6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ_ХАРАКТЕРИСТИКА_ОБЪЕМНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ

анэхогенные гомогенные образования различного размера (рис.177 а-в). В просвете коллоидных кист очень часто наблюдается ярко светящаяся точка, природа которой нам не ясна. Установлено, что чем выше консистенция коллоида, тем свечение точки выше. В аспирате, полученном с помощью УЗТПАБ, в простых кистах этого типа содержится жидкость плотной консистенции. Простые кисты, сформировавшиеся в результате нарушений дифференцировки тиреоидной паренхимы, встречаются относительно редко [1, 4, 5, 10].

Кисты,обусловленныепредшествующими воспалительными процессами в тиреоидной паренхиме, встречаются значительно чаще [3, 4, 15, 16]. В этих случаях стенка кисты состоит из соединительноткан-

ных компонентов, а ее полость заполнена: а) транссудатом [10, 22]; б) транссудатом с примесью клеток крови [22] и (или) в) транссудатом с примесью нитей фибрина [28]. С помощью ультрасонографического исследования, дополненного УЗ-ТПАБ, можно производить идентификацию описанных выше типов кист (рис. 178).

Кисты,заполненныетранссудатом,на ультрасонограммах визуализируются как абсолютно безэхогенные образования с гомогенной структурой (рис.178 а). Для кист этого типа характерно наличие дорзального усиления сигнала. В аспирате, полученном с помощью УЗ-ТПАБ, содержится жидкость светло соломенного цвета и небольшое количество слущенного эпителия.

Кисты,содержащиепродуктыкрово-

соединительная ткань, фибрин

Рис.178.Эхосемиотикакистпоствоспалительногогенеза.

а) Простая киста, содержащая транссудат. Визуализируется округлое образование с четкими границами и ровными краями размером 2,5см. Дорзальноеусиление эхосигнала по периферии.

б) Простая киста, содержащая продукты кровоизлияний. В анэхогенной полости овального анэхогенного образования с четкими контурами размером 1,4 х 0,8 см визуализируются мелкие гиперэхогенные включения.

в) Ультрасонограмма кисты поствоспалительного генеза с соединительно-тканными разрастаниями ее стенки. Визуализируется анэхогенное образование овальной формы с четкими границами. В полости расположены гиперэхогенные участки, структурно связанные со стенкой кисты. Соединительно-ткан- ная природа разрастаний, расположенных в полости кисты, установлена при выполнении УЗ-ТПАБ и при гистологическом изучении удаленной кисты.

излияний. Достаточно часто, вследствие кровоизлияния, в анэхогенной полости кисты визуализируются мелкие гиперэхогенные включения (рис.178 б). «Геморрагические» кисты лучше идентифицируются при режимах сканирования с использованием низкоинтенсивных ультразвуковых волн. Сопоставление данных УЗ-ТПАБ с результатами эхосканирования показало, что гиперэхогенные включения в полости этих кист представляют собой нити фибрина.

Кисты с соединительнотканным компонентом, прорастающим в их полость.

В мазках, полученных из аспиратов, в 32-х случаях (10,8% из 295 кист, изученных с помощью УЗ-ТПАБ) встречалось большое количество клеток соединительнотканного происхождения и коллагеновые волокна. По данным ультразвукового исследования, в этих случаях в полости «геморрагических» кист появлялись гиперэхогенные прослойки (рис.178 в). С помощью полипозиционного сканирования можно установить структурную взаимосвязь соединительнотканных

перегородок, расположенных в полости кисты, с ее стенкой.

Кисты с эпителиальным тканевым компонентом. Простые кисты, развитие которых связано с нарушениями созревания ткани щитовидной железы [11, 14, 19, 22] или с предшествующими воспалительными изменениями тиреоидной паренхимы [3, 4, 15, 16], не представляют собой никакой опасности и не требуют хирургических вмешательств [3, 7, 9]. Хорошо поддаются консервативному лечению и кисты, в полости которых содержатся соединительнотканные разрастания [21-25]. Однако стенка кисты может подвергаться аденоматозному перерождению [8, 9, 13, 24, 25] и, несколько реже — карциноидной трансформации [2, 4, 8, 10, 12]. Этим больным показано хирургическое вмешательство. Соответственно, возрастает роль метода прижизненной идентификации и отличительного разграничения кист с «тканевым содержимым» от «простых кист». Дифференциально-диагно- стическим критерием в этих случаях служит

обнаружение гиперэхогенных участков, структурно связанных со стенкой сложной кисты (рис.179). Однако выполнение только ультрасонографического исследования не является достаточным для определения

изученных с помощью УЗ-ТПАБ) в полости кисты содержались островки гиперплазированных фолликулярных клеток. По данным ретроспективного анализа ультрасонограмм, в полости кист с тканевым эпители-

морфологической природы тканевого компонента, расположенного в полости кисты [2, 5, 14, 27]. Для выяснения этого вопроса применяют прицельную биопсию под ультразвуковым контролем [2, 7, 11, 15, 16, 20, 21].

Под нашим наблюдением находились 295 больных, у которых идентификация кист на ультрасонограммах явилась основанием для выполнения им тонкоигольной аспирационной биопсии. У 3-х пациентов (1,01% случаев) в цитологических мазках были обнаружены клетки с признаками злокачественности. Изучение операционного материала подтвердило диагноз рака щитовидной железы. Кроме того, у одного больного признаки карциноидной трансформации кисты, не выявленные с помощью УЗ-ТПАБ, были установлены при гистологическом изучении материала, удаленного во время операции. Как показали результаты морфологических исследований, у 12 больных (4,06% от всех,

альным компонентом визуализировались гиперэхогенные участки, структурно связанные со стенкой этих кист. Однако этот ультрасонографический признак не является абсолютно патогномоничным только для кист, эпительные клетки стенки которых подверглись аденоматозной или карциноидной трансформации [2, 7, 11, 13]. Гиперэхогенные участки в полости кисты могут быть ультразвуковым отображением соединительнотканных разрастаний стенки кист поствоспалительного генеза. Для выяснения природы этих гиперэхогенных участков необходимо выполнение морфологического (цитологического) исследования [8, 9, 15, 28]. У 32 из 48 находившихся под нашим наблюдением больных, у которых на сонограммах визуализировались кисты с гиперэхогенными солидными включениями, с помощью УЗ-ТПАБ были установлены признаки соединительнотканного разрастания стенки кисты, а при гистологическом изу-

чении железы, удаленной во время операции, —фиброзная ткань в полости кисты (см.

таблица 19).

В целом, данные литературы и результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о необходимости применения более осторожного подхода при формировании заключений о природе кист, идентифицированных ультрасонографически. В большинстве случаев, при обнаружении типичных простых кист, мы не рекомендуем производить тонкоигольную аспирационную биопсию. Абсолютными показаниями к выполнению этой простой и безопасной процедуры является небольшой размер кист (диаметр — менее 4 мм) и обнаружение в полости кист гиперэхогенных участков, связанных со стенкой кисты. При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо стремиться к получению аспиратов из тканевого компонента кисты и жидкости из ее полости. Использо-

вание ультразвукового контроля за расположением кончика биопсийной иглы значительно упрощает поставленную задачу. По нашим наблюдениям, из 295 пунктированных кист у 12-ти (4,06%) больных имело место аденоматозное перерождение стенки этих объемных образований и у 4-х (1,3%)

— карциноидная их трансформация. Данные УЗ-ТПАБ определили дальнейшую тактику лечения этих больных.

Таким образом, данные литературы и результаты проведенного нами исследования позволяют выделить два основных эхосемиотических типа кист: простые и сложные (рис.187).

Среди простых кист мы рекомендуем выделять: 1) кисты, содержащие транссудат; 2) геморрагические кисты; 3) кисты, содержащие коллоид. Кисты, содержащие транссудат, и кисты, содержащие геморрагический компонент, по своему

гистогенезу отличаются от простых кист, содержащих коллоид. Два первых типа кист являются следствием поствоспалительных изменений ткани ЩЖ, в то время как «коллоидные кисты» — результатом дисэмбриогенеза тиреоидной паренхимы. Произвести отличительное разграничение друготдруга простых кистразличного генеза только на основании результатов ультразвукового исследования не всегда представляется возможным. Для решения этой диагностической задачи более адекватным методическим подходом является цитологическое исследование аспиратов, полученных из полости простых кист.

Киста _^-—-^_

Рис.180.Схема,отражающаяособенностигистогенезаи эхосемиотики кист щитовидной железы.

