6 курс / Эндокринология / Сахарный_диабет_Хамнуева_Л_Ю_и_соавт_

11

гомеостаза в клеточных системах. Этот механизм присутствует во всех тканях. Процессы апоптоза регулируются генами.

Аутоиммунный сахарный диабет 1 типа.

Эта форма диабета является результатом клеточно-опосредованной аутоиммунной деструкции -клеток поджелудочной железы. Маркеры иммунной деструкции -клеток включают аутоантитела к островковым клеткам, аутоантитела к инсулину, аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты и аутоантитела к тирозинфосфатазам. Один вид, а обычно более, этих аутоантител присутствует у 85-90 % индивидуумов при первоначальном обнаружении гипергликемии натощак. Заболевание имеет также четкую ассоциацию с HLA, связанную с генами DQ А и В, а также на него влияют гены DR В. Эти аллели HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и протективными.

Больные с такой формой диабета 1 типа в конечном счете становятся зависимыми от инсулина и находятся в состоянии риска по кетоацидозу. В дальнейшем секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит инсулина, что подтверждается низким или неопределяемым уровнем С-пептида плазмы. Аутоиммунный диабет обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться и у пожилых людей. Часто отмечается сочетание с другим аутоиммунным заболеваниям, таким как болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго и пернициозная анемия.

Идиопатический диабет.

Этиология некоторых форм диабета 1 типа неизвестна. Такие больные име-

ют инсулинопению и наклонность к кетоадидозу, но у них отсутствуют показатели аутоиммунного процесса. Большинство пациентов — африканского или азиатского происхождения. У них может эпизодически отмечаться кетоацидоз. Эта форма диабета имеет четкое наследование. Нет данных по аутоиммунному поражению -клеток и нет связи с HLA. Абсолютная потребность в заместительной инсулинотерапии у этих больных может появляться и исчезать.

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА.

Внастоящее время известно, что в патогенезе СД 2 важную роль играют:

1.наследственная предрасположенность

2.образ жизни и питания, ведущие к ожирению

3.инсулинорезистентность

4.нарушение секреции инсулина

5.повышенная продукция глюкозы печенью

12

Частота семейных случаев СД 2 в различных этнических группах колеблется от 30 до 50%. Конкордантность по СД 2 у монозиготных близнецов приближается к 100%. Для «классического» СД 2 к настоящему времени принята концепция полигенного наследования.

Малоподвижный образ жизни и переедание приводят к развитию ожирения, усугубляют имеющуюся инсулинорезистентность (ИР) и способствуют реализации генетических дефектов, непосредственно ответственных за развитие СД

Факторы риска развития СД 2 типа:

нарушенная толерантность к глюкозе;

гипергликемия натощак;

гестационный сахарный диабет в анамнезе;

рождение ребенка весом более 4,5 кг;

артериальная гипертония (АД > 140/90 мм рт.ст.);

дислипидемия:

-триглицериды >2,2 ммоль/л,

-ХЛВП <0,8 ммоль/л;

абдоминальное ожирение - избыток веса >20% от идеального или ИМТ >27 кг/м2

наследственная отягощенность по сахарному диабету (заболевание у прямых родственников);

возраст >65 лет.

Инсулинорезистентность представляет собой состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови, т.е. снижение утилизации глюкозы тканями.

Причины инсулинорезистентности при СД 2 типа гетерогенны. В ее развитии четко прослеживаются два компонента: генетический, или наследственный, и приобретенный. Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное, абдоминальное), играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней метаболических расстройств. При СД 2 типа имеет место нарушение инсулинорецепторного взаимодействия (уменьшение количества рецепторов, снижение их аффинности), а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина, что может восстанавливаться при снижении массы тела. При СД 2 типа вследствие активизации секреции контринсулярных гормонов, в частности катехоламинов, усиливаются процессы образования свободных жирных кислот в висцеральной жировой клетчатке. ИР скелетных мышц и преимущественная утилизация ими в состоянии покоя свободных жирных кислот препятствуют утилизации глюкозