5. Пациентке показано обследование и начало медикаментозной терапии на

амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом, затем осмотр врачом-хирургом и

госпитализация в отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения.

С учѐтом нестабильного течения АГ, участившихся эпизодов повышения АД,

пациентка нетрудоспособна, ориентировочный срок пребывания на листке

нетрудоспособности 5-9 дней. Показания для направления в бюро медико-социальной

экспертизы отсутствуют.

В дальнейшем пациентке противопоказана работа, связанная с физическим и

умственным напряжением средней и тяжѐлой степени; напряжением брюшного пресса,

вибрацией и воздействием профессиональных вредностей, работа в неблагоприятных

микроклиматических условиях.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 339 [K005319]

1. Рак правой молочной железы Т4 N2 М1. Правосторонний гидроторакс.

Хронический болевой синдром.

2. Т4, так как опухоль имеет прямое распространение на кожу молочной железы.

N2, так как есть метастазы в подмышечные лимфоузлы на стороне поражения.

М1, так как имеются отдалѐнные метастазы (у данной пациентки в правое лѐгкое).

Правосторонний гидроторакс, так как правая сторона грудной клетки отстаѐт при

дыхании. Определяется притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки.

Дыхание справа, ниже угла лопатки значительно ослаблено.

3. Рекомендованы: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ

мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, исследование мокроты на

микобактерии туберкулѐза, ЭКГ, осмотр врачом-онкологом.

4. Вероятно, пациентке надо оставить терапию второй ступени, увеличив дозу

Трамадола до высшей терапевтической - 400 мг в сутки. При отсутствии эффекта перейти

к препарату третьей ступени - Морфин в суточной дозе 40-60 мг в виде таблеток-ретард в

2 приѐма. Хроническая боль средней и высокой интенсивности, не устраняемая

неопиоидными анальгетиками.

5. Адьювантная терапия: Фуросемид 40 мг 1 раз в 2-3 дня. При ухудшении

состояния показан торакоцентез. Возможно применение Эуфилина в таблетках,

транквилизаторов - Диазепам 10 мг на ночь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 344 [K005328]

1. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вторичная артериальная

гипертензия 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

2. Диагноз «первичный альдостеронизм» поставлен с учѐтом характерных жалоб,

анамнеза (повышение АД, мышечная слабость, судороги), данных объективного осмотра,

результатов лабораторного исследования (низкий уровень калия в крови).

Диагноз «АГ 3 степени» поставлен с учѐтом повышения АД выше 180/110 мм рт.

ст.

3. Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ,

ЭхоКГ. Дополнительное обследование должно включать проведение рентгенографии

органов грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ щитовидной железы, КТ

головного мозга, МРТ или КТ надпочечников, исследование крови на содержание

катехоламинов, 17-ОКС и 17-КС, оценку содержания альдостерона в крови, оценку

активности ренина плазмы в вертикальном положении, пробу с Альдактоном

(Верошпироном), основанную на способности Альдактона блокировать действие

альдостерона на канальцы почек (после приѐма внутрь Альдактона по 100 мг 4 раза в день

в течение 3 дней, повышение уровня калия в крови утром 4 дня более чем на 1 ммоль/л

указывает на гиперальдостеронизм).

4. При двусторонней гиперплазии надпочечников назначают калийсберегающие

диуретики (Триамтерен 100-300 мг в сутки) с Нифедипином 10-20 мг 3 раза в день или без

него (в зависимости от уровня АД после назначения диуретиков); при аденоме

надпочечников показан предоперационный курс Спиронолактона 100-400 мг в сутки с

последующей хирургической резекцией.

5. Срок временной нетрудоспособности при первичном гиперальдостеронизме

составляет 40-45 дней с последующим направлением пациентки на МСЭ не позднее 4

месяцев с момента начала нетрудоспособности при неблагоприятном клиническом и

трудовом прогнозе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 347 [K005332]

1. Кортизол крови, слюны, суточной мочи.

2. Туберкулѐз надпочечников, кровоизлияние в надпочечники, аутоиммунное

поражение надпочечников, метастатическое поражение надпочечников.

3. При первичной надпочечниковой недостаточности по механизму отрицательной

обратной связи происходит повышенная продукция АКТГ и его предшественника

проопиомеланокортина. В результате протеолиза последнего помимо АКТГ образуется

ещѐ и меланоцитстимулирующий гормон, который обуславливает гиперпигментацию

кожи и слизистых.

4. Гидрокортизон + Флудрокортизон, титрация дозы по уровню АД и

самочувствию пациентки.

5. Увеличение дозы гидрокортизона при воспалительных заболеваниях, при

оперативных вмешательствах, эмоциональных и физических стрессах.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 348 [K005333]

1. Тиреотоксикоз.

2. Тиреоидные гормоны увеличивают чувствительность миокарда к гормонам

мозгового слоя надпочечников.

3. ТТГ, свободный Т4, Т3.

4. УЗИ щитовидной железы, при наличии узлового образования - сцинтиграфия

щитовидной железы, при наличии узлового образования более 1 см в диаметре - пункция

щитовидной железы.

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

308

5. Тиреостатики в качестве предоперационной подготовки, бета-1-

адреноблокаторы с пульсурежающей целью до достижения эутиреоза, антикоагулянты на

весь период до восстановления синусового ритма, антигипертензивная терапия при

недостаточном эффекте бета-1-адреноблокаторов, по достижении эутиреоза - оперативное

лечение (предельно субтотальная резекция щитовидной железы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 351 [K005404]

1. Ожирение абдоминальное 1 степени. Гиперхолестеринемия тяжѐлая.