«Сложные» кисты, на ультрасонограммах визуализирующиеся как жидкость-содержа- щие образования с гиперэхогенными включениями, могут быть схематически разделены на два типа:

1) кисты поствоспалительного генеза с прорастанием в их полость соединительнотканных компонентов;

2) кисты с тканевым компонентом эпителиального происхождения.

В зависимости от гистологического строения эпителиальных разрастаний, объемные образования последнего типа могут быть подразделены на кисты, подвергнутые: а) аденоматозному и б) карциноидному пе-

рерождению. Ультрасонографически кис-

ты с эпителиальным тканевым компонентом не могут быть отчетливо отдифференцированы от кист воспалительного генеза с прорастанием соединительнотканных волокон в полость кисты. Для их

отличительного разграничения друг от друга, а также — для выяснения природы тканевого компонента кист с аденоматоз-

173

ной и карциноидной трансформацией — необходимо выполнить УЗ-ТПАБ.

На основании опыта ультразвукового исследования кист щитовидной железы считаем целесообразным высказать ряд прак-

тических рекомендаций.

В большинстве случаев обнаружение анэхогенных образований указывает на наличие у больного кисты щитовидной железы. Наиболее вероятен диагноз кисты в тех случаях, когда они имеют округлую или овальную форму, гладкие контуры, а при детальном ультрасонографическом исследования отмечается дорзальное усиление эхосигналов. Однако само по себе обнаружение анэхогенных объемных образований округлой или овальной формы не является убедительным признаком, позволяющим исключить возможность злокачественной трансформации кисты. Мы считаем, что обнаружение каких-либо нарушений в гладкости очертания границ эходефицитного узла является обязательным показанием к выполнению аспирационной биопсии.

Для идентификации природы «простых» кист, а также отличительного разграничения больных с аденоматозным и карциноидным перерождением стенки кисты, целесообразно применять прицельную биопсию под ультразвуковым контролем (таблица 20). Ультразвуковая визуализация биопсийной иглы позволяет получить материал, необходимый для цитологического исследования, из кист очень небольшого размера. Так, по данным архивного материала МРНЦ РАМН (1972-1983) в большинстве случаев размер кист, пропунктированных под контролем пальпации, превышал 18 мм. УЗТПАБ была выполнена нами 295 больным с кистами ЩЖ. Из них у 34-х больных минимальный размер кист, пунктированных под ультразвуковым наведением, составил 5-8 мм.

Для повышения информативности УЗТПАБ в определении природы кист ЩЖ, необходимо применять определенные методические приемы, зависящие от выявленных нарушений эхоструктуры и размера самой кисты.

У больных с кистами, содержащими коллоид и геморрагический компонент, для аспирации следует использовать относительно толстые иглы (16-18 д) и шприцы боль-

шого объема. Кисты, содержащие транссудат, требуют применения очень тонких игл (25-29 д) и шприцов небольшого объема. Чтобы избежать самопроизвольного излияния геморрагической жидкости, иглу необходимо заранее соединить со шприцом.

Пункцию кист с тканевым содержимым следует производить из двух точек: из самой полости кисты и из находящейся в ней ткани (рис.181). Начинать пункцию целесообразно из тканевого участка, так как на фоне жидкости он хорошо виден. Кроме того, если первоначально аспирировать из кисты жидкость, тканевой компонент становится очень подвижным. Это затрудняет его пункцию. Пункцию тканевого участка жела-

Заключение

Таким образом, данные литературы и накопленный нами опыт свидетельствует о том, что ультразвуковое исследование является диагностически эффективным методом раннего распознавания кист щитовидной железы. С помощью эхосканирования идентифицируются анэхогенные полости, диаметр которых может не превышать 1-2 мм. Ультразвуковое исследование позволяет определять размеры и форму этих «жидкость-содержащих» образований и производить отличительное разграничение кист ЩЖ от аденом, коллоидных узлов и участков раковой ткани. С помощью эхосканирования можно определять контуры, форму и размеры кист, а также (в случае «сложных» кист) изучать особенности строения тканевого компонента, прорастающего в их полость. Это имеет важное практическое значение для идентификации природы кист.

По нашим наблюдениям, общим признаком всех «простых кист», стенка которых выстлана эпителиальными клетками, является четкий и ровный их контур. Такую же

175

тельно выполнять тонкой иглой с мандреном. После того как кончик иглы устанавливают в тканевом компоненте, мандрен удаляют. Постоянно контролируя место нахождения кончика иглы, аспирируют содержимое ткани.

