Глава 5. Альгодисменорея 101

При первичной альгодисменорее легкой и умеренной степеней выраженности лече­ние следует начинать с мягких спазмолитиков, гомеопатических препаратов и препа­ратов растительного происхождения (ременс, мулимен, ив-кер, неврохель, меналь-гин и др.).

При отсутствии достаточного эффекта их применения уже в первый месяц назна­чаются ингибиторы синтеза простагландинов. Медикаменты, содержащие эти со­ставляющие (парацетамол, диклофенак, ибупрофен и др.), уменьшают спазм мышеч­ной мускулатуры, с одной стороны, и обладают анальгезирующим эффектом — с другой.

При неэффективности или недостаточной эффективности вышеупомянутых пре­паратов целесообразно применение более сильных анальгетиков (в частности содер­жащих малые дозы кодеина) в течение нескольких месяцев, наряду с применением общего комплекса медикаментозно-немедикаментозных лечебных мероприятий. Применение анальгетиков особенно важно в лечении тяжелых форм первичной аль-годисменореи с выраженным психогенным компонентом.

Учитывая доказанное значение в патогенезе гиперпростагландинемии нару­шений процессов перекисного окисления липидов, в комплекс лечения альгодис-менореи целесообразно включать антиоксиданты, в частности патогенетически обоснованный и хорошо зарекомендовавший себя препарат ТриВиПлюс, кото­рый в таких случаях рекомендуется принимать по 1 таблетке 2 раза.

Исходя из нейроэндокринной природы заболевания, следующим этапом лечебной тактики следует считать коррекцию гормонального гомеостаза.

Женщинам, живущим регулярной половой жизнью и нуждающимся в контра­цепции, рекомендуется применять низкодозированные пероральные гормональ­ные контрацептивы (Логест, Фемоден, Жанин), которые в подавляющем боль­шинстве случаев (до 90%) оказывают положительный эффект и приводят к уменьшению болезненности месячных. Оральные контрацептивы назначаются на 3-4 месяца и в случае необходимости сочетаются с анальгетиками и ингибитора­ми синтеза простагландинов.

Восполнение дифицита прогестерона осуществляется за счет применения прогестагенов преимущественно селективного воздействия перорально (Дуфас-тон с 15-го по 25-й день по 10 мг) или введения их в виде внутриматочной систе­мы "Мирена". Использование последней является особенно эффективным при мембранозных формах дисменореи, а также в случаях внутриматочных синехий.

Таким образом, тактику врача при ведении женщины с альгодисменореей можно представить в виде следующего алгоритма (рис. 2).

В таблице 2 приведен перечень медикаментов для лечения альгодисменореи, положительный опыт применения которых накоплен в нашей клинике.