2. Ожирение абдоминальное 1 степени поставлено на основании осмотра и данных

антропометрии (увеличение живота, индекс массы тела более нормы (до 24,9 кг/м2), более

чем избыточное питание (25-29,9 кг/м2), окружность талии – более 102 см).

Гиперхолестеринемия тяжѐлая выставлена на основании данных лабораторных

исследований (ОХС более 5,9 ммоль/л – выраженное повышение).

3. Пациент нуждается в направлении на 2 этап диспансеризации. Учитывая

наличие тяжѐлой гипрхолестеринемии, необходимо назначить исследование крови на

липидный спектр: определить холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП),

триглицериды (ТГ) и холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПНП). Провести

краткое профилактическое консультирование.

4. Краткое профилактическое консультирование включает рекомендации по

изменению образа жизни (отказаться от курения, снизить потребление легкоусвояемых

углеводов и жиров, увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г в сутки, увеличить

физическую активность – ходьба на работу в обычном или ускоренном темпе не менее 30

минут в день).

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

311

5. ОХС повышен (норма – до 5 ммоль/л), ХС ЛПВП нормальный (для мужчин

нижняя граница нормы – 1 ммоль/л), ТГ умеренно повышен (норма – менее 1,7 ммоль/л,

умеренное повышение – 2,2-4,5 ммоль/л), ХС ЛПНП умеренно повышен (норма – менее 3

ммоль/л, умеренное повышение – 3-3,9 ммоль/л). Ожирение 1 степени абдоминальное.

Гиперлипидемия IIб тип, умеренная.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 352 [K005406]

1. Ожирение абдоминальное 1 степени. Гиперлипидемия IIа типа умеренная.

2. Ожирение абдоминальное 1 степени поставлено на основании осмотра и данных

антропометрии (увеличение живота, индекса массы тела более нормы (до 24,9 кг/м2) и

более чем избыточное питание (25-29,9 кг/м2)), окружности талии – более 102 см.

Гиперлипидемия IIа типа умеренная выставлена на основании данных

лабораторных исследований: ОХС повышен (норма – до 5 ммоль/л); ХС ЛПВП

нормальный (для мужчин нижняя граница нормы – 1 ммоль/л), ТГ умеренно повышены

(норма – менее 1,7 ммоль/л, умеренное повышение – 2,2-4,5 ммоль/л), ХС ЛПНП

умеренно повышен (норма – менее 3 ммоль/л, умеренное повышение – 3-3,9 ммоль/л).

3. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск высокий. Высокий риск по

шкале SCORE считается при уровне 5-9%.

4. Пациент отнесѐн ко 2 группе состояния здоровья, так как не выявлены

хронические неинфекционные или иные заболевания, при которых необходимо

диспансерное наблюдение у врача-терапевта или врача-специалиста, но выявлены

факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (курение, ожирение,

малоподвижный образ жизни, нерациональное питание) при высоком абсолютном

суммарном сердечно-сосудистом риске.

5. Необходимо провести краткое профилактическое консультирование по

изменению образа жизни, которое включает рекомендации по изменению образа жизни

(отказаться от курения, снизить потребление легко усвояемых углеводов и жиров,

увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г в сутки, увеличить физическую

активность - ходьба на работу в обычном или ускоренном темпе не менее 30 минут в

день).

Направить пациента в кабинет медицинской профилактики или центр здоровья для

проведения углублѐнного индивидуального или группового консультирования.

Пациент подлежит диспансерному наблюдению в кабинете медицинской

профилактики или центре здоровья по I группе диспансерного наблюдения с целью

контроля устранения имеющихся факторов риска.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 362 [K005426]

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой

уровень гликемического контроля НвА1с<7,0%. Ожирение 1 степени алиментарноконституциональное. Гиперлипидемия.

2. Анализ крови общий.

Анализ мочи общий.

Гликированный гемоглобин.

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, липидограмма,

билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, мочевая кислота).

Анализ мочи на микроальбуминурию.

Скорость клубочковой фильтрации.

ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки.

УЗИ внутренних органов.

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

323

Консультация врача-эндокринолога.

Консультация врача-офтальмолога.

3. Диета № 9.

Снижение массы тела (гипокалорийная диета, физические нагрузки).

Обучение.

Стартовая монотерапия сахароснижающими препаратами: приоритет должен быть

отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (Метформин, иДДП-4, аГПП-1).

При ожирении предпочтительнее Бигуаниды (Метформин) и аГПП-1 (Эксенатид,

Лираглутид) в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического

артериального давления. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам

первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих

препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0,5 % за 6 месяцев

наблюдения.

Гиполипидемическая терапия.

4. Периодичность осмотров врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца.

Длительность диспансерного наблюдения - пожизненно. Приѐм (осмотр, консультация)

врача-эндокринолога по показаниям. При плановых визитах вносятся коррективы в

проводимую терапию на основания мониторинга состояния пациента, эффективности

терапии (основной показатель для оценки эффективности - гликированный гемоглобин),

реабилитационные мероприятия.

5. В настоящее время у пациентки присутствуют критерии временной утраты

трудоспособности: признаки декомпенсации нарушений углеводного обмена. Поскольку

пациентка работает, необходимо оформить листок нетрудоспособности.