Клиническая картина дн

Стадии развития и естественное течение ДН более детально изучены при сахарном диабете I типа, что связано, вероятно, с тем, что инсулинозависимый тип сахарного диабета имеет более точную дату своего дебюта. В последние годы по мере совершенствования методик исследования функционального состояния почек, а также расширения возможностей анализа морфологических изменений почечной ткани на светооптическом и ультраструктурном уровнях, изменились и представления о механизмах формирования ДН и стадиях ее развития. Было предложено дополнительно выделить «доклиническую» (скрытую) стадию ДН, при которой отсутствуют клинические симптомы осложнения и выявляються только функциональные почечные нарушения.

Последовательность развития изменений в почках и стадии диабетической нефропатии представлены в таблице 1.

Таблица 1

Стадии развития диабетической нефропатии

(Mogensen C.E.)

Стадии ДН	Основные характеристики	Время от начала развития СД
I – стадия гиперфункции почек	Гиперфильтрация – увеличение СКФ Гиперперфузия- увеличение ПК Гипертрофия почек Нормоальбуминурия ( < 30 мг в сутки )	Дебют СД

Продолжение табл. 1.

II - стадия начальных структурных изменений в почках	Утолщение базальной мембраны клубочков Расширение мезангия Гиперфильтрация Нормоальбуминурия ( < 30 мг в сутки )	> 2 лет
III – стадия начальной ДН	Микроальбуминурия (от 30 мг до 300 мг в сутки) Нормальная или умеренно повышенная СКФ нестойкое повышение АД	> 5 лет
IV – стадия выраженной ДН	Протеинурия (более 500 мг/сут) Артериальная гипертензия Снижение СКФ Склероз 50-70% клубочков	> 10 - 15 лет
V – стадия уремии	СКФ < 10 мл/мин Тотальный гломерулосклероз Артериальная гипертензия Нарушение азотвыделительной функции почек (увеличение креатинина, мочевины) Симптомы интоксикации	> 15 - 20 лет

Стадия гиперфункции почек характеризуется появлением первых функциональных нарушений в работе почек, которые клинически никак не проявляются. Экскреция белка с мочой в норме, отечного синдрома нет, системное артериальное давление также остается в пределах нормальных значений. Однако при детальном изучении функционального состояния почек можно выявить начальные изменения. Самые ранние функциональные нарушения работы почек при сахарном диабете обнаруживаются уже в дебюте заболевания. Эти изменения характеризуются развитием гиперфильтрации и гиперперфузии. Установлено, что у больных СД 1 типа в первые недели-месяцы после появления гипергликемии СКФ повышается на 20-40% по сравнению с нормой.

Повышение СКФ в дебюте диабета, безусловно, связано с реакцией почек на стойкую гипергликемию. При этом, чем выше уровень глюкозы крови, тем выше СКФ. Однако прямая зависимость между гликемией и СКФ сохраняется только при умеренно высоких значениях сахара крови ( до 13-14 ммоль/л); при более высоком уровне гликемии СКФ начинает линейно снижаться. Поэтому нередко при выраженной декомпенсации сахарного диабета, при явлениях кетоацидоза обнаруживаются низкие значения СКФ и даже повышается креатинин сыворотки крови. Хорошая компенсация углеводных нарушений (достижение околонормогликемии) приводит к нормализации СКФ.

В то же время запоздалое начало инсулинотерапии у больных СД 1 типа (спустя несколько месяцев от начала диабета) уже не способно вернуть к норме ни увеличенный объем почек, ни повышенную СКФ. Однако у 25% больных СД 1 типа даже идеальная компенсация сахарного диабета сопровождается лишь незначительным снижением СКФ, оставаясь на высоком уровне на долгие годы вплоть до появления протеинурии. Именно эта когорта больных относится к группе высоко риска в отношении будущего развития клинической стадии ДН. Следовательно, длительная гипергликемия приводит к необратимым изменениям размера и функций почек.

Стадия начальных структурных изменений

Эта стадия также относится к бессимптомным (латентным) стадиям ДН. Экскреция белка с мочой и уровень АД по-прежнему остается в пределах нормы; СКФ и почечный кровоток повышены, как и на первой стадии ДН. Однако постепенно, вследствие тех патологических механизмов, которые были запущены воздействием гипергликемии, почечная ткань начинает претерпевать первые структурные изменения. Эти изменения характеризуются утолщением базальных мембран капилляров клубочков и увеличением объема мезангиального матрикса.

Стадия начальной диабетической нефропатии

Эта стадия последняя в ряду латентных стадий ДН. Как и предыдущие стадии она характеризуется высокой СКФ и почечного кровотока, отсутствием белка в общеклинических рутинных анализах мочи, нормальным или чуть повышенным уровнем АД. Однако именно эта стадия является решающей в судьбе больного сахарным диабетом, так как решается вопрос – разовьется или нет клиническая стадия диабетическая нефропатия, будет ли нефропатия прогрессировать и дальше до своей терминальной стадии или это прогрессирование будет остановлено.

