6 курс / Эндокринология / Эндокринология, Н. Лавин_doc

терапии, устанавливают на основании результатов пробного лечения дексаметазоном (2 мг/сут внутрь в течение 4 нед) или преднизоном (5 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 4—6 нед). Во время лечения следят за АД и уровнем калия; после пробного лечения определяют уровень альдостерона и АРП.

XVI. Лечение

А. Альдостерома. Лучший способ лечения — удаление пораженного надпочечника. Альдостеромы — небольшие опухоли (обычно < 1 см). В левом надпочечнике они локализуются в 2 раза чаще, чем в правом. Перед операцией восполняют содержание калия в организме. Для этого добавляют калий к пище либо проводят курс лечения конкурентным блокатором рецепторов минералокортикоидов — спиронолактоном (400—600 мг/сут внутрь в течение 2—3 нед).

Б. Двусторонняя диффузная мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников. Оперативное вмешательство при двусторонней гиперплазии коры надпочечников малоэффективно (АД нормализуется только в 18% случаев), поэтому таких больных следует лечить консервативно. Чаще всего назначают спиронолактон, однако и это лечение не всегда дает хорошие результаты. Длительный прием спиронолактона нередко вызывает импотенцию и гинекомастию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин. Показано, что при первичном гиперальдостеронизме эффективен амилорид (40 мг/сут внутрь) — калийсберегающий диуретик, действующий на клетки почечных канальцев независимо от альдостерона. Кроме того, АД часто удается снизить с помощью антагониста кальция нифедипина. Нифедипин прерывает поступление кальция в клетки и тем самым блокирует стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона.

XVII. Артериальная гипертония и гипокалиемия как проявления других синдромов. Изменения АРП и уровня альдостерона при артериальной гипертонии и гипокалиемии различной этиологии представлены в табл. 12.3.

А. Синдром Кушинга. При синдроме Кушинга могут наблюдаться артериальная гипертония и гипокалиемия. При гипофизарном синдроме Кушинга АРП бывает нормальной или повышенной, но уровень альдостерона нормальный. При эктопическом синдроме Кушинга избыток АКТГ приводит к значительному повышению сывороточной концентрации 11-дезоксикортикостерона — слабого минералокортикоида, который синтезируется в пучковой зоне коры. Избыток 11дезоксикортикостерона вызывает гиперволемию, которая обусловливает снижение АРП и секреции альдостерона. Гиперсекреция 11-дезоксикортикостерона проявляется

преходящим синдромом избытка минералокортикоидов. Этот синдром предшествует проявлениям избытка глюкокортикоидов.

Б. Злокачественная артериальная гипертония. При быстро развивающейся или злокачественной артериальной гипертонии очень высокая АРП, обусловленная заболеванием почек, служит причиной повышения уровня альдостерона. Гиперальдостеронизм при злокачественной артериальной гипертонии часто сопровождается гипокалиемией.

В. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Уровень кортизола в сыворотке в 1000 раз превышает уровень альдостерона. При этом кортизол связывается с рецепторами минералокортикоидов в почках так же эффективно, как альдостерон. В норме минералокортикоидные рецепторы «защищены» от кортизола 11бетагидроксистероиддегидрогеназой. Этот фермент локализуется рядом с рецепторами минералокортикоидов и превращает кортизол в кортизон, не обладающий минералокортикоидной активностью. При недостаточности 11бетагидроксистероиддегидрогеназы из-за связывания избытка кортизола с рецепторами

130

минералокортикоидов развивается синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Наследственная форма синдрома, проявляющаяся тяжелой артериальной гипертонией и гипокалиемией, была впервые обнаружена у детей, а позднее — и у взрослых. Диагноз подтверждается высоким отношением тетрагидрокортизола (метаболит кортизола) к тетрагидрокортизону (метаболит кортизона) в моче. Приобретенная форма синдрома может быть обусловлена избыточным потреблением лакрицы (присутствующая в ней глициризиновая кислота ингибирует 11бета-гидроксистероиддегидрогеназу).

Г. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы. Оба дефекта обусловливают снижение продукции кортизола. Это приводит к компенсаторному усилению секреции АКТГ, который стимулирует биосинтез слабых минералокортикоидов (кортикостерона, 11-гидроксикортикостерона) в клетках пучковой зоны. Секреторная функция этих клеток контролируется АКТГ, а не ангиотензином II. При недостаточности 11бета-гидроксилазы артериальная гипертония и гипокалиемия сопровождаются вирилизацией, а при недостаточности 17альфагидроксилазы — первичной аменореей у женщин и евнухоидизмом или псевдогермафродитизмом у мужчин (вследствие снижения продукции половых гормонов, характерной для недостаточности этого фермента). Для лечения недостаточности 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы назначают низкие дозы дексаметазона. При недостаточности 17альфа-гидроксилазы к дексаметазону добавляют андрогены или эстрогены.

Д. Синдром Лиддла. Это редкое семейное заболевание, характеризующееся артериальной гипертонией и гипокалиемическим алкалозом без гиперсекреции минералокортикоидов. У большинства больных АРП и уровень альдостерона снижены. Основные метаболические нарушения: повышение реабсорбции натрия и усиление секреции калия в дистальных почечных канальцах. Артериальная гипертония и гипокалиемия уменьшаются при лечении триамтереном (100—300 мг/сут внутрь в дробных дозах), влияющим на транспорт натрия и калия в дистальных отделах нефрона. Лечение спиронолактоном неэффективно.

Е. Артериальная гипертония с низкой АРП. Примерно у 30% больных гипертонической болезнью АРП снижена, а уровень альдостерона в сыворотке нормальный. Спонтанная гипокалиемия наблюдается только у очень небольшого числа таких больных.

Ж. Реноваскулярная артериальная гипертония (артериальная гипертония с высокой АРП). Гиперальдостеронизм и гипокалиемия, обусловленные избыточной секрецией ренина, отмечаются далеко не всегда. У большинства таких больных АРП в периферических сосудах в пределах нормы или слегка повышена. В тяжелых случаях, когда АРП на периферии значительно возрастает, могут наблюдаться гиперальдостеронизм и гипокалиемия.

З. Прием минералокортикоидов. Передозировка флудрокортизона (его иногда назначают при ортостатической гипотонии) или постоянное применение аэрозолей, содержащих флупреднизолон (при хроническом рините), могут вызывать артериальную гипертонию и гипокалиемию. АРП и уровень альдостерона при этом снижаются.

Вторичный гиперальдостеронизм

XVIII. Этиология и патогенез. Гиперальдостеронизм, обусловленный чрезмерной стимуляцией коры надпочечников, вызванной активацией ренин-ангиотензиновой системы, встречается при разных заболеваниях. Главное звено патогенеза вторичного

131

гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Наиболее частые причины усиления секреции ренина:

А. Потеря натрия (ограничение NaCl в диете, прием диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии).

Б. Уменьшение ОЦК (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность).

В. Очень высокие уровни АРП и альдостерона наблюдаются у здоровых женщин при беременности, особенно во II и в III триместрах.

Г. Чрезмерное потребление калия может непосредственно стимулировать секрецию альдостерона.

Д.В редких случаях встречается спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Бартера или ренинсекретирующих опухолях).

XIX. Синдром Бартера

А. Патогенез. Основное нарушение при синдроме Бартера — снижение реабсорбции хлорида в толстом восходящем колене петли Генле. Снижение реабсорбции хлорида и, соответственно, натрия в петле Генле увеличивает поступление натрия в дистальный отдел нефрона и усиливает натрий-калиевый обмен в этом отделе. В результате увеличивается секреция калия в дистальном извитом канальце. Возникающая гипокалиемия стимулирует образование простагландина E2 почечными клетками и простагландина I2 эндотелиальными клетками. Длительная стимуляция секреции ренина этими простагландинами приводит к гиперплазии юкстагломерулярного аппарата; развивается гиперренинемия и повышается уровень ангиотензина II в крови. Однако стимулирующее действие ангиотензина II на кору надпочечников нивелируется гипокалиемией, поэтому уровень альдостерона при синдроме Бартера повышается умеренно. Вазопрессорному эффекту избытка ангиотензина II противодействует высокий уровень простагландина I2; в результате АД остается нормальным.

