6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ_ХАРАКТЕРИСТИКА_ОБЪЕМНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ
.pdf
191
внешних контуров [2, 20]. Сопоставление данных ультрасонографии с результатами морфологических исследований позволило установить, что злокачественные новообразования щитовидной железы в отдельных случаях могут выглядеть в виде четко очерченных участков с ровными границами [24]. По нашим наблюдениям, раковые узлы с такой эхоструктурой встречаются в 12-15% случаев. Более патогномоничным для рака щитовидной железы является, как известно,«изъеденность» границ. Этот признак является отражением инфильтрации опухолевой ткани в окружающую ее здоровую паренхиму. Однако этот критерий также не является обязательным признаком рака ЩЖ. На ранних стадиях развития злокачественных опухолей ЩЖ инвазивный рост часто может определяться лишь на микроскопическом уровне [30]. Поэтому и гладко контурированные эходефицитные узлы не исключают возможности злокачественного процесса (рис. 190 а, б).
Таким образом, аденомы щитовидной железы не имеют абсолютно патогномоничных ультрасонографических признаков. Единственным критерием, указывающим на доброкачественность узлов щитовидной железы, является гладкость их контуров и наличие гиперэхогенного ободка. Однако, в отдельных случаях злокачественные опухо-
Таблица 26
Процентное соотношение гипо-, изо-, гипер-, анэхогенных компонентов в аденомах различного размера
Ультразвуковой |
Размер (см), % |
|
компонент |
||
|
эхоструктуры |
1 - 3 см |
|
аденомы |
||
|
||
- гипоэхогенный |
33 |
|
- изоэхогенный |
23 |
|
- гиперэхогенный |
20 |
|
- анэхогенный |
24 |
|
Всего |
100 |
свыше 3 см
10
Рис. 190. Ультразвуковые критерии отличительного разграничения рака щитовидной железы от аденом.
6а) Ультрасонограмма больного раком ЩЖ с типичной эхоструктурой. Визуализируется гипоэхогенный узел с изъеденными контурами, расположенный в левой доле и перешейке щито-
55 |
видной железы. Отчетливо видны также участки повышенной |
|
эхогенности вблизи основного узла. Окончательный диагноз: |
|
папиллярный рак щитовидной железы. |
29б) Ультрасонограмма больного аденомой ЩЖ. Гипо-изоэхо- генное образование, окруженное гиперэхогенным ободком.
100 |
Окончательный диагноз (данные морфологического исследо- |
вания удаленного материала) — макрофолликулярная аденома. |
192
Рис. 191. Методические особенности выполнения УЗТПАБ в зависимости от эхоструктуры аденом.
а) Пункция гиперэхогенной аденомы с гомогенной структурой. Ультрасонограмма. Визуализируется обьемное образование с повышенным отражением эхосигналов с гомогенной структурой. В центре — ярко светящаяся точка — кончик аспирационной иглы.
б) Этапы выполнения УЗ-ТПАБ из аденомы ЩЖ с признаками кистозного перерождения. Ультрасонограмма, выполненная на начальном этапе УЗ-ТПАБ — пункция тканевого компонента аденомы. В изоэхогенномучасткеопухолевогоузла визуализируется ярко светящийся кончик иглы.
в) Ультрасонограмма заключительного этапа выполнения УЗТПАБ из кистозно-перерожденной аденомы. Кончик иглы визуализируется в анэхогенной полости в центре аденомы.
ли щитовидной железы также имеют четкие границы [6, 8, 14]. В этой связи при малейшем подозрении на злокачественную опухоль больным с объемными образованиями ЩЖ показано выполнение аспирационной биопсии. Лишь цитологический анализ
биоптатовпозволяетустановитьдоброкачественную природу клеток, формирующих аденому, и произвести дифференциальнуюдиагностикуэтихопухолей отзлокачественныхновообразований[9, 10, 26, 31].
Входе накопления опыта мы убедились
ввысокой информативности УЗ-ТПАБ в диагностике аденом. При ретроспективном сопоставлении данных цитологического исследования и результатов оценки эхоструктуры аденом мы пришли к заключению о необходимости соблюдения определенной последовательности при получении материала в зависимости от эхоструктуры аденом.
При гиперэхогенной аденоме целесообразно использовать иглы минимального диа-
метра (до 23 д). После введения иглы в тканевой участок совершают 1 -2 поступательных движения иглой на высоте незначительного вакуума (3-5 см3). После появления начальной порции аспирата в канюле иглы вакуум уменьшают до нулевого состояния, иглу отсоединяют от шприца и удаляют. При соблюдении указанных условий в 96,7% нам удалось получить аспират, пригодный для цитологического исследования (рис.191а). При аденомах с кистозными изменениями (рис.191 б, в) первоначально следует пунктировать тканевой компонент, используя иглы малого диаметра, а затем — кистозные полости аденомы, используя иглы относительно большого диаметра (18 д). При наличии в аденоме зон с различной акустической плотностью необходимо пунктировать участки с пониженной эхогенностью, но в порядке контроля произвести пункцию из изоэхогенных и гиперэхогенных зон.