Кардинальная черта этой стадии – появлении микроальбуминурии (МАУ). Микроальбуминурией называют состояние, которое характеризуется повышенной экскрецией с мочой альбумина (в пределах 30 – 300 мг/сут или 20-200 мкг/мин). При СД 1 типа МАУ появляется обычно не ранее чем через 3-5 лет от начала заболевания. Повышенная экскреция альбумина с мочой является предвестником развития клинически выраженной диабетической нефропатии и появление ее ассоциируется с 20-кратным возрастанием риска прогрессирования поражения почек. Если у больного СД выявляется МАУ, то при отсутствии должного лечения существует высокая вероятность того, что в дальнейшем показатель экскреции альбумина с мочой будет постоянно повышаться приблизительно на 15% в год, что приведет к появлению протеинурии через 8-10 лет. Установлено, что при появлении МАУ начинается постепенное повышение уровня АД (приблизительно на 3% в год), не всегда улавливаемое рутинными одноразовыми измерениями. Поскольку на стадии МАУ фильтрационная функция почек не нарушена, даже напротив – повышена, то в этой связи трудно объяснить артериальную гипертензию почечными нарушениями. Повышенное АД можно рассматривать как один из факторов поражения почек или, наоборот, что повышение АД и увеличенная экскреция альбумина с мочой могут быть сочетанными проявлениями общего процесса, ответственного за развитие ДН.

Состояния, сцепленные с наличием МАУ:

- плохой контроль глюкозы в крови;

- повышенное АД;

- атерогенный липидный профиль;

- инсулинорезистентность тканей;

- повышенная выявляемость:

• ретинопатии;

• нейропатии;

• поражение периферических сосудов;

• левожелудочковой гипертрофии;

• клинически не выявляемой ишемической болезни сердца.

Стойкая компенсация углеводных нарушений, а также применение препаратов, нормализующих почечную гемодинамику и биохимический состав базальных мембран клубочков почек, могут остановить патологический процесс в почках на стадии микроальбуминурии. Именно поэтому так важно своевременно диагностировать раннюю доклиническую стадию диабетической нефропатии и предпринять все возможные профилактические меры для предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.

Стадия выраженной диабетической нефропатии

Появление постоянной протеинурии, выявляемой в общеклинических анализах мочи, свидетельствует о наступлении развернутой стадии ДН. При этом экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут, а экскреция белка в рутинных исследованиях превышает 0,5 г/сут. С момента появления протеинурии у больных начинается неуклонное снижение СКФ со скоростью от 0,1 до 2,4 мл/мин в мес, что приводит к развитию терминальной почечной недостаточности в среднем через 5-7 лет от момента появления протеинурии. Увеличение протеинурии до 3,5 г/сут и более может привести к развитию классического нефротического синдрома. Протеинурическая стадия ДН характеризуется быстрым ростом уровня АД. У 80-90% больных с момента проявления протеинурии уровень АД в среднем повышается на 7% в год.

J.A.Breyer и соавт. ( 1996) предположили, что факторами, ускоряющими развитие хронической почечной недостаточности у больных диабетом, являются:

- дебют диабета в пубертатном возрасте;

- наследственная отягощенность по сахарному диабету;

- артериальная гипертензия;

- высокая протеинурия;

- гиперлипидемия;

- наличие отечного синдрома;

- низкий гематокрит.

Протеинурическая стадия ДН характеризуется нарастанием тяжести и других микро – и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Частота ретинопатии у больных с протеинурией достигает почти 100%. Столь содружественное прогрессирование ДН и ретинопатии позволило клиницистам выделить симптомокомплекс, названный «почечно-ретинальным синдромом». На стадии протеинурии достаточно быстро прогрессирует и диабетическая нейропатия, быстро развивается сердечно-сосудистая патология. На вопрос об обратимости функциональных и структурных изменений почек на этой стадии ДН всеми исследователями дается однозначный ответ – протеинурическая стадия необратима. Установлено, что к моменту появления протеинурии уже 50% клубочков почек склерозировано и не функционирует. Эти морфологические изменения не подвергаются обратному развитию. Возможно лишь только замедлить прогрессирование ДН до стадии почечной недостаточности.

Стадия уремии

На этой стадии фильтрационная функция почек продолжает неуклонно снижаться, приводя к нарастанию концентрации в крови токсических азотистых шлаков. Биохимическими маркерами сниженной СКФ являются повышение креатинина и мочевины сыворотки крови, гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Суммарная характеристика этой стадии представлена в табл 2.

Таблица 2