Б. Клиническая картина. Характерные признаки синдрома Бартера: повышение экскреции калия с мочой, гипокалиемический алкалоз, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, нормальное АД. Эти признаки позволяют установить диагноз синдрома Бартера у больных без отеков, если исключены потери калия и хлорида через ЖКТ и прием слабительных и диуретиков. Иногда потеря калия осложняется гипомагниемией.

В.Лечение

1.Для устранения гипокалиемии назначают спиронолактон внутрь в дозе 100— 300 мг/сут или амилорид либо комбинацию этих препаратов. Если гипокалиемия сохраняется, может потребоваться диета с низким содержанием NaCl.

2.Для коррекции гиперренинемии и гиперальдостеронизма применяют

ингибиторы простагландинсинтетазы, которые тормозят образование простагландинов I2 и E2 и тем самым снижают секрецию ренина и альдостерона. Назначают внутрь индометацин в дозе 1—2 мг/кг/сут, ибупрофен в дозе 400— 1200 мг/сут или аспирин в дозе 600—3000 мг/сут.

3. При гипомагниемии назначают препараты магния (по 10—20 мэкв/сут). Устранение гипомагниемии способствует нормализации уровня калия.

Гипоальдостеронизм

132

XX. Общие сведения. Гипорениновый гипоальдостеронизм обычно встречается при легкой или умеренной почечной недостаточности, особенно у пожилых больных с гиперкалиемией и чаще всего бывает обусловлен диабетической нефропатией, реже — интерстициальными нефропатиями. Другая возможная причина гипоренинового гипоальдостеронизма — различные дефекты синтеза и секреции ренина: нарушение превращения неактивного ренина в активный, разрушение юкстагломерулярного аппарата, дефекты симпатической иннервации почек, хроническое увеличение ОЦК. Предполагают, что нарушения синтеза и секреции ренина могут сочетаться с дефектами клубочковой зоны коры надпочечников, так как у многих больных уровень альдостерона не соответствует имеющейся гиперкалиемии.

А. Диагностика. Проводят ортостатическую пробу с фуросемидом. Методика: определяют базальные уровни АРП и альдостерона; дают 60 мг фуросемида внутрь; больного отпускают на 2 ч; вновь определяют уровни АРП и альдостерона (см. также приложение А, п. XVIII). Если эти показатели не возросли, устанавливают диагноз гипоренинового гипоальдостеронизма.

Б.Лечение. Показание для лечения — тяжелая гиперкалиемия. Выбор лечения зависит от величины АД у больного. При гипоальдостеронизме, сопровождающемся артериальной гипертонией, лечение фуросемидом в течение 1 мес устраняет гиперкалиемию и, как правило, нормализует АРП и уровень альдостерона. Если АД понижено или наблюдается ортостатическая гипотония, назначают низкие дозы флудрокортизона внутрь (начиная с 0,05 мг/сут). Иногда приходится применять более высокие дозы, чем при лечении первичной надпочечниковой недостаточности (например, 0,2 мг/сут).

XXI. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона). Это одна из самых частых причин гипоальдостеронизма.

XXII. Гипоальдостеронизм как осложнение лечения гепарином. Гепарин, особенно при длительном введении, подавляет секрецию альдостерона (вероятно, за счет непосредственного действия на клубочковую зону коры надпочечников) и вызывает гиперкалиемию.

XXIII. Преходящий гипоальдостеронизм после односторонней адреналэктомии.

Это состояние часто развивается после удаления надпочечника, пораженного альдостеромой. Риск этого осложнения существенно уменьшается, если перед операцией проводят лечение спиронолактоном (400—600 мг/сут внутрь). Спиронолактон частично восстанавливает функциональную активность угнетенной ренин-ангиотензиновой системы.

XXIV. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 18-гидроксилазы. Этот синдром вызван блокадой синтеза альдостерона из 18-гидроксикортикостерона (см. гл. 16, п. III.Д).

А. Клиническая картина. Синдром был впервые выявлен у представителей изолированных кочевых племен, в которых часты близкородственные браки. У одних больных синдром проявляется снижением ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией и шоком, а у других — только бессимптомной гиперкалиемией. У всех больных АРП повышена, секреция ренина в ответ на уменьшение ОЦК усилена.

Б. Диагностика. Диагноз устанавливают по соотношению альдостерона и метаболитов 18-гидроксикортикостерона. Эта методика доступна лишь специализированным центрам.

