H 103/mm3 ( 4,0 - 9,0) MCV : 89 μm3 (75 - 95)
RBC : 4,06 106/mm3 (3,9- 5,0) MCH : 52,2 H pg (24 – 34 )
HGB : 21,2 H g/dl (12,0-16,0) MCHC: 58,7 H g/dl (30,0-38,0)
HCT : 36,1 % (36,0 -48,0) RDW : 14,3 % (11,5-14,5)
PLT : 387 103/mm3 ( 150 - 400) MPV : 8 μm3 ( 7,4-10,4)
PCT : .311 % (.150- .400) PDW : 12,9 % (10,0-20,0)
WBC флаги : G1; G2
Диф. :
%LYM: 17,5 L % (19,0 - 37,0) #LYM: 3,8 H 103/mm3 (1,2-3,0)
%MON: 6,1 % (3,0 - 11,0) #MON: 1,3 H 103/mm3 (0,1-0,6)
%GRA: 76,4 H % (47,0-72,0) # GRA: 17,0 H 103/mm3 (2,0-5,5)
При оценке результатов обследования обращает на себя внимание не только чрезвычайное повышение HGB (до 212 г/л) и связанных с ним индексов MCH и MCHC (последний до невероятных величин), но и относительно нормальные показатели RBC и HCT. Все это бесспорно свидетельствовало об ошибке при определении HGB. Причиной ошибки явилась выраженная мутность («хилезность») сыворотки как следствие гипертриглицеридемии и повышения в сыворотке липопротеинов очень низкой плотности. Если бы в КДЛ не поступила кровь для биохимического исследования и не была бы получен сыворотка, вопрос о причинах ошибки мог бы остаться невыясненным. Аналогичные примеры можно привести и у больных с гипербилирубинемией – при желтухах различной этиологии.
НСТ в гематологических анализаторах не определяется, а рассчитывается, исходя из показателей RBC и MCV. Он представлен суммой прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови. Таким образом, не существует проблемы "остаточной" плазмы (плазмы оставшейся между эритроцитами при центрифугировании). Но именно поэтому результаты определения гематокрита методом центрифугирования (в гематокритной центрифуге, но не в пробирке – последнее запрещено!) и данные, полученные при исследовании гематологическим анализатором, будут отличаться. А, следовательно, для получения сравнимых результатов, желательно в процессе обследования пациента пользоваться каким-то одним из этих двух методов.
Кроме этого на результаты исследования HCT оказывает существенное влияние разведение крови изотоническим раствором, в котором эритроцит принимает оптимальный объем, отличающийся от того, который он имел в крови сосудистого русла. Существенные отличия будут в том случае, если у больного при взятии крови наблюдалось повышение или снижение осмотического давления плазмы (что нередко наблюдается у больных реанимационных отделений).
Возможные ошибки измерения.
Ложнозавышенные результаты HCT могут наблюдаться при:
криоглобулинемии;
присутствии гигантских тромбоцитов;
гиперлейкоцитозе (>50х109/л);
гипергликемии (> 33 ммоль/л или >600 мг/дл)
диабетическом кетоацидозе.
В двух последних случаях имеется гиперосмолярность плазмы. При разведении крови в анализаторе изотоническим раствором происходит быстрое набухание эритроцитов, что и вызывает завышение HCT. В этих случаях определение гематокрита методом центрифугирования более надежно.
К ложному занижению результатов HCT приводят агглютинация эритроцитов и выраженный микроцитоз (< 36 фл) эритроцитов.
ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ИНДЕКСЫ
Широкое использование эритроцитарных индексов стало возможным только после выполнения исследований на гематологических анализаторах. Эритроцитарные индексы позволяют значительно повысить качество диагностики анемического синдрома.
MCV (mean corpuscular volume) - средний объем эритроцита, выражается в кубических микрометрах (мкм3) или в фемтолитрах (1фл = 1мкм3). MCV определяется большинством гематологических анализаторов. Вычисляется MCV делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов.
MCV - это средний показатель объема всей популяции клеток. Поэтому необходимо иметь в виду, что MCV может иметь нормальное значение при наличии у пациента одновременно выраженного макро- и микроцитоза. В этом случае особую диагностическую важность приобретает анализ гистограмм.
MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 100 фл, как макроцитоз.
Возможные ошибки измерения.
Ложное завышение MCV может происходить в случаях:
• присутствия холодовых агглютининов. Агглютинаты эритроцитов воспринимаются прибором как одна большая клетка, если их размер меньше верхнего порога эритроцитарного канала. Сохранение in vitro и измерение таких проб при 37°С способствует получению правильных результатов.
• диабетического кетоацидоза вследствие гиперосмолярности плазмы и быстрого набухания эритроцитов (увеличения объема) при разведении изотоническим раствором.
Относительное снижение MCV может быть при повышенном содержании фрагментов эритроцитов в крови вследствие механического гемолиза, коагулопатии потребления и других причин.
Клиническое значение. С клинической точки зрения этот показатель является важным абсолютным показателем. Этот показатель является более чувствительным, чем визуальная оценка диаметра эритроцитов, зависящая от формы клетки. Так изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению MCV на 15%.
При трактовке анализа, следует учитывать, что:
ретикулоцитоз – увеличивает показатель MCV;
микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, но при этом MCV чаще остается в норме;
MCV нельзя достоверно определить при большом количестве аномальных эритроцитов (например при серповидно-клеточной анемии; выраженном пойкилоцитозе);
при выраженном анизоцитозе эритроцитов, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV являясь средним показателем объема всей популяции клеток, может иметь нормальные значения.
В связи с этим при диагностике анемий абсолютно необходимо параллельно с исследованием индексов эритроцитов изучать мазки периферической крови и подробно описывать морфологию клеток.
MCV увеличен при макро- и мегалоцитарных анемиях, при анемиях после кровопотери, хронической гемолитической анемии, а также при алкоголизме, диффузных поражениях печени, гипотиреозе, диссеминированных злокачественных новообразованиях (метастазирование опухоли). Особенно высоки значения MCV при В12-дефицитных анемиях.
Нормальные величины MCV при нормоцитарных анемиях – анемии при хронических заболеваниях, апластические, гемолитические анемии, анемии после кровотечений. Кроме этого нормоцитозом могут сопровождаться миелодиспластические синдромы.
Снижение MCV характерно для микроцитарных анемий: прежде всего железодефицитной анемии, талассемии. Могут сопровождаться микроцитозом гемолитические анемии, гемоглобинопатии, иногда при гипертиреозе.
МСН (mean corpuscular hemoglobin) - среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг). Характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах. МСН - более объективный параметр, чем устаревший цветовой показатель, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.
Возможные ошибки измерения. Параметр МСН является расчетным, поэтому к ложнозавышенным результатам приводят все факторы, влияющие на завышение значений гемоглобина и занижение количества эритроцитов.
Ложнозаниженные результаты МСН получаются вследствие ошибок, связанных с неправильным определением числа эритроцитов (завышения их количества).
Клиническое значение. Изменения МСН лежат в основе разделения анемий на нормохромные (27-31 пг), гипохромные (< 27 пг) и гиперхромные (> 31 пг). Снижение наблюдается при железодефицитных анемиях, повышение – при макроцитарных и особенно мегалобластных анемиях.
МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) - средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/дл; г/л; %). Показатель МСНС отражает степень насыщения гемоглобином эритроцита или соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Снижение значения МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина. Увеличение же параметра МСНС выше нормальных значений свидетельствует об ошибках, допущенных при измерении данной пробы (погрешности определения гемоглобина или MCV), т.к. превышение концентрации гемоглобина выше определенного физиологического уровня привело бы к разрушению (гемолизу) эритроцитов, чего не наблюдалось в данной пробе. Таким образом, данный параметр может быть использован как индикатор ошибок, допущенных на аналитическом или преаналитическом этапах работы.
Возможные ошибки измерения. Поскольку параметр МСНС является расчетным, то к ложнозавышенным результатам приводит любая неточность, связанная с определением гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, поэтому этот показатель может быть использован, как индикатор ошибки прибора (в т.ч. и гематологического анализатора) или подготовки пробы к исследованию. Уровень MCHC выше 38% является показателем необходимости повторения анализа или следствием грубой ошибки при его выполнении (см. пример с гипертриглицеридемией).
Нормальные величины колеблются от 30 до 38 % (г/дл) или 300-380 г/л. Повышение MCHC выше 38% встречается крайне редко (наследственный сфероцитоз).
Клиническое значение. В отличии от среднего содержания гемоглобина в эритроците, МСНС не зависит от среднего клеточного объема и является чувствительным тестом оценки нарушения синтеза гемоглобина.
Снижение показателя отражает абсолютную гипохромию и является характерным для железодефицитной анемии. Чувствительность MCHC при железодефицитных анемиях составляет около 85%.
Снижен показатель и при макроцитарных и особенно мегалоцитарных анемиях, т.к. увеличение объема эритроцита не соответствует увеличению в них концентрации Hb.
Низкие значения этого показателя при нормальном или слабо пониженном содержании гемоглобина в крови указывает на наличие гипотонии плазмы и увеличении объема эритроцита.
RDW (red cell distribution width) - показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. Этот показатель вычисляется большинством современных гематологических анализаторов, как коэффициент вариации объема эритроцитов:
SD
RDW(%)= —————— х 100,
MCV
где SD - стандартное среднеквадратическое отклонение объема от среднего значения.
RDW определяет величину колебания эритроцитов по объему. По этому параметру анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее и точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании в мазках диаметр эритроцитов уменьшается на 10-20%. В толстых препаратах он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов, а гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.
В то же время показатель RDW характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. Поэтому при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты), значения RDW могут быть в пределах нормы (11,5-14,5%).
Таблица 2.