Показания к операции при данном заболевании?

1. аденома щитовидной железы 2.определение уровня ТТГ , тироидных гормонов крови, калицитонина в крови, тироглобулина

УЗИ, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная биопсия, рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием

3.хирургическое

4.энуклеация

5.безуспешность медикаментозной терапии, противопоказания к терапии радиоактивным йодом, онко. настороженность при диффузном токсическом зобе, Вопрос 5

Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности шеи слева небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически ощущали боли в области узла,

они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других жалоб нет. На шее по переднему

краю левой кивательной мышцы и на уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при пальпации болезненная, размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Ваш диагноз?

Какое исследование должно уточнить диагноз? Какое лечение следует провести?

Объем операции, если она показана?

1.хр. фиброзно-инвазивный тиреоидит Риделя

2.тонкоигольная пункционная биопсия и УЗИ, титр циркулирующих антитиреоидных антител, уровень св.Т3 и Т4, тириоглобулин, кальцитонин,

3.хирургическое

4.резекция или экстирпация доли щитовидной железы

Вопрос 6 Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую часть

жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и больная к врачам не обращалась, будучи обремененная семейными хлопотами. За последний год стала замечать затрудненное глотание и удушье. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая занимает пространство между кивательными мышцами и доходить до яремной вырезки. Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов над ней нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы.

1.Ваш диагноз?

2.Какие исследования уточнят диагноз?

3.Какое лечение показано больной?

4.Консервативное лечение данной патологии?

1.эндемический зоб

2.содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина, суточная экскреция йода с

мочой, пункционная биопсия щитовидной железы, рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием

3.консервативное (препараты йода)

4.йодид калия 100-200 мкг/сут. утром до завтрака, оценка эффективности через 6 месяцев от начала лечения, при положительной динамике курс продлевается до 1,5-2 лет. После отмены препарата употребление йодированной соли и продуктов богатых йодом. При отсутствии эффекта через 6 месяцев проводят терапию левотироксином натрия, контроль эффективности через 6 месяцев. При нормализации объема щитовидной железы левотироксин натрия отменяют и назначают препараты йода

Тема 4. Острая кишечная непроходимость (ОКН). Перитонит.

Вопрос 1

Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, обильную рвоту с неприятным запахом, неотхождение газов и кала. Заболел остро 26 часов назад. В анамнезе операция по поводу острого аппендицита. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин., ритмичный, полный, АД 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по всей поверхности, больше в правой подвздошной области, где имеется послеоперационный рубец длиной 10 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назовите лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.

3.Укажите лечебную тактику в отношении данного больного.

4.Перечислите мероприятия, которые необходимо провести в предоперационном периоде.

5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекции нежизнеспособной кишки, признаки некроза кишечника.

1.острая кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации, перитонит

2.в общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита).

в общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия.

в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели мочевины, креатинина). Показатели основных электролитов снижены, КЩС – метаболический ацидоз, обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга. УЗИ органов брюшной полостижидкость в бр полости, депонирование жидкости в раздутых петлях кишечника.

3.экстренная операция после предоперационной подготовки.

4.закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь. Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов, кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.

5.резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой границы некроза.

Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника (синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики.

Вопрос 2 Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с

предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы. При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно - кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая просвет сигмовидной кишки.

1.Ваш диагноз?

2.Оценка анатомических данных?

3.Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии?

4.Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы?

1.острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.

2.длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый характер заболевания, наличие запоров, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень непроходимости кишечника.

3.обзорная рентгенография органов брюшной полости

4.не раньше 6 месяцев Вопрос 3

Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.

1.Какая форма кишечной непроходимости у больного?

2.Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?

3.Дополнительные методы диагностики в данном случае?

4.Тактика лечения?

5.Способ удаления камня из просвета кишечника?

1.обтурационная

2.образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, с последующим выпадением камня

3.биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и печени, фистулография, пункционная холецистография, МРТ

4.Консервативное использование спазмолитиков (атропин, платифилин, дротоверин)

При неэффективности консервативного лечения -хирургическое, после декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК. назначения спазмолитиков

5.при неффективности консервативного лечение, хирургическое удаление Вопрос 4

В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно.

1.Каковы признаки инвагинации кишечника?