XXV. Синдром гиперренинового гипоальдостеронизма. Встречается при тяжелых заболеваниях. Возникает после длительных периодов артериальной гипотонии и проявляется умеренной необъяснимой гиперкалиемией. Уровень кортизола в сыворотке

133

нормальный, тогда как содержание 18-гидроксикортикостерона и альдостерона снижено, что свидетельствует об избирательном поражении клубочковой зоны коры надпочечников.

XXVI. Псевдогипоальдостеронизм. Редкое заболевание, характеризующееся синдромом потери соли. Встречается у грудных детей, иногда проходит без лечения. Причины: резистентность к альдостерону из-за отсутствия или значительного снижения числа рецепторов минералокортикоидов. Приобретенные формы наблюдаются при обструкции мочевых путей и после трансплантации почки. Лечение сводится к возмещению потерь соли и воды.

Литература

1.Aron DC, et al. Cushing's disease. Endocrinol Metab Clin North Am 16:705, 1987.

2.Bretan PN, Jr, Lorig R. Adrenal imaging: Computed tomographic scanning and magnetic resonance imaging. Urol Clin North Am 16:505, 1989.

3.Carpenter PC. Cushing's syndrome: An update of diagnosis and management Mayo Clin Proc 61:49, 1986.

4.Chezmar JL, et al. Adrenal masses: Characterization with T1-weighted MR imaging. Radiology 166:357, 1988.

5.Connell JMC, et al. Dexamethasone-suppressible hyperaldosteronism. Hypertension 8:669, 1986.

6.Doppman JL, et al. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome: Localization studies in 28 patients. Radiology 172:115, 1989.

7.Doppman JL, et al. Macronodular adrenal hyperplasia in Cushing disease. Radiology 166:347, 1988.

8.Findling JW, et al. Selective hypoaldosteronism due to an endogenous impairment in angiotensin II production. N Engl J Med 316:1632, 1987.

9.Findling JW, Tyrrell JB. Occult ectopic secretion of corticotropin. Arc Intern Med 146:929, 1986.

10.Funder JW, et al. Mineralocorticoid action: Target tissue specificity is enzyme, not receptor, mediated. Science 242:583, 1988.

11.Ganguly A. Glucocorticoid-suppressible hyperaldosteronism: An update. A J Med 88:321, 1990.

12.Hermus AR, et al. Responsivity of adrenocorticotropin to corticotropin releasing hormone and lack of suppressibility by dexamethasone are related phenomena in Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab 62:634, 1986.

13.Howlett TA, et al. Diagnosis and management of ACTH-dependent Cushing's syndrome: Comparison of the features in ectopic and pituitary ACTH production. Clin Endocrinol (Oxf) 24:699, 1986.

14.Irony I, et al. Correctable subsets of primary aldosteronism. Am J Hypertens 3:576, 1990.

15.Kalin MF, et al. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with acquired immune deficiency syndrome. Am J Med 82:1035, 1987.

16.Kaye TB, Crapo L. The Cushing syndrome: An update on diagnostic tests. Ann Intern Med 112:435, 1990.

17.Kokko JP. Primary acquired hypoaldosteronism. Kidney Int 27:690, 1985.

18.Landolt AM, et al. Corticotropin-releasing factor-test used with bilateral simultaneous inferior petrosal sinus blood sampling for the diagnosis o pituitary-dependent Cushing's disease. Clin Endocrinol (Oxf) 25:687, 1986.

19.Mampalam TJ, et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushing disease. Ann Intern Med 109:487, 1988.

20.McCance DR, et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling as a routine procedure in ACTHdependent Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 30:157, 1989.

134

21.Newhouse JH. MRI of the adrenal gland. Urol Radiol 12:1—6, 1990.

22.Nieman LK, et al. The ovine corticotropin-releasing hormone stimulation test and the dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of Cushing's syndrome. Ann Intern Med 105:862, 1986.

23.Nieman LK, et al. The ovine corticotropin-releasing hormone (CRH) stimulation test is superior to the human CRH stimulation test for the diagnosis of Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab 69:165, 1989.

24.Oldfield EH, et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing's syndrome. N Engl J Med 325:897, 1991.

25.Phelps KR, et al. Pathophysiology of the syndrome of hyporeninemic hypoaldosteronism. Metabolism 29:186, 1980.

