6 курс / Эндокринология / Сахарный_диабет_Хамнуева_Л_Ю_и_соавт_

3

Учебная цель: дать студентам на современном уровне знания об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и дифференциальной диагностике сахарного диабета; используя полученные знания, научить студентов проводить диагностику сахарного диабета, определять его тип.

На основании полученных знаний студент должен уметь:

1)при сборе анамнеза научиться выявлять симптомы, позволяющие заподозрить наличие у больного сахарного диабета.

2)выявить при объективном исследовании изменения, свидетельствующие о нарушении трофики тканей и водно-солевого обмена.

3)провести исследование функционального состояния эндокринной части поджелудочной железы и оценить его результаты.

4)определить объем необходимых дополнительных исследований и консультаций смежных специалистов у пациента с сахарным диабетом.

5)уметь определять глюкозу в крови глюкометром, глюкозу и ацетон в моче эспресс-методами.

6)знать методику исследования гликемического профиля, уметь оценить его результат.

7)провести и оценить глюкозотолерантный тест.

8)провести посиндромную дифференциальную диагностику (полиурии, полидипсии, глюкозурии, гипергликемии) при сахарном диабете.

9)поставить диагноз сахарного диабета, определить его тип, степень тяжести заболевания.

Вопросы для повторения.

1.Строение панкреатического островка.

2.Гомеостаз глюкозы в организме. Эндогенное образование глюкозы (процессы глюконеогенеза и гликогенолиза)

3.Биосинтез инсулина. Секреция инсулина, ее типы. Фазы пищевой секреции инсулина.

4.Биологическое действие инсулина. Влияние инсулина на углеводный, белковый, жировой и водно-солевой обмены.

4

Вопросы для самоконтроля.

1)Определение сахарного диабета.

2)Эпидемиология сахарного диабета, основные факторы риска диабета.

3)Этиология и патогенез сахарного диабета 1 и 2 типа. Значение генетических и иммунологических механизмов в развитии инсулиновой недостаточности и нарушении обмена веществ.

4)Клинико-биохимическая характеристика стадий развития сахарного диабета.

5)Современная классификация сахарного диабета.

6)Ранняя диагностика сахарного диабета. Проба на толерантность к глюкозе.

7)Клиника сахарного диабета.

8)Критерии определения степени тяжести сахарного диабета.

9)Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа сахарного диабета.

5

Инсулин: биосинтез, секреция, биологическое действие.

Инсулин – это белок, синтезирующийся на рибосомах β-клеток поджелудочной железы в виде предшественника (проинсулина). Далее от проинсулина под действием специфических пептидаз отщепляется средний фрагмент С-пептид. Оставшийся участок и есть собственно инсулин, накапливающийся в везикулах β- клеток. Образование С-пептида и инсулина идет в эквимолярных количествах. Различают базальную и глюкозостимулированную (пищевую) секрецию инсулина. Последняя в свою очередь имеет две фазы секреции: 1-я (быстрая) фаза, заключается в быстром опорожнении везикул с ранее накопленным инсулином через 1-3 минуты после поступлении глюкозы в кровь и контролирует постпрандиальную гликемию (после приема пищи), 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию (продолжительность 25-30 минут) Механизм высвобождения инсулина является многокомпонентной системой, основная роль в его реализации принадлежит ц-АМФ и ионам Са. Свое биологическое действие на уровне клетки инсулин осуществляет через соответствующий рецептор, расположенный на мембране клеток инсулинозависимых тканей. Основное действие инсулина заключается в усилении транспорта глюкозы через мембрану клеток с помощью белковтранспортеров, под его действием он возрастает в 20-40 раз.

Эпидемиология сахарного диабета.

Впоследние 30 лет в мире отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 5-6% и имеет тенденцию к увеличению. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 150 млн. больных СД и каждые 10-15 лет этот показатель удваивается. Согласно прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 году количество больных СД составит свыше 220 млн. человек, а к 2025 году – 300 млн. человек. В настоящее время распространенность СД в мире составляет около 2,1 %, а к 2010 году этот показатель может превысить 3%.