2.Осложнения инвагинации кишечника?

3.Тактика лечения?

4.Оперативные методы устранения инвагинации?

1.схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки

2.некроз инвагинита

3.при илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в

толстую кишку сульфата бария и газа под контролем

4.если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная операция(дезинвагинания инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей)

Вопрос 5 Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области

промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

1.О каком заболевании прежде всего нужно думать?

2.Укажите стадию заболевания?

3.Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4.Показания к хирургическому лечению?

5.Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?

1.о хроническом геморрое

2.2 стадия

3.показано хирургическое лечение

4.осложненный геморрой

5.операции МиллиганаМоргана, Уайтхеда, Маркса Вопрос 6

Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.

Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии - тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.

После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?

Счего нужно начать обследование больной? План обследования больной?

1. копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная непроходимость, долихо, мегасигма 2. не было должным образом проведено обследование больной

3. Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые позволяют уточнить диагноз

4. общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, кислотно-основной состав крови, ЭКГ, ректороманоскопия, ирригоскопия

рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, гастродуоденоскопия

осмотр гинекологом, терапевтом и анестезиологом Вопрос 7

Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой. Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был необильный стул.

Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера.

Ваш предварительный диагноз?

Как вы оцениваете действия участкового врача?

Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования? Дальнейшая тактика и лечение?

1. острая тонкокишечная непроходимость 2. он дожен был вызвать скорую помощь и направить в хирургическое отделение 3. нет

4. экстренная операция поле декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков Вопрос 8

Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: больной мечется.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом ЩеткинаБлюимберга слабо положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается. Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота. Ваш предполагаемый диагноз?

Скакими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?

Тактика и лечение?

1.острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость

2.Дифференциальную диагностику проводить с- прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии, почечной коликой, пневманией, инфарктом миокарда

3.После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция

лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

Вопрос 9 Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно

измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота. Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши.

Ваш предполагаемый диагноз? Как лечить больного?

Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?

Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?

1.паралитическая кишечная непроходимость

2.консервативно

3.срединная лпоротомия, ревизия и дренирование

4.прозерин в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг, при неэффективности повторить введение через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию 0,4-0,8 мг/час минимум 24 часа клизму через 30-40 мин после введения препаратов.

цисаприд, тегасерод, рензаприд, прукалоприд спинальная или эпидуральная анестезия Вопрос 10

Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств. Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.

Ваш предполагаемый диагноз?

Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза? План лечения?

1.странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость

2.кислотно-основной состав крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия, диагностическая лапароскопия

3.После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от

содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

Вопрос 11 Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток

от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился

понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния

не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина — Блюмберга.

1)Ваш диагноз?

2)Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?

3)Какие диагностические ошибки совершены хирургом?

4)Какие тактические ошибки допущены хирургом?

5)Какую тактику лечения необходимо избрать?

1.острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.

2.плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга

3.при поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография

4.в случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно

5.оперативное лечение

Вопрос 12 Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал

интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента

к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».

1)Ваш диагноз?

2)Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?

3)Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении?

4)Какова лечебная тактика?

1.прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки, перитонит

2.выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ

3.диагностическая лапароскопия

4.предоперационная подготовка (нормолизация гемодинамики) и экстренная операция Вопрос 13 На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие

изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки

значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина,

вбрюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см

вдиаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя. 1) Ваш интраоперационный диагноз?

2) Какую тактику необходимо избрать хирургу?

3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?

4) Каким способом необходимо завершить операцию?

1. острый гангренозно — перфоративный аппендицит, распространённый гнойно — фибринозный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости 2. аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости 3. назоинтестинальную интубацию 4. лапаростомия, программная лапаросанация Вопрос 14

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли

вэпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3) Какое лечение Вы предложите больному?

4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? 1. перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит 2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости 3. оперативное лечение

4. Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока»(ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи) Вопрос 15 Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно

нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах,

умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина — Блюмберга. Пульс — 100 В минуту. Лейкоцитоз — 15,0×109/л.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования для подтверждения диагноза?

3) План лечения?

1. перитонит 2. общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация

гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия 3. при подтверждении диагноза - операция - лапаротомия