26.Quinn SJ, Williams GH. Regulation of aldosterone secretion. Annu Rev Physiol 50:409, 1988.

27.Stewart PM, et al. Mineralocorticoid activity of liquorice: 11-beta hydroxysteroid dehydrogenase deficiency comes of age. Lancet ii:821, 1987.

28.Ulick S, et al. Pathogenesis of the type 2 variant of the syndrome of apparent mineralocorticoid excess. J Clin Endocrinol Metab 70:200, 1990.

29.Zipser RD, et al. Hyperreninemic hypoaldosteronism in the critically ill. J Clin Endocrinol Metab 53:867, 1981.

135

Глава 13. Феохромоцитома

Д. Моррис, Д. Сауэрс

I.Эпидемиология. Феохромоцитома — одна из причин артериальной гипертонии; эта опухоль встречается примерно у 1% больных с постоянно повышенным диастолическим АД и поддается хирургическому лечению. Нередко феохромоцитома остается невыявленной; в таких случаях высок риск тяжелых сердечно-сосудистых нарушений (вплоть до смертельного исхода). Как правило, феохромоцитома — доброкачественная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы. В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников, в 8% — в аортальном поясничном параганглии. Гораздо реже опухоли локализуются вне надпочечников: менее чем в 2% случаев — в брюшной и грудной полости и менее чем в 0,1% случаев — в области шеи. Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы; обычно они располагаются в области левого предсердия. Феохромоцитома может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто — между 20 и 40 годами. Частота феохромоцитом у взрослых мужчин и женщин одинакова, тогда как среди больных детей 60% — мальчики. Множественные опухоли (как надпочечниковые, так и вненадпочечниковые) у детей обнаруживаются чаще, чем у взрослых (соответственно в 35 и 8% случаев). Примерно в 10% случаев заболевание имеет наследственный характер, причем более чем у 70% больных выявляются двусторонние опухоли. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом; как правило, злокачественные феохромоцитомы локализуются вне надпочечников и секретируют дофамин.

Однако встречаются феохромоцитомы как меньших, так и гораздо больших размеров. Соответствия между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Как правило, феохромоцитома секретирует как адреналин, так и норадреналин, но преимущественно норадреналин. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин или (реже) только адреналин. Очень редко преобладающим катехоламином является дофамин. Кроме катехоламинов феохромоцитома может продуцировать серотонин, АКТГ, ВИП, соматостатин, опиоидные пептиды, альфа-МСГ, кальцитонин, ПТГ-подобные пептиды и нейропептид Y (сильный вазоконстриктор). Многообразные эффекты этих веществ могут затруднять диагноз.

III. Клиническая картина. Клинические проявления феохромоцитомы перечислены в табл. 13.1. Чаще всего наблюдаются артериальная гипертония или гипертонические кризы, головная боль, сердцебиение и потливость. Поскольку симптомы определяются эффектами секретируемых веществ, заболевание может иметь крайне разнообразные проявления.

А. Приступы (катехоламиновые кризы). Приступы могут быть редкими (раз в несколько месяцев) или очень частыми (до 24—30 раз в сутки). Примерно у 75% больных приступы случаются не реже одного раза в неделю. Со временем приступы случаются все чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа обычно менее 1 ч, но некоторые приступы могут длиться целую неделю. Как правило, приступы развиваются быстро, а проходят медленно. Для приступов характерны одни и те же симптомы: чаще всего в начале приступа ощущаются сердцебиение и нехватка воздуха. Опосредуемый альфа-адренорецепторами спазм периферических сосудов обусловливает похолодание и влажность кистей и стоп, а

136

также бледность лица. Возрастание сердечного выброса (бета-адреностимуляция) и сужение сосудов приводят к резкому повышению АД. Уменьшение теплопотерь и ускорение обмена могут вызывать лихорадку или приливы и увеличивать потоотделение. Тяжелые или длительные приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией и судорогами. Часто после приступов остается сильная усталость.

