Глава 12
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это состояние абсолютного дефицита инсулина, сопровождающееся повышенным уровнем контррегуляторных гормонов (в первую очередь, глюкагона и катехоламинов, а также кортизола и гормона роста). ДКА может развиться у детей с впервые выявленным сахарным диабетом, а также у давно страдающих сахарным диабетом в случае инфекции или пропуска инъекции инсулина. У подростков ДКА может быть спровоцирован нарушением диеты и избыточным употреблением алкоголя. ДКА - это тяжелое состояние, которое до сих пор является основной причиной смерти детей с сахарным диабетом. Поэтому лечение ДКА должно осуществляться в педиатрических центрах, специализированных в области детского диабета.
ДИАГНОЗ
Верификация диагноза ДКА основывается на клиническом состоянии ребенка, наличии гипергликемии (>13 ммоль/л), умеренной или выраженной кетонурии или кетонемии и уровне бикарбоната плазмы менее 22 ммоль/л.
В зависимости от уровня бикарбоната плазмы обычно выделяют 3 степени тяжести ДКА:
Легкая степень - бикарбонат 16-22 ммоль/л
Средняя степень - бикарбонат 10-16 ммоль/л
Тяжелая степень - бикарбонат < 10 ммоль/л
В каждом случае ДКА необходимо выявлять и лечить возможный провоцирующий фактор (инфекцию). Как только поставлен диагноз ДКА, необходимо начинать лечение и тщательно следить за состоянием ребенка.
МОНИТОРИНГ
При поступлении в стационар должны быть оценены следующие параметры:
Клинический статус и степень дегидратации
Масса тела
Артериальное давление
Пульс
Температура тела
Глюкоза крови, мочевина плазмы, калий, натрий, газовый состав крови, рН и уровень кетоновых тел в моче
Посев крови, рентгенография грудной клетки, посев из зева или общий анализ мочи, по показаниям
Артериальное давление, пульс, частота дыхания, глюкоза крови должны контролироваться ежечасно. Уровень электролитов крови должен измеряться каждые 3-4 часа до стабилизации состояния. Вся моча должна проверяться на наличие кетоновых тел до получения отрицательных показателей.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ДКА у ребенка должно быть начато немедленно. Наиболее важные компоненты лечения составляют жидкости, инсулин, электролиты. Венозный доступ должен быть обеспечен сразу же после поступления в стационар. Если ребенок находится в состоянии шока (гипотония, снижение периферического кровоснабжения, прекома), неотложные мероприятия надо начинать с болюсного введения 0.9% изотонического раствора NaCl 10-15 мл/кг вместе с 5% раствором человеческого альбумина. Введение данных растворов повторяют до нормализации гемодинамики.
Если легочная вентиляция неадекватна, то необходимо обсудить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной легочной вентиляции
Если ребенок находится в бессознательном состоянии, или имеет место повторная рвота, необходимо введение назогастрального зонда
Если ребенок в бессознательном состоянии и пальпируется увеличенный мочевой пузырь, или ребенок не мочился в течение 3-4 часов, необходима катетеризация мочевого пузыря
ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия. Уровень натрия может быть нормальным или низким из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Во время коррекции выраженной гипергликемии уровень натрия должен повышаться на 1.6 ммоль/л на каждые 5.6 ммоль/л снижения глюкозы крови.
Жидкости
Дети с тяжелым ДКА часто теряют 10-15% от исходной массы тела и таким образом могут быть значительно дегидратированы. Поэтому чрезвычайно важным терапевтическим мероприятием является своевременное восполнение жидкостей. Оно должно проводиться под тщательным контролем, особенно у маленьких детей, поскольку для них даже небольшой объем может составлять значительный процент от общего количества жидкости в организме. В связи с этим необходима точная оценка баланса жидкости в динамике, которая должна проводиться с интервалом в несколько часов. Объем вводимой жидкости основывается на степени дегидратации и физиологической потребности ребенка. У пациентов с легкой степенью тяжести ДКА обычно потеря жидкости возмещается через рот, а инсулинотерапию проводят в виде подкожных инъекций. Однако в случае ДКА средней и тяжелой степеней, введение жидкостей и инсулина должно осуществляться внутривенно. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения отека головного мозга введение жидкостей в течение первых 24-36 часов должно осуществляться осторожно, как показано ниже.
Жидкость |
1-й час |
2-й час |
3-й час и далее |
Изотонический 0.9% раствор NaCl |
20 мл/кг (от исходного веса) |
10 мл/кг |
5 мл/кг |
Введение жидкостей приводит к снижению глюкозы в крови даже без введения инсулина, и при уровне глюкозы в крови около 12 ммоль/л внутривенно вводимый физиологический раствор должен быть заменен на 5-10% раствор глюкозы. Из-за риска гипергидратации максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4л/кв.м.
Инсулин
Малые дозы короткодействующего инсулина должны вводиться внутривенно либо в виде постоянной инфузии, либо болюсно ежечасно. Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со скоростью 0.1 Ед./кг/ч. Целью является снижение глюкозы в крови не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга. В связи с тем, что коррекция ацидоза занимает больше времени, чем коррекция гипергликемии, лечение необходимо продолжать до нормализации показателей бикарбоната плазмы. В это время инсулин и жидкости должны вводиться в соотношении, поддерживающем глюкозу крови в пределах 5-15 ммол/л. После коррекции ацидоза и нормализации состояния больного можно разрешить больному прием пищи и сделать первую инъекцию инсулина подкожно за 30 минут до еды (вводится инсулин короткого действия или смесь инсулинов короткого и средней продолжительности действия). Внутривенная инфузия инсулина должна быть постепенно прекращена в течение последующего часа. В последствии может быть выбран любой из упомянутых выше режимов инсулинотерапии.
Калий
ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или даже повышен. В связи с этим, внутривенное возмещение калия должно быть начато немедленно. Вначале добавляйте по 20 ммоль КСl к каждым 500 мл жидкости, а затем корректируйте количество вводимого калия в зависимости от уровня калия плазмы, как это показано ниже.
Калий плазмы (ммоль/л) |
Хлорид калия (ммоль/кг/ч) |
< 3 |
0.5 |
3-4 |
0.4 |
4-5 |
0.3 |
5-6 |
0.2 |
> 6 |
0 |
Если, несмотря на введение калия, сохраняется выраженная гипокалиемия (<2.8 ммоль/л), доза инсулина должна быть снижена до 0.05 Ед./кг/ч.
Натрий
Измеренный уровень натрия в сыворотке обычно низкий из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Истинный уровень натрия может быть подсчитан с помощью следующей формулы:
Истинный натрий = натрии сыворотки x [ 1.6 x (глюкоза крови - 5.5) / 5.5 ] ммоль/л
Обычно коррекция гипонатриемии не требуется. Однако, если истинные цифры натрия выше 160 ммоль/л или ниже 120 ммоль/л, то можно говорить о гипер/гипонатриемии. Для предотвращения развития отека головного мозга необходимы тщательная оценка количества вводимых жидкостей и более медленный период регидратации (48-72 часов).
Бикарбонаты
Введение бикарбонатов при ДКА является спорным вопросом и обычно не рекомендуется. У детей с тяжелой степенью ДКА (при рН < 7.0) осторожное введение бикарбоната возможно.
Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия (167 ммоль/л) составляют 1-2 ммоль/кг. Половина дозы должна быть введена медленно в течение 30 минут, а остальная половина - в течение последующих 1-2 часов. Введение бикарбоната натрия можно повторять с интервалом в 3-4 часа, пока рН не станет выше 7.1. Возможный риск терапии бикарбонатом натрия при ДКА заключается в усилении гипокалиемии, парадоксальном нарастании ацидоза в ЦНС и развитии отека головного мозга. Введение бикарбоната должно осуществляться одновременно с введением хлорида натрия (как показано в таблице выше).
ОСЛОЖНЕНИЯ ДКА
Метаболических осложнений ДКА, таких как гипогликемия, гипокалиемия и гипернатриемия, можно избежать при правильном введении жидкостей и инсулина. Наиболее тяжелым и опасным осложнением ДКА является отек головного мозга, приводящий к вклиниванию ствола головного мозга и мозжечка в большое отверстие черепа. Этиология и патогенез церебрального отека изучены плохо, однако наиболее вероятной причиной является слишком быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии. В течение последних лет с помощью компьютерной томографии было показано, что субклиническое набухание головного мозга имеет место у многих детей с ДКА, однако клинически значимый церебральный отек развивается только у некоторых.
Симптомами церебрального отека являются головная боль, нарушение сознания, редкий пульс и высокое артериальное давление, которые появляются и нарастают очень быстро. В настоящее время общепринятых рекомендаций по лечению отека мозга нет, однако ограничение введения жидкостей, искусственная вентиляция легких, инфузия маннитола 1-2 г/кг в течение 20-30 минут могут снизить внутричерепное давление. Прогноз при церебральном отеке плохой, и необходимо приложить все усилия к его профилактике.
В каждом случае ДКА необходимо выявить его причину и при возможности ее устранить. Недостаточное обучение пациента и его семьи часто лежит в основе ДКА. Поэтому важно оценивать представления и знания ребенка и его семьи о диабете и при необходимости повторять курс обучения.