Эндокринный шок
В редких случаях причиной дистрибутивного шока может быть острая недостаточность надпочечников (синдром Уотерхауса–Фридериксена и другие варианты); иногда говорят об эндокринном шоке. Лечение включает коррекцию волемического статуса, водно-электролитного баланса и заместительную терапию (катехоламинами, глюко- и минералокортикоидами).
Гиповолемический шок
Это один из наиболее распространенных вариантов шока после дистрибутив-
ного [003]. Выделяют геморрагический и негеморрагический варианты гиповолемического шока. Также преимущественно к гиповолемическому можно отнести и клинический вариант ожогового шока.
Клинические признаки:
Тахикардия
Тахипноэ, диспноэ
Изменение уровня сознания
Нарушения перфузии кожных покровов, цианоз
Гиповолемический геморрагический шок
Геморрагический вариант является наиболее распространенным и имеет признанные критерии тяжести (табл. ХХХ) [039, 040].
Таблица ХХХ. Классификация тяжести геморрагического шока American College of Surgeons Committee on Trauma [039]
Геморрагический шок возникает как следствие кровотечения (скрытого или
явного). Необходимо обнаружить и устранить причину шока (кровотечение), параллельно проводя инфузионную терапию в высоком начальном темпе. Соблюдение этого правила оказывает решающее влияние на успех терапевтических мероприятий. Тактика интенсивной терапии геморрагического шока предполагает группу мероприятий Damage control («контроль повреждения»), профилактику гипотермии, последовательное решение задач остановки кровотечения, восполнения ОЦК, возмещения глобулярного объема и коррекции нарушений гемостаза.
Группа мероприятий Damage control включает следующие подходы [12].
Профилактика и коррекция гипотермии.
Применение прямого давления с помощью жгута, наложенного проксимальнее места кровотечения из конечностей; прочие раны должны быть тампонированы гемостатическими материалами.
Допустимая артериальная гипотензия с ограничением объема инфузионной терапии до момента гемостаза у пациентов с неконтролируемым кровотечением и малой продолжительностью догоспитальной транспортировки.
Ограничение объема инфузии кристаллоидов (менее 3 л первые 6 ч).
Использование протокола массивной трансфузии при большой кровопотере.
Своевременный хирургический, эндоскопический или ангиорентгенхирургический гемостаз.
Рациональный подход к трансфузии СЗП, тромбоцитарной взвеси и эритроцитарной массы.
Функциональная лабораторная оценка коагуляции (в том числе посредством ТЭГ или ротационной тромбоэластометрии) для обоснования перехода от эмпирической к целенаправленной трансфузионной терапии.
Селективное назначение фармакологических средств для прекращения эффекта антикоагулянтов и коррекции коагулопатии.
В настоящее время при оценке и интенсивной терапии геморрагического шока применяют концепцию «реанимационного контроля повреждений» (Рисунок ХХХ).
Хирургический контроль повреждений («damage control») рекомендуется у пациентов, перенесших [041]:
тяжелую травму с геморрагическим шоком,
признаки продолжающегося кровотечения,
коагулопатию,
сочетанные повреждения абдоминальных сосудов и поджелудочной железы (1В)
гипотермию,
ацидоз,
недоступное серьезное анатомическое повреждение,
показания для проведения длительных экстракорпоральных процедур (1С)
Рисунок ХХХ. Концепция реанимационного контроля повреждений.
Оценка и ИТ геморрагического шока требуют слаженной работы мультидисциплинарной бригады:
- специалист хирургического профиля;
- анестезиолог-реаниматолог;
- трансфузиолог;
- врач-лаборант.
Оценка и коррекция газообмена
Рекомендуется избегать гипоксемии (1А) и гипероксии (2В)
Рекомендуется поддерживать нормовентиляцию (1А)
Рекомендуется безотлагательно выполнить интубацию трахеи или альтернативное обеспечение проходимости дыхательных путей при:
обструкции дыхательных путей
нарушении сознания (ШКГ ≤ 8 баллов)
гиповентиляции или гипоксемии (1В)
Определение лактата и дефицита оснований рекомендуется для оценки и мониторинга степени кровопотери и шока (1B)