Вструктуре СД 80-90% занимает СД 2 типа, и лишь 10-20% - СД 1 типа и другие типы диабета. Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA) составляет около 10% от общего количества случаев заболевания диабетом. СД тип MODY (maturity-onset diabetes mellitus of the young) или диабет взрослого типа у молодых лиц - это моногенная форма СД с аутосомно-доминантным на-

6

следованием и высокой пенетрантностью. В последние годы считается, что MODY составляет 2-5% от всех случаев СД.

Наиболее высокая распространенность СД 1 типа (35,3 на тысячу населения) регистрируется в Скандинавии. В Российской Федерации, по данным эпидемиологических исследований (Дедов И. И., 1997г.), число больных СД должно составлять 6-8 млн. чел., а зарегистрированная заболеваемость СД в России около 3%. По данным Государственного регистра больных СД на 01.01.2004г., распространенность СД 1 типа у взрослых составила 213,2 на 100 тыс. населения, а СД 2 типа – 1772,6 на 100 тыс. населения.

Увеличение продолжительности жизни и доли пожилого населения в демографической структуре развитых стран неизбежно сопровождается увеличением численности больных СД 2 типа. По данным Национального регистра здоровья США, распространенность СД 2 типа составляет около 4-9% в возрасте 50-60 лет. В возрастной группе старше 60 лет распространенность СД 2 типа достигает 20-22% у женщин и 14-24% у мужчин.

Средняя продолжительность жизни больных СД в России по данным Государственного регистра больных СД составляет при СД 1 типа 54,9 года, при СД 2 типа - 66,8 года. Средняя продолжительность жизни от начала заболевания при СД 1 типа составляет 15,7 года, при СД 2 типа - 10,9 года.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД в детской популяции. Самая высокая заболеваемость (более 20 на 100 тыс. в год) отмечается в Скандинавии, самая низкая (менее 3 на 100 тыс. в год) - в Чили, Мексике, Китае. Пик заболеваемости СД 1 типа у детей приходится на ранний пубертат и у девочек выявляется на 1-2 года раньше, чем у мальчиков, а к концу пубертатного периода снижается для детей обоих полов.

В последние годы накоплены данные о распространенности СД тип MODY у детей. Считается, что за последние 10 лет распространенность MODY возросла в 12 раз и составляет 2-5% от всех случаев СД. Наибольшая распространенность MODY во Франции - 17,5%, США - 10% и Восточной Германии - 0,15%. В России число детей, больных СД MODY типа, составляет около 4% от общего числа больных диабетом детей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

7

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ, 1999).

А. Генетические дефекты функции ( -клеток)

12 хромосома, HNF-1a (ранее MODY3)

7 хромосома, глюкокиназа (ранее MODY2)

20 хромосома. HNF-4a (ранее MODY1)

Митохондриальная ДНК

8

 Другие

Б. Генетические дефекты действия инсулина

Инсулинорезистентность типа А

Лепречаунизм

Синдром Рабсона-Менденхолла

Липоатрофический диабет

Другие

В. Заболевания экзокринного аппарата поджелудочной железы

Панкреатит

Травма, панкреатэктомия

Неопластический процесс

Кистозный фиброз

Гемохроматоз

Фиброкалькулезная панкреатопатия

Другие

Г. Эндокринопатии

Акромегалия

Синдром Кушинга

Глюкагонома

Феохромоцитома

Гипертиреоз

Соматостатинома

Альдостерома

Другие

Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами

Вакор

Пентамидин

Никотиновая кислота

Глюкокортикоиды

Тиреоидные гормоны

Диазоксид

-адренергические агонисты

Тиазиды

Дилантин

а-интерферон

Другие

Е. Инфекции

Врожденная краснуха

Цитомегаловирус

Другие

Ж. Необычные формы иммуноопосредованного диабета

Синдром «ригидного человека» («stiff-mans»)

Антитела к инсулиновым рецепторам

Другие

9

З. Другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с диабетом

Синдром Дауна

Синдром Кляйнфельтера

Синдром Тернера

Синдром Вольфрама

Атаксия Фридерикса

Хорея Гентингтона

Синдром Лоренса-Муна-Бидля

Миотоническая дистрофия

Порфирия

Синдром Прадера-Вилли

Другие

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА.

