4 курс / Оториноларингология / 2 Занятие / Руководство для врачей глотка трахея гортань пищевод

б

Рис. 3.2. Продолжение.

б — вид сбоку: 23 — малый рожок подъязычной кости; 24 — тело подъязычной кости; 25 — выступ щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 — перстнещито­ видная связка; 27 — дужка перстневидного хряща; 28 — перстнетрахеальная связка; 29 — кольцевидные связки; 30 — косая линия; 31 — верхний щитовид­ ный бугорок

по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Зад­ ние, нижние и верхние углы пластинок шитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (cor­ nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­ не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­ видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­ правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.stemothyreoideus), щитоподъязычная

58

(m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку

(m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи­ нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками

«стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­ стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­ нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­ правленную в сторону корня языка, называют язычной по­ верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea).

кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­ чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­ нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­ мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­ циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­

бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­ вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex)

ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место

59

фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц

(mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

К л и н о в и д н ы е ( в р и с б е р г о в ы ) х р я щ и рас­ полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуеpiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Р о ж к о в и д н ы е ( с а н т о р и н и е в ы ) х р я - щ и маленькие, конической формы, располагаются над вер­

положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер­ паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало­ видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­ теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­ вестную подвижность их по отношению друг к другу.

С у с т а в ы . Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­ нижается высота голоса.

верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoideum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­ ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­ диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­ совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­ лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­ деляет ширину голосовой щели.

С в я з к и . 1. Щитоподъязычные срединная и боковая

(lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­ тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний

60

край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­ язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea superios, v.laryngea superior, r. internus n.laryngei superior). 2. Над-

3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­ единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и

спервым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная

(lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­ вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­ лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­ рая расположена между краем надгортанника и внутренним

ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди­ нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thyrohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omohyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави­

мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го-

61

Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.

а — наружные мышцы (вид сбоку): 1 — прямая порция перстневидной мышцы. 2 — косая порция перстневидной мышць ; б — внутренние мышцы (вид сбоку): 1 — щитонадгортанная мышца; 2 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 3 — задняя перстнечерпаловидная мышца, 4 — черпалощитовидная мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­ венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­ тани.

• Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­

ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­ шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид­ ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­ каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-

62

в

Рис. 3.3. Продолжение.

в: 1 — черпалонадгортанная мышца; 2 — кск !е черпаловидные мышцы; 3 — перстневидные мышцы; 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 — по­ перечная черпаловидная мышца.

ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная к о с а я ч е р ­ п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­ хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

63

• Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р- п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus)

плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­ вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­ товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­

кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало­ видного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца

(m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­ но-призматической пластинки выстоит с боковых по­ верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­ лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­ клатуре) утолщаются и укорачиваются. П е р с т н е щ и ­ т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­ видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­ няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки

исужая голосовую щель.

•Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­

мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­

elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она

64

натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­ верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­ рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­ женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­ разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито­ видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­ тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­ чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­ стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито- видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортан­ ными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­ именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­ видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corni­

но-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­ cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­ но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­ стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо­ совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца­

65

ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­

ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­ рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо­ выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) —

средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна­

у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­ зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­ зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­ палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­ зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­ лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной

во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­ номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в

язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­ ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­

на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­ чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди

66

Рис. 3.4. Кровоснабжение гортани.

1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — блуждаюший нерв; 4 — общая яремная вена; 5 — лицевая вена; 6 — верхняя щитовидная вена; 7 — общая сонная артерия; 8 — перстнещитовидн ш мышца; 9 — перстнещитовидная ар­ терия; 10— нижняя щитовидная вена; 11 — щитовидное венозное сплетение, 12 — щитовидная железа; 13 — дужка перстнещитовидного хряща; 14 — шито­ перстневидная связка; 15 — пластина щитовидного хряща; 16 — боковая щито­ подъязычная связка; 17 — срединная шитоподъязычная связка; 18 — верхняя щитовидная артерия; 19 — верхняя гортанная артерия; 20 — верхний гортан­ ный нерв.

прикрепляется фасция щитовидной жел°зы, боковые части ко­ торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки

(рис. 3.4).

К р о в о с н а б ж е н и е гортани (см. рис. 3.4) осущест­ вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la-

67