Эндокринная гинекология

Рисунок 2. Алгоритм ведения больных с альгодисменореей

Глава 5. Альгодисменорея 103

Таблица 2 Препараты, используемые для лечения альгодисменореи

Группы препаратов. Патогенетическое обоснование их действия	Препараты. Рекомендуемые дозировки и режимы приема
Анальгетики и спазмолитики — Подавление синтеза ПГ (как на периферии, так и в ЦНС) — повышение порога болевой чувствительности — Улучшение местной микроциркуляции— подавление агрегации тромбоцитов; вазодилятация — Улучшение микроциркуляции в ЦНС — стабилизация нейрообменно-эндокринных соотношений	1. Солпадеин (парацетамол/кодеин/кофеин) — 1 -4 таб./сут* 2. Цитрамон (ацетилсалициловая кислота/ парацетамол/кофеин) — 1-4 таб./сут* 3. Диклофенак (наклофен, диклобене, вольтарен) — 50 мг 2-3 раза/сут* 4. Ибупрофен (нурофен, бурана, брустан) — 200 мг 2-3 раза/сут* 5. Нимегезик (нимесулид) — 100 мг 2-3 раза/сут* 6. Траумель С — 1-3 таб. Сублингвально за час до или после еды*; в острых случаях через 15 мин в течение 2-х часов 7. Гинекохеель — 10 кап. 2-3 раза/сут сублингвально вне приема пищи** 8. Спазмалгон (метамизол/питофенол/фенпеверин) — 1-3 таб./сут
Вазоактивные препараты — Улучшение микроциркуляции и дренажа тканей — Повышение венозного тонуса — Уменьшение проницаемости стенки сосудов — антиэкссудативное действие — Вторичное снижение болевой чувствительности ; — Улучшение микроциркуляции в ЦНС — стабилизация нейрообменно-эндокринных процессов	1. Гинкор форт — 1 капе 2-4 раза/сут*** 2. Пентоксифиллин (трентал) — 100 мг 2-3 раза/сут*** 3. Ницерголин (сермион) — 10-30 мг/сут*** 4. Эскулюс композитум — 10 кап. 2-3 раза/сут сублингвально*** 5. Лимфомиозот — 15-20 кап. 2-3 раза/сут сублингвально***
Антиоксиданты — Ангиопротекторное действие — Антиэкссудативный эффект j — Мембранопротекторное и мембраностабилизирующее действие — Стабилизация метаболизма ПГ	1. Аэсцин — 20 мг 2-4 раза/сут*** 2. Троксевазин (троксерутин) — 300 мг 2 раза/сут*** 3. Три-Ви Плюс (витамины А, Е, С и икроэлементы) — 1 драже 2 раза/сут*** 4. Коэнзим композитум — 2,2 мл в/м 1-3 раза/нед № 5-10
Препараты, действующие на ЦНС — Стабилизация состояния нервной системы —снижение возбудимости; повышение порога болевой чувствительности — Стабилизация нейроэндокринной регуляции	1. Гелариум гипериум — 1 драже 2-3 раза/сут*** 2. Персен — аналогично 3. Нервохеель — 1 таб. 2-3 раза/сут сублингвально вне приема пищи*** 4. Церебрум композитум — 2,2 мл в/м 1-3 раза/нед № 5-10 5. Мебикар — 300 мг 1-3 раза/сут**
Гормональные и натуропатические препараты, нормализующие гормональный гомеостаз — Стабилизация нейрообменно-эндокринных соотношений — Коррекция регионарного метаболизма и воздействия гормонов (нервная ткань, матка, яичники и др.)	1. Ременс — 20 кап. 3 раза/сут вне приема пищи*** 2. Климадинон (экстракт цимицифуги) — 30 кап. (1 таб.) 2 раза/сут*** 3. Овариум композитум — 2,2 мл в/м 1-3 раза/нед с 5-го дня цикла 4. Мулимен — 10 кап. 2-3 раза/сут сублингвально*** 5. Ив-Кер — 1-2 капе. 2 раза/сут*** 6. Низкодозированные КОК (логест, фемоден, жанин) — по контрацептивной схеме 7. Гестагены: - дуфастон (дидрогестерон) — 10 мг с 11-го по 25-й день цикла; - внутриматочная система "Мирена" (левоноргестрел) — локально (внутриматочно) 20 мкг/сут

Режимы приема препаратов: * — только во время месячных; ** — начиная за 2-3 дня до месячных и на их протяжении; *** — начиная с лютеиновой фазы цикла и во время регул

104 Эндокринная гинекология

Литература

1. Бакулева Л.П., Базина З.А. и соавт. Альгодисменорея. — М., 1988. — 123 с.

2. Говорухина Е.М. Синдром альгодисменореи. — М., 1982. — 56 с.

1. Ефименко А.Ф., Богдашкин Н.Г. Роль простагландинов в патогенезе некоторых гинекологических заболеваний // Акушерство и гинекология. — 1982. — № 8. — С. 12-13.

2. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. — М., 1980.— 34 с.

3. Крыжановский Г.Н. Генераторные механизмы центральных болевых синдромов и обезболивания // Сб. тез. докл. науч. сессии ОМБН СССР. — М., 1979. — С. 22-24.

4. Кузьменко В.В., Фокин В.А. Психологические методы количественной оценки боли // Советская медицина. — 1986. — № 10. — С. 44-48.

3. Лиманский Ю.П. Физиология боли. — К.: Здоровья, 1986. — 93 с.

5. Насонова В.А. Значение циклооксигеназы-2 в развитии боли // Терапевт, архив. — 2001. —№ 5.— С. 56-64.

6. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея — вопросы диагностики и терапии // Второй всерос. форум "Мать и дитя". — М., 2000. — С. 3-8.

4. Сметник В.П., Тумилович Л.П. Неоперативная гинекология. — М., 1998. — 591 с.

7. Dawood MY. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward dysmen­orrhea. Am J Med 1988 (Suppl. 5A): 23-29.

8. Pasquale SA, Rathauser R, Doese HM. A double-blind, placebo-controlled study comparing three singledose regimens of piroxicam with ibuprofen in patients with primary dysmenor­rhea. Am J Med 1988 (Suppl 5A): 30-34.

9. Stoll SL. Dysmenorrhea. Ob/GYN Secrets / Ed by HL. Frederickson, L Wilkins-Haug), Philadelphia:Hanley & Belfus 1997: 11-16.

10. John E.Turrentine, Aviles M, Novak JS. Clinical protocols in obstetrics and gynecology. New York: Parthenon Publishing 1999.