6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ_ХАРАКТЕРИСТИКА_ОБЪЕМНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ

158

Глава 5

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Нетнеобходимостинапоминать,чтолишьтщательноеклинико-инструментальноеис- следование с применением современных методов является надежной основой для правильной диагностики, в том числе — и заболеваний щитовидной железы. В последние годы предложен широкий арсенал методов, позволяющий 1) производить оценку гормонопродуцирующей активности ЩЖ[30, 37], 2) изучать ее нейроэндокринные взаимосвязи с гипоталамусомигипофизом[17, 18,24],атакже—3)определятьхарактеристепеньвыра- женности поражений тиреоидной паренхимы [7, 9, 11, 33, 39, 41, 42, 45].

Методыколичественнойоценкиуровнятироксина,тиреотропногогормонагипофиза и тиреолюберина гипоталамуса широко применяют в повседневной клинической практике:

1)длядифференциальнойдиагностикизаболеванийЩЖотпатологическихсостояний, первично обусловленных нарушением центральных звеньев нейроэндокринной регуляции [17, 24, 25];

2)для уточнения показаний к выполнению оперативных вмешательств на ЩЖ и разработки схем радиойодихимиотерапии тиреотоксикозов и рака ЩЖ[30, 37];

3)для оценки эффективности различных методов лечения заболеваний ЩЖ [17]. Всебольшееприменениевклиническойпрактикенаходятиметодыопределенияцир-

кулирующихаутоантителкразличнымклеточнымкомпонентамтиреоцитов[4, 5, 28, 29, 32]. Установлено, что появление в крови этих макромолекул является признаком деструктивныхизменений в ткани щитовиднойжелезы и свидетельствуето развитии в ней патологическихпроцессов [44, 45]. Определениеантител к тиреоглобулину[20, 35, 40], микросомальной фракции ЩЖ [19, 26] и ТСГ-рецепторам [15, 45] способствовало развитиюпредставленийобаутоиммуннойприродетакихраспространенныхзаболеванийЩЖ, какдиффузныйтоксическийзобитиреоидитХашимото[12, 13,27]испособствовалосовершенствованию методов их диагностики [34, 39, 43].

Вместес тем, необходимо отметить, чтоизучениегормональнойактивностиЩЖиопределение уровня циркулирующихаутоантител к тиреоцитам оказалисьдиагностически недостаточноэффективнымиупациентовсразнообразнойпатологиейщитовиднойжелезы, обозначаемой в современнойлитературе под термином «Thyroid mass» [33]. Эти объемные образования ЩЖ отличаются друг от друга по гистологической структуре и, что представляется особенно важным — по своим последствиям [1,3, 6,7, 11].

Так,пальпаторноопределяемыелокальныеизмененияплотноститиреоиднойпаренхимымогутбытьрезультатомдисэмбриогенезафолликулярногоэпителия(кистыЩЖвуз- комзначенииэтоготермина),атакже—следствиемгиперпластическихразрастанийтире- оцитов(аденоматозныеузлы)иучасткамизлокачественнойтрансформацииэтихклеток (ракЩЖ).ОбъемныеобразованияЩЖмогутпредставлятьсобойтакжеузлыколлоидного зоба,лимфоидно-плазмоцитарныеинфильтраты(притиреоидитеХашимото), изаполненныежидкостьюполостисостенкой,сформированнойизсоединительнойткани(кистыв болееширокомпониманииэтоготермина).ПоследниеформируютсявучасткахпредшествующихвоспалительныхпроцессоввтканиЩЖ[33].

Из всего вышеизложенного становится понятным, почемууже на этапераннегораспознавания объемных образований столь важна хотя бы предварительная оценка их природы.Действительно,эпителиальныеклеткистенкикист,сформировавшихсяврезультате дисэмбриогенеза, могутстатьисточникомразвитияаденом[1-3]и,несколькореже—рака

159

щитовиднойжелезы[43].Напротив,кистывоспалительногогенезанепредставляютка- кой-либоопасностидляжизни больного, т.к. немогутподвергатьсякарциноиднойтрансформации[6,7,11].Рискразвитиязлокачественныхновообразованийпрактическиотсут- ствуетиубольныхсколлоиднымиузлами—наиболеечастовстречающимисяобъемными образованиями ЩЖ [1, 2, 6]. Напротив, раннее распознавание аденом щитовидной железыприобретаетособуюпрактическуюзначимостьвсвязисхорошоизвестнымифактамио возможности их злокачественной трансформации в рак щитовидной железы [1, 7, 42]. Определение признаков, отличающих «узлы» ЩЖ друг от друга, является необходимым условиемраннейдиагностикирака щитовиднойжелезы [1-3, 6-11, 14, 21, 33]. Как известно, этазлокачественнаяопухольнеимеетпатогномоничныхсимптомовипротекаетпод «маской» доброкачественных объемных образований ЩЖ.

В повседневной клинической практикедля раннего распознавания участков с измененной плотностьютканиЩЖвплотьдоконца70-хгодовширокоиспользовалипальпацию.Одна- ко с помощью этого метода установить какие-либо дифференциально-диагностические критерии для идентификации коллоидных узлов, аденом и злокачественных опухолей ЩЖ непредставляетсявозможным. Вомногихслучаяхтрудностивозникаютдажеприпальпаторном разграничении заполненныхжидкостью образований (кист) от т.наз. «солидных узлов» (коллоидный зоб, аденома, рак ЩЖ). Лишь опытному эндокринологу в отдельных случаяхприощупыванииЩЖудаетсяустановить отличительныепризнакиаденом иколлоидных узлов. Ограничения пальпаторного метода очевидны и при оценке изменений ЩЖу больных аутоиммунным тиреоидитом [20, 28, 36]. Плотные узлы, сформировавшиеся в результате инфильтрациилимфоидных клетоки реактивных соединительнотканныхразрастаний,трудноотличитьотраковойопухоли[1,2,7].

Из-за невозможности определения природы объемных образований на основании данных пальпации больных с локальными уплотнениями ткани ЩЖдолгое время объединяли в группу пациентов с «узловым эутиреоидным зобом». В современной классификации болезнейипричинсмертиприменяюттермин,болееадекватноотражающийнесовершенствопальпаторногометода:простойузловойнеуточненныйзоб.Диагнозуточняютвпроцессе выполнения биопсии из ткани узла.

Однако биопсии, произведенные «вслепую», не дают абсолютной гарантии получения материала, адекватногоцелямцитологического исследования[1, 10, 14]. Это вынуждало выполнятьстрогонепоказанныебольномухирургическиевмешательства,вовремякоторыхполучаютматериалдля«срочныхбиопсий». Изучениекриостатныхсрезоввэтихслучаяхпозволяет точно установить природуобъемного образования илишь затемрешать вопрос о целесообразностидальнейшей операции на ЩЖ. Такой «травматический» подход для решения диагностических задач не удовлетворял требованиям современной клиники.

Этосталоосновойдляпоисканеинвазивногометодаотличительногоразграничения«узлов» ЩЖ друг от друга. В настоящее время методом выбора для идентификации природы объемныхобразованийщитовиднойжелезыявляетсяультрасонография,дополняемаяво многих случаях тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией под ультразвуковым контролем(УЗ-ТПАБ).

В дифференциальной диагностике объемных образований методы изучения гормональ- ногостатуса,атакже—определенияциркулирующихаутоантител—выполняютлишьвспо- могательную функцию [17, 24, 37]. Более информативнымдля диагностики нодулярных поражений щитовидной железы является радионуклидное сканирование [7, 31, 33, 42]. На сцинтиграммах объемные образования больших размеров получают изображение в виде «горячих» или «холодных» узлов (в зависимости от характера изменений гормонопродуцирующей активности клеток, входящихв состав этих«узлов»). Однако спомо-

щью радионуклидного сканирования не идентифицируются «узлы» щитовидной железы на ранних стадиях их развития. Аденомы [22, 42], узлы коллоидного зоба [14, 31], гиперфункциональные автономные узлы [33] и злокачественные опухоли ЩЖ[17, 25, 38] не получают изображения на радиосцинтиграммах до тех пор, пока их наименьший диаметрнедостигнет20,0-30,0мм.Этодиктуетнеобходимостьпримененияболееточных методов прижизненной визуализации тиреоидной паренхимы у больных с объемными об-

165

Рис. 174. Эхосемиотика объемных образований ЩЖ.

а) Ультрасонограмма больного с кистой ЩЖ. Визуализируется безэхогенное образование с четкими контурами, овальной формы, размером 2,5x1,1 см. Прослеживается дорзальное усиление сигнала.

б) Ультрасонограмма больного папиллярным раком ЩЖ. Визуализируется гипоэхогенное образование неправильной формы размером 2,5x1,8 см, деформирующее левую долю и перешеек ЩЖ. Идентифицируется также нечеткость контуров ракового узла и изъеденность его границ.

в) Ультрасонограмма ЩЖ больногос коллоиднымузлом. В правойдоле визуализируется изо-гипоэхогенноеобразованиеокруглой формы размером 0,7x0,8 см, четко отграниченное от неизмененной тиреоидной паренхимы.

г) Ультрасонограмма ЩЖ больного с аденомой. В правой доле визуализируется гиперэхогенное образование округлой формы с четкими границами размером 1,5x2,0 см.

167

Рис. 176. Возможности ультрасонографии в дифференциальной диагностике простых и «сложных» кист.

а) Ультразвуковая томограмма простой кисты дисэмбрионального генеза размером 9 мм. Визуализируется анэхогенное образование округлой формы с ровными границами и четкими контурами. По данным УЗ-ТПАБ — киста, содержащая коллоид.

б) Ультразвуковая томограмма простой кисты поствоспалительного генеза размером 4 мм. По данным УЗ-ТПАБ — в полости кисты содержится транссудат без примеси клеток.

в) Ультрасонограмма кисты ЩЖ с аденоматозным перерождением эпителиальных клеток. Визуализируется объемное анэхогенное образование с гиперэхогенными разрастаниями, структурно связанными с его стенкой. УЗ-ТПАБ тканевого компонента — гиперплазированные клетки без признаков злокачественности. Результаты гистологического изучения удаленного материала — аденоматозные разрастания стенки кисты.

г) Ультрасонограмма сложной кисты Визуализируется анэхогенное образование округлой формы размером 2,1 х 1,3 см, в полости которого расположено гиперэхогенное образование. УЗ-ТПАБ тканевого компонента — злокачественные клетки в аспирате. Результаты гистологического исследования удаленного материала — папиллярный рак щитовидной железы, сформированный из эпителиальных компонентов стенки кисты.

168

Таблица 17

Методы цитологической и гистологической идентификации кист щитовидной железы

Примечания:* — В таблицу включены результаты исследования 1282 кист ЩЖ, выявленных при ультразвуковом скрининге жителей Калужской, Тульской, Брянской и Смоленской областей, а также — данные эхосканирования 738 пациентов, направленных в МРНЦ РАМН для диагностики и лечения из других лечебных учреждений.

** — % — относительное число кист, исследованных разными методами (УЗ-ТПАБ, гистологическое исследование) к общему числу кист с данной ультразвуковой характеристикой.