Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

2.1. Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­ ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­ лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­ са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­ кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­ ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка,

средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и Си, спереди нахо­ дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­ верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова

На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она

Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ­ ный карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад-

38

ка), 8 — язычная миндалина; 9 — корень языка; 10 — глоточно-надгортанная складка; 11 — черпалонадгортанная складка; 12 — слизистая оболочка пищево­ да; 13 — трахея; 14 — пищевод; 15 — грушевидный синус; lb — складка гортан­ ного нерва; 17 — вход в гортань; 18 — гортаноглотка (гипофаринкс); 19 — надгортанник; 20 — ротоглотк, (мезофаринкс); 21 — язычок мягкого неба; 22 — носоглотка (эпифаринкс); 23 — трубно-глоточная складка; 24 — сошник; 25 — блуждающий нерв; 26 — внутренняя сонная артерия; 27 — внутренняя яремная вена; 28 — хоаны.

39

начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­ большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­ должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­ кость твердого неба.

С р е д н я я ч а с т ь г л о т к и — р о т о г л о т к а

в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая

tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­ ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­ лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­

плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­

фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины.

Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­ легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­ тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­ динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­ кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид-

41

ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­ зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон­ зиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­ кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­ люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­ няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­ нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­ вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­ люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­ глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­ точное кольцо Вальдейра—Пирогова».

Г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и — г о р т а н о г л о т - к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­ щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C,v—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы),

по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод

(рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­ го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

44

Рис. 2.5. Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса.

1 — грушевидный синус; 2 — надгортанник; 3 — черпалонадгортанные склад­ ки; 4 — голосовые складки; 5 — вестибулярные складки.

С т е н к а г л о т к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи —

цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­ чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­ телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­ ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­ далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­ новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­

дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со

45

цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­ мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице­ образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­ мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки

рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­

него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­ во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци­ альными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­ странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­ глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­ чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­ ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­ тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

46

Рис. 2.6. Топография окологлоточного (парафарингеального) про­ странства.

I — жевательная мышиа; 2 — нижняя челюсть; 3 — внутренняя альвеолярная артерия; 4 — VII (лицевой) нерв; 5 — околоушная железг. 6 — наружная сон­ ная артерия; 7 — задняя лицевая вена; 8 — околоушная фасция; 9 — внутрен­ няя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв; 10 — добавочный (XI) нерв;

II — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв; 12 — верхний шей­ ный симпатический узел; 13 — атлант с предпозвоночной фасцией; 14 — длин­ ная мышца головы и шеи; 15 — подъязычный (XII) нерв; 16 — небная минда­ лина; 17 — шиловидный отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство.

ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя­ щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар­ терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон­ ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de­ scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко­ нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии

(a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.subclavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachiocephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­ ществляется из системы наружной сонной артерии с различ - ными вариантами (рис. 2.7).

47