Ультразвуковой контроль за выполнением прицельных биопсий позволяет значительно повысить точность цитологического
|
193 |
исследования в диагностике аденоматозных |
ции клеточный материал был получен в |
узлов ЩЖ. Об этом, в частности, свидетель- |
55,2%, в то время как при аспирационной |
ствуют данные по оценке диагностической |
биопсии под ультразвуковым наведением — |
эффективности биопсий, выполненных под |
в 97-98% случаев. Показатели диагности- |
контролем пальпации и УЗ-ТПАБ. Под кон- |
ческой точности УЗ-ТПАБ в распознавании |
тролем пальпации было пунктировано 329 |
аденоматозных узлов достигали 98,6%. Та- |
аденом (диагноз подтвержден гистологичес- |
кие данные согласуются с выводами других |
ки, архивные данные), а при ультразвуко- |
исследователей о целесообразности ис- |
вом наведении биопсийной иглы — 563 аде- |
пользования ультразвукового контроля при |
номы. При пункции под контролем пальпа- |
выполнении биопсии для диагностики аде- |
|
ном ЩЖ [2, 9, 10, 16]. |
Заключение |
|
В целом, представленные выше данные свидетельствуют об информативности ультразвукового исследования для диагностики аденом ЩЖ. Для большинства доброкачественных опухолей этого типа характерны специфические эхосемиотические критерии. Аденомы ЩЖ на ультрасонограммах визуализируются обычно как гиперэхогенные округлые образования, окруженные гиперэхогенным ободком. Однако эти ультразвуковые критерии не являются абсолютно патогномоничными для аденом. Хотя и в крайне редких случаях, гиперэхогенными могут быть узлы папиллярного рака. Кроме того, в отдельных случаях аденоматозные
узлы могут быть изоэхогенными и, крайне редко — гипоэхогенными. Наконец, вследствие дистрофических изменений в центре гиперэхогенных аденом могут встречаться гипоэхогенные включения (кистоаденомы, некрозы в центре аденом), а также — зоны с резко возросшей интенсивностью отражения эхосигнала (кальцификаты). Во всех случаях, при малейших сомнениях, вне зависимости от ультразвуковых особенностей объемного образования, для подтверждения диагноза аденомы необходимо выполнить прицельную биопсию под ультразвуковым контролем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев И.С, Минкин А.У., Копылов В.И. Доброкачественные образования и рак щитовидной железы. Вопр.онкол., 1987, т.ЗЗ, N 2, стр. 106.
2.Богин Ю.Н. Клиническое применение эхотомографии с мишенной аспирационной биопсией и последующим цитологическим исследованием. Клин-
.мед., 1990, N2, стр.94.
3.Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовиднойжелезы.Хирургия, 1981,N11,стр.57.
4.Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А.,БабакулыеваД.Актуальныевопросыдиагностики и лечения рака щитовидной железы. Вопр. онкол., 1982,N5,стр.70.
5.Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А., Агеев И.С. Рак щитовидной железы — возможностипрофилактики, современнойдиагностикиилечения. М., 1983, стр.107.
6.Демидчик Е.П. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы. В кн.:"Вопросы эндокринологии.Тез.конф.",Тарту,1984,стр.92.
7.Никитенко А.И., Карев И.Д., Шалыгина Е.В.
Ультразвуковыехарактеристикитканищитовиднойжелезы в норме и патологии. Реферативный Журнал, 1984, N 11, стр.9.
8.ФилатовА.А.,СвятоеА.В.Ультразвуковоеисследованиещитовиднойжелезы.Сов.медицина,1987, N2, стр.26.
9.Abu-Nema Т., Auyash К., Tibblin S. Role of aspiration biopsy cytology in the diagnosis of cold solitary thyroid nodules. Surgery, 1987, v.74, p.203.
10.Akerman M., Tennvall J., Biorklund A. et al.
Sensitivity and specificity of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tumors of the thyroid gland. InternalAcad.Cytol., 1985, v.29, p.850.
11.AUettoD.P.,DuPlessisA.J.,PattishallE.C.Kulin H.E. Thyroid Storm. Presenting with Coma and Seizures. In a 3-year-old Girl. Clin.Pediatr., 1989, v.28, p.571.
12.ArnoldA., Staunton C.E., Kim H.G. etal. Monoclonality and abnormal thyroid hormone genes in thyroid adenomas. N.Engl.J.Med., 1988, v.318, p.658.
13.Beckers C. Thyroid nodules. Clin.Endocrinol. Metab., 1979, v.8, p.181.
14.Becker W. Scintigraphy and sonography in the diagnosis of thyroid autonomy. A retrospective study of 526patients. Dtsch.med.Wschr., 1986, Bd.111, S.1630.
15.Blum M., Goldman A.B., Herskovic A., Hernberg J. Clinical applications of thyroid echography. N.Engl.J.Med., 1972, v.287, p.1164.