Сахарный диабет 1 типа развивается вследствие аутоиммунной деструкции инсулинопродуцирующих панкреатических клеток. Согласно современным представлениям, этот тип диабета, несмотря на острое начало, имеет длительный скрытый период. Принято выделять шесть стадий в развитии заболевания.

1 стадия — генетической предрасположенности, характеризуется наличием или отсутствием генов, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа. 1 стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ. При этом риск развития заболевания возрастает многократно. На сегодняшний день генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 1 типа рассматривается как комбинация различных аллелей нормальных генов.

2 стадия характеризуется воздействием различных факторов внешней среды, которые могут инициировать начало аутоиммунных процессов, приводя к развитию инсулита. Такими триггерами могут являться как инфекционные (энтеровирусы, паразиты, ретровирусы, грибки, врожденная краснуха, бактерии), так и неинфекционные факторы (диетические составляющие: глютен, соя, другие растения, коровье молоко, инсулин, глюкоза, ненасыщенные жиры, антиоксиданты, чай, кофе; тяжелые металлы, нитриты/нитраты; токсины - клеток (лекарства); психосоциальные факторы (стресс); ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность). Действие различных факторов внешней среды может быть установлено у 60% больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа.

3 стадия — развитие иммунологических нарушений. Сохраняется нормаль-

ная секреция инсулина. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам -клетки, что указывает на развитие актив-

10

ного аутоиммунного процесса. Обнаружены аутоантитела к инсулину, цитоплазме островковых клеток, глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе островковых клеток.

На этой стадии отмечается нарушение функции -клеток и, как результат уменьшения массы -клеток, утрата 1 фазы секреции инсулина.

4 стадия заболевания — выраженных иммунологических нарушений — ха-

рактеризуется нарушением толерантности к глюкозе (при проведении глюкозотолерантного теста выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или через 2 часа после теста). Клинические признаки сахарного диабета отсутствуют.

На 5 стадии отмечается манифестация заболевания, т.к. к этому моменту основная масса -клеток (более 80%) погибла. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.

Начало последней 6 стадии характеризуется полной утратой функции -

клеток. Не определяется даже базальный уровень С-пептида. Титры антител могут снижаться. В этой стадии обычно ухудшается контроль диабета.

Исходя из современных представлений о патогенезе сахарного диабета 1 типа высказывается предположение, что гибель -клеток может происходить при сахарном диабете под действием разных патологических процессов.

Один из них — деструкция (некроз) -клеток, наступающая в ходе аутоиммунного процесса. Под действием факторов внешней среды в -клетках организма, имеющего наследственную предрасположенность к сахарному диабету, происходит усиление свободно-радикального окисления, сопровождающееся освобождением высокотоксичных свободных радикалов в избыточных количествах. Свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы вызывают поражение белков -клетки или их «денатурацию». В результате этого -клетка гибнет, а ее измененные белки, попадая в кровь, становятся аутоантигенами. Там они поглощаются макрофагами, затем происходит запуск всей иммунной системы с активацией Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, натуральных киллерных клеток, освобождением новых количеств интерлейкина 1, γ-интерферона, фактора некроза опухолей. Это приводит к повреждению новых -клеток и так далее.

Вторым возможным механизмом повреждения и разрушения -клеток является усиление процессов апоптоза с участием цитокинов, которые секретируются в островках активированными Т-лимфоцитами. Апоптоз — это процесс генетически запрограммированной гибели клеток, служащий для поддержания