Б. Артериальная гипертония. Почти у 50% больных с феохромоцитомой имеется артериальная гипертония, а у 40—50% наблюдаются гипертонические кризы. Нормальное АД не характерно для катехоламинсекретирующих феохромоцитом и свидетельствует скорее о дофаминсекретирующей семейной опухоли. Если феохромоцитома секретирует преимущественно адреналин, артериальная гипертония может сменяться периодами артериальной гипотонии с обмороками (по-видимому, выбросы больших количеств адреналина вызывают гиперактивацию бетаадренорецепторов и обусловливают вазодилатацию даже на фоне сокращения внутрисосудистого пространства). Ортостатические изменения АД и ЧСС у нелеченных больных с артериальной гипертонией заставляют заподозрить феохромоцитому. Эти изменения могут быть обусловлены подавлением симпатических рефлексов и уменьшением ОЦК. У больных с феохромоцитомой АД нестабильно, колеблется в широких пределах и плохо контролируется лекарственными средствами. Бетаадреноблокаторы, гидралазин, гуанетидин и ганглиоблокаторы могут вызвать парадоксальное повышение АД.

В. Жалобы. 70% больных с феохромоцитомой и артериальной гипертонией и 90% больных с феохромоцитомой и гипертоническими кризами жалуются на головную боль. Обычно боль пульсирующая, локализуется в лобной или затылочной области, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Потливость наблюдается у 60— 70% больных; более выражена на верхней части тела. 51% больных с артериальной гипертонией и 73% больных, страдающих гипертоническими кризами, жалуются на сердцебиение (при этом тахикардия может отсутствовать). Обычны жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запоры. Иногда наблюдаются ишемический колит, кишечная непроходимость, мегаколон. При феохромоцитоме повышен риск желчнокаменной болезни (причина не выяснена). Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы.

Г.Особые клинические проявления феохромоцитомы

1.Если опухоль локализована в стенке мочевого пузыря, мочеиспускание может вызывать приступы. Они часто сопровождаются безболезненной гематурией, сердцебиением, головной болью, тошнотой и повышением АД.

2.У женщин феохромоцитома может проявляться приливами. У беременных феохромоцитома иногда имитирует эклампсию, преэклампсию или разрыв матки.

3.У детей с феохромоцитомой обычно имеется артериальная гипертония (более чем в 90% случаев). Примерно у 25% больных детей отмечаются полиурия, полидипсия (связанные с глюкозурией) и судороги. Тяжелое осложнение феохромоцитомы у детей — задержка роста. Чаще, чем у взрослых, наблюдаются потеря веса, вазомоторные нарушения, нарушения зрения, потливость, тошнота и рвота.

Д. Физикальное исследование. Больные с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбужденные; АД повышено. У больных имеется чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности — холодные и влажные. Из-за постоянного спазма сосудов и снижения ОЦК могут наблюдаться ортостатическая гипотония и тахикардия. Пальпация объемного образования, обнаруженного в области шеи или в

137

брюшной полости, может вызвать приступ. У 40% больных с артериальной гипертонией имеется гипертоническая ретинопатия 1-й или 2-й степени, у 53% — 3-й или 4- й степени. После удаления опухоли и нормализации АД состояние глазного дна почти всегда улучшается.

Е. Биохимические сдвиги и изменения ЭКГ. Повышение уровня катехоламинов может значительно усиливать обмен веществ, вызывать гипергликемию и увеличивать концентрацию свободных жирных кислот. У большинства больных имеется гиповолемия. При сопутствующих эндокринных нарушениях могут изменяться уровни кортизола, кальция, фосфора и ПТГ. Изменения ЭКГ разнообразны, неспецифичны и имеют временный характер, проявляясь лишь во время приступов.

Ж.Провоцирующие факторы

1.Приступы могут быть вызваны давлением на область локализации опухоли, психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, половым актом, чиханием, пробой Вальсальвы, гипервентиляцией, мочеиспусканием и натуживанием при дефекации. Провоцировать приступы могут некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков. Приступы могут быть также спровоцированы ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами.

2.Наблюдали приступы после приема бета-адреноблокаторов, гидралазина, никотина, трициклических антидепрессантов, морфина, петидина, налоксона, метоклопрамида, дроперидола, производных фенотиазина. У некоторых больных приступы провоцировались глюкагоном, АКТГ и тиролиберином.