Материал, пригодный для цитологического заключения, был получен в 66% при пункции под контролем пальпации (архивные данные) и в 97,8% — под ультразвуковым наведением. Важно подчеркнуть, что минимальный размер кист, пунктированных при ультразвуковом наведении, составил 5-6 мм, в то время как размер кист, пропунктированных под контролем пальпации, был в 3 раза большим.

эхоструктуру имеют и кисты поствоспалительного генеза, в полости которых содержится транссудат. Во многих случаях по периферии кист, стенка которых сформирована соединительнотканными структурами, визуализируется гиперэхогенный ободок. Он является ультрасонографическим изображением среза соединительнотканной стенки кисты. С помощью ультрасонографии легко различаются друг от друга простые кисты от кист, содержащих эпителиальный тканевой компонент. Ткань, прорастающая из стенки в полость таких кист, может состоять как из гиперплазированных, так и злокачественно трансформированных эпителиальных клеток. Аденоматозно-переро- жденные и карционоидно-трансформиро- ванные кисты ультрасонографически не отличаются друг от друга. Это диктует обязательность выполнения прицельных биопсий из тканевого компонента сложных кист. Лишь цитологический анализ мазков позволяет подтвердить или исключить диагноз злокачественности.

Разработка методов идентификации коллоидных узлов всегда составляла одну из центральных задач диагностической тиреологии. Практическая значимость этой проблемы обусловлена необходимостью отличительного разграничения коллоидных узлов от других уплотнений ЩЖ и, прежде всего, от рака [7, 17, 19, 24]. Решающее значение в дифференциальной диагностике коллоидных узлов сыграло широкое внедрение методов ультразвукового исследования в клиническую практику [1, 5, 9, 11, 12, 14].

Коллоидныеузлынаультрасонограммах в большинстве случаев визуализируютсякакгипоэхогенныеобразования, окруженные гипоэхогенным ободком (рис. 182а). Форма коллоидных узлов обычноовальная,новстречаютсятакже узлыокруглойформы (рис.1826). Диаметр узлов при коллоидном зобе обычно составляет от 1-го до 3-х см (таблица 21). Однако нередко диагностируются коллоидные узлы значительно меньших (рис.182в) и больших размеров. Контуры коллоидных узлов четкие (см.таблицу 21).

Уменьшение эхогенности коллоидных узлов по сравнению со здоровой тиреоиднои паренхимой обусловлено скоплением в них фолликулов, заполненных коллоидом [10, 11, 14, 34, 50]. В результате — значительная часть ультразвуковых волн проходит через ткань коллоидного узла, не отражаясь от него и не формируя соответствующих эхосигналов [9, 13, 15]. Степень снижения акустической плотности коллоидных узлов варьирует (рис.183). В большинстве случаев они визуализируются как гипоэхогенные образования, четко отграниченные от окружающей их тиреоиднои паренхимы (рис. 183а). Однако в 23% случаев встречались объемные образования этой же морфологической природы, интенсивность отражения эхосигналов от которых практически не отличалась от окружающей ткани (рис.183 б, в).

Гипоэхогенные коллоидные узлы характеризуются дорзальным усилением эхосиг-

Рис. 182. Ультразвуковая характеристика коллоидных узлов щитовидной железы (диагноз верифицирован морфологически)

а) Гипоэхогенное округлое образование размером 3,2x3,4 см, локализующееся в среднем и нижнем сегментах доли ЩЖ. Гипоэхогенный венчик по периферии узла.

б) Изогипоэхогенное образование овальной формы, локализующееся в правой доле ЩЖ размером 2,0x1,6 см. Отчетливо визуализируется гипоэхогенный ободок по периферии узла.

в) Гипоэхогенный узел размером 0,6x0,8 см.

178

* Примечение. В таблице представлены дан-

ные ретроспективного анализа ультрасонограмм морфологически верифицированных

коллоидных узлов

нала (рис.183 б,в). Этот симптом значительно реже встречается при ультразвуковом исследовании изоэхогенных коллоидных узлов (рис.182, 183а). Считают, что уменьшение дорзального усиления эхосигнала в узлах с меньшим содержанием коллоида обусловлено особенностями их морфологического строения [9, 11, 15]. С вариантами

гистоструктуры коллоидных узлов связывают и различия их эхогенности [12, 48].

