Дифференциальная диагностика
В первую очередь дифференциальную диагносту КШ следует проводить со следующими состояниями (Таблица ХХХ).
Таблица ХХХ. Дифференциальная диагностика КШ [059]
Диагноз |
Частота |
Инструментальная диагностика |
Легочная эмболия |
Часто |
КТ, Эхо-КГ |
Кардиомиопатия (ишемическая или не ишемическая) |
Часто |
Эхо-КГ, анамнез |
Миокардиты |
Средне |
Коронарная ангиография, МРТ сердца |
Синдром Такоцубо |
Средне |
Коронарная ангиография, Эхо-КГ |
Болезни клапанов сердца |
Средне |
Эхо-КГ |
Расслоение аорты |
Редко |
КТ, МРТ, ЧПЭхо-КГ |
Напряженный пневмоторакс |
Редко |
Рентген, КТ |
Тампонада сердца |
Редко |
Эхо-КГ |
Лечебная тактика предполагает последовательную оценку гемодинамики для
решения вопроса об инфузионной терапии, назначении инотропных и вазопрессорных препаратов, применении технологий вспомогательного кровообращения [внутриаортальной баллонной контрпульсации, экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и др.] в качестве «моста» к кардиохирургическому или эндоваскулярному вмешательству.
При этом клинически КШ может сопровождаться разной клиникой в зависимости от текущего варианта гемодинамического профиля (Таблица ХХХ)
Таблица ХХХ. Паттерны гемодинамики КШ при разных его вариантах [050]
Мониторинг
Необходимый объем мониторинга зависит от стадии КШ, при диагностике более тяжелой стадии КШ необходимо наладить расширенный мониторинг гемодинамики (Рисунок ХХХ). Мониторинг обязательно включает как неинвазивный, так и инвазивный мониторинг, а также лабораторную диагностику (Таблица ХХХ).
Рисунок ХХХ. Рекомендуемый объем гемодинамического мониторинга в зависимости от стадии КШ по SCAI [050]
Таблица ХХХ. Рекомендуемый мониторинг при КШ
Параметры мониторинга |
Частота |
Комментарии/обоснование |
Неинвазивный мониторинг |
||
ЭКГ, телометрия, пульсоксиметрия, ЧДД |
Постоянно |
Высокий риск аритмий, недостаточная вентиляция и/или отек легкого |
Пассивное поднятие ног |
Каждые 4 ч |
Увеличение давления >10 мм. рт. ст. показывает потребность в инфузионной терапии |
Инвазивный мониторинг |
||
Инвазивный мониторинг АД |
Постоянно |
Постоянный мониторинг до полной стабилизации гемодинамики в течении 12-24 ч |
ЦВД |
Постоянно |
ЦВК требуется для введения вазопрессоров. Первое измерение ЦВД ненадежный признак волемического статуса, но последующие измерения помогут помочь в построение тренда о волемическом статусе. |
Сатурация кислорода в центральной вене |
Каждые 4 ч |
Тренды ScvO2 у пациентов с ЦВК могут быть использованы для мониторинга трендов сердечного выброса |
Диурез |
Каждый ч |
Диурез с мониторингом креатинина являются маркерами почечной перфузии и ОПП |
Катетер в легочной артерии или неинвазивный мониторинг СВ |
Выборочно |
Рассматривается в использовании у пациентов не отвечающих на изначальную терапию, или в случае диагностического или терапевтического сомнения |
Лабораторные исследования |
||
Общий анализ крови |
Каждые 12-24 ч |
Наиболее часто у пациентов с высоким риском кровотечения |
Электролиты |
Каждые 6-12 ч |
Частота должна соотносится с риском наличия почечной недостаточности и электролитных нарушений |
Креатинин |
Каждые 12-24 ч |
Диурез с мониторингом креатинина являются маркерами почечной перфузии и ОПП |
Печеночные ферменты |
Ежедневно |
Мониторинг застойной гепатопатии и/или гипоперфузии |
Лактат |
Каждые 1-4 ч |
Клиренс лактата маркер разрешения гипоперфузии органов-мишеней и высокий клиренс ассоциирован с высокой смертностью |
Коагулограмма |
Каждые 4-6 ч на антикоагулянтах Каждые 24 ч без антикоагулянтов |
Изменение элиминации препарата, высокая частота использования антритромботических препаратов, и использование механической поддержки требует мониторинга свертываемости крови |