IV. Феохромоцитома, синдромы МЭН и сопутствующие опухоли. Примерно в 10% случаев феохромоцитома является семейным заболеванием и наследуется аутосомнодоминантно. Феохромоцитомы и сопутствующие опухоли щитовидной железы и нервной ткани имеют нейроэктодермальное происхождение, о чем свидетельствует наличие во всех этих опухолях нейрон-специфической енолазы. По-видимому, возникновение таких опухолей обусловлено нарушениями пролиферации и дифференцировки клеток нервного гребня.

А. МЭН типа IIa. Этот наследственный синдром обусловлен дефектом одного из локусов 10-й хромосомы. Компоненты синдрома: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез (клинически проявляются гиперпаратиреозом), феохромоцитома и (реже) двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.

Б.МЭН типа IIb. Компоненты синдрома: феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, невромы слизистых, утолщение роговичных нервов, ганглионевромы ЖКТ; нередко марфаноподобная внешность.

В. Другие сопутствующие синдромы. У 5% больных с феохромоцитомой имеется нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Описано сочетание феохромоцитомы, нейрофиброматоза и соматостатинсодержащей карциноидной опухоли двенадцатиперстной кишки. Наблюдали сочетание феохромоцитомы с болезнью Гиппеля—Линдау (ретиноцеребеллярным гемангиобластоматозом) и акромегалией.

V. Дифференциальная диагностика. Феохромоцитому называют «великой притворщицей», поскольку ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны и могут имитировать около сотни разных заболеваний. Некоторые из них также сопровождаются повышением уровня катехоламинов, поэтому дифференциальная диагностика затруднена. Для постановки правильного диагноза всегда требуются лабораторные исследования. Заболевания, с которыми приходится дифференцировать феохромоцитому, перечислены в табл. 13.2.

138

VI. Показания к обследованию. Обследовать необходимо всех больных с тяжелой стойкой артериальной гипертонией и больных с артериальной гипертонией с кризовым течением, особенно если обычное лечение неэффективно. В обследовании также нуждаются больные с иными симптомами феохромоцитомы. К другим показаниям относятся:

А. Любая форма артериальной гипертонии у детей.

Б. Сахарный диабет или повышенный обмен веществ на фоне артериальной гипертонии.

В. Наличие МЭН типа IIa или МЭН типа IIb, а также ближайшее родство с такими больными, даже если симптомы феохромоцитомы и нарушения АД отсутствуют.

Г.Приступы, сопровождающиеся повышением АД во время физической нагрузки, общей анестезии или рентгенологического обследования.

Д.Повышение АД после назначения бета-адреноблокаторов, гидралазина, гуанетидина или ганглиоблокаторов.

Е.Изменения ЭКГ или лабораторных показателей, которые можно объяснить повышением уровня катехоламинов в крови.

Ж. Необъяснимая лихорадка.

З. Новообразование в области надпочечников, выявленное при рентгенографии, КТ или МРТ.

VII. Лабораторная диагностика. Основной критерий диагноза феохромоцитомы — повышенный уровень катехоламинов в моче или плазме.

А. Самая надежная и доступная проба — определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина — биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен. Можно определять общую концентрацию метанефринов и в разовой порции мочи; этот анализ особенно информативен, когда исследуют мочу, полученную сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут быть получены у больных, принимавших хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.

Б. Для подтверждения диагноза феохромоцитомы у больных с повышенным уровнем метанефринов или ванилилминдальной кислоты (конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина) определяют общую концентрацию свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче. Для дифференциальной диагностики целесообразно определять отдельные катехоламины, особенно в тех случаях, когда опухоль секретирует только адреналин или только дофамин.

В. Определение концентрации ванилилминдальной кислоты в моче — простой и доступный метод, но он наименее надежен, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Многие лекарственные средства и пищевые продукты влияют на результат этого анализа.

Г.В последнее время для подтверждения диагноза феохромоцитомы измеряют уровень катехоламинов в плазме. В периферическую вену устанавливают постоянный катетер; перед взятием крови больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Необходимо помнить, что уровень катехоламинов может повышаться и в отсутствие феохромоцитомы при тревожных состояниях, уменьшении ОЦК, ацидозе, артериальной гипотонии, гипоксии, физической нагрузке, курении, почечной недостаточности, повышенном ВЧД, ожирении, а также на фоне лечения леводофой, метилдофой, гистамином, глюкагоном.

Д. Супрессивные и провокационные пробы

139