ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­ ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­ няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­ брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­ нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Л и м ф о о т т о к . Лимфатическая сеть наиболее развита

вобласти слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа

ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа

ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.intemus), в основном чувствительную.

2.Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior,

от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения

мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­ новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.

68

3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов

связки (lig. cricotracheale). Трахея — длинная цилиндричес­ кая трубка (длина 11 — 13 см); она начинается на уровне тела Суц. а на уровне ThiV—Thv делится на два главных бронха

(bronchus principalis dexter et sinister). Начало перегородки,

разделяющей трахею, называется шпорой (carina; рис. 3.6), а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел ThIU—ThIV, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела ThIv.

Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей (carti­ lagines tracheales) подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепонча­ тая часть стенки трахеи (paries membranaceus tracheae), состоя­ щая из большого количества коллагеновых и эластических во­ локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками (Iigg. annularia). Просвет трахеи расширяется при вдохе и су­ живается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­ крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизис- тый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка обра­ зует мелкие складки.

Врыхлой соединительной ткани, окружающей трахею,

виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопище­ водного свища.

К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая железа (gl.thymus). На месте бифуркации шпора (carina) не­ сколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый ко­ роче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инород­ ные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие,

69

Рис. 3.5. Иннервация шеи и гортани.

1 - кончик языка; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — шилоязычная мышца; 4 — годбородочно-язычная мышца; 5 — симпатический ствол; 6 — подборо дочно-подъязьг 1ая мышца; 7 — подъязычная кость; 8 — верхний сердечный шейный нерв; 9 — блуждающий нерв; 10 — щитовидный хрящ; 11 — верхняя сердечная ветвь; 12 — щитовидная железа, 13 — возвратный гортанный нерв; 14, 17 — нижняя вгщечная ветвь, 15 — коммуникантная депрессарно-возврат- ная ветвь; 16 — общая сонная артерия; 18 — подключичная артерия; 19 — дуга

70

каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на пе­

ной (a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щито­ видные вены (w.thyroideae inferiores).

его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­ ных путей образуют трахеальное сплетение (plexus trachealis). Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.

3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов

Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­ Iтельную, защитную и голосообразовательную.

Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я . Гортань является частью дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле­ жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­ ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­ вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­ угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­ жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­ лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных

аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23 — восходящая аорта; 24 — плечеголовной ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный нерв; 27 — подключичная артерия; 28 — передняя лест­ ничная мышца; 29 — общая сонная артерия; 30 — плечевое сплетение; 31 — позвоночная артерия; 32 — возвратный гортанный нерв; 33 — средняя лест­ ничная мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35 — мышца, поднимающая лопатку; 36 — верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный нерв; 38 — верхний

шейный узел; 39 — нижний узел блуждающего нерва; 40 — языкоглоточный нерв; 41 — глотка.

71

лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­ ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­ жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­ танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­ щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­ совые складки, третья расположена в подголосовом про­

ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­ бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­ дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­ вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­ шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером

как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­ ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­ ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­ гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы

73

обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­ щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпало­ видных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­ пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­

как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­ щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.

Г о л о с о о б р а з о в а т е л ь н а я ( ф о н а т о р н а я ) ф у н к ц и я . У человека голосообразовательная функция гор­ тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­ ется лишь голосообразовательная функция.

В воспроизведении звуков принимают участие три основ­ ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­

тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­ крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со­

на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­ рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­ каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви­ жения. Эти колебания воздуха и создают звук.

В образовании звука участвуют также колебания свобод­ ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­

между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели­ чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­

74