Характерным признаком коллоидных узлов большого размера является гипоэхогенный ободок (рис.182, 183). По нашим данным, гипоэхогенный ободок отчетливо визуализировался на ультрасонограммах в 62% случаев.

В большинстве случаев распознавание коллоидных узлов на ультрасонограммах щитовидной железы не встречает какихлибо затруднений [4, 5, 10, 11]. Точность

эхографической диагностики узлового коллоидного зоба, по данным различных авторов, составляет 95-98% [12, 35, 48]. Однако, ультразвуковая симптоматика узлов во многом обусловлена их размерами (таблица 22, 23).

Узловой коллоидный зоб обычно проявляется в виде формирования единичных объемных образований [1, 3, 6, 11, 14, 15]. Однако нередко встречается и полинодозная (многоузловая) форма зоба, когда в ткани ЩЖ наблюдаются несколько объемных образований (рис.184 а,б,в). При близком расположении узлов (конгломерантный зоб) создается впечатление о наличии одного образования низкой эхогенности, неправильной формы, разделенного перегородками (рис.184г). Верификация мультинодулярных форм коллоидного зоба осуществляется с помощью УЗ-ТПАБ, выполненный из нескольких узлов [2, 4, 5, 11].

Особого внимания заслуживает пробле-

маотличительногоразграниченияколлоидных узлов от доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ [1, 3-5, 13]. В большинстве случаев уже на основании данных ультразвукового исследования можно сформировать достаточно обоснованное заключение о морфологической природе уплотнений ЩЖ, обнаруженных во время пальпации. Так, в отличие от изо- (рис.185а) или гипоэхогенных (рис.1856) коллоидных узлов, аденомы на ультрасонограммах визуализируются как овальные или округлые гиперэхогенные образования с ровными контурами (рис.185 в), а злокачественные опухоли — как гипоэхогенные образования неправильной формы с нечеткими контурами и изъеденными границами (рис.185 г). Вместе с тем — представленные иллюстрации отражают ультразвуковую

характеристику объемных образований ЩЖ лишь в наиболее типичных случаях. Они не позволяют охарактеризовать все многообразие эхосемиотики коллоидных узлов.

Так, в отдельных случаях узлы колло-

идного зоба напоминают редко встречающиеся аденомы со сниженной эхоплотностью [20, 28, 35]. Для дифференциальной диагностики этих объемных образований необходимо выполнить прицельную биопсию под ультразвуковым наведением пункционной иглы [1, 16, 18, 22, 25]. Ее использование позволило нам уточнить заключения о природе гипоэхогенных узлов ЩЖ в 97,6% случаев.

Целесообразность проведения отличительного разграничения между аденомами и узлами коллоидного зоба обусловлена различной ролью этих объемных образований в генезе рака щитовидной железы [6, 7, 24]. Как известно, гиперпластические процессы, лежащие в основе развития аденом, являются фоновым состоянием для развития злокачественных опухолей щито-

Рис. 183. Вариации акустической плотности коллоидных узлов ЩЖ.

а) Изоэхогенный узел овальной формы с четкими границами. Визуализация узла обусловлена гипоэхогенным ободком толщиной 2-3 мм.

б) Изо-гипоэхогенный узел размером 1,4x1,0 см с четкими контурами Гипоэхогенный ободок выражен незначительно. Прослеживается дорзальное усиление сигнала.

в) Коллоидный узел размером 1,1x0,8 см с выраженным дорзальным усилением сигнала.

Диагноз коллоидных узлов во всех случаях верифицирован морфологически.

видной железы [17, 19]. В то же время коллоидные узлы не способны к трансформации в раковую опухоль [41, 42]. По этой причине тактика лечения больных аденомами щитовидной железы и пациентов с узлами коллоидного зоба существенно отличается друг от друга [24].

Необходимость выполнения цитологического исследования иногда возникает и при

отличительномразграниченииколлоидных узлов от рака ЩЖ [1, 12, 16, 18]. В большинстве случаев визуализация изоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и, хотя и крайне редко, при раке щитовидной железы. Столь же ненадежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака ЩЖ является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (см. табл. 21, 22, а также рис. 182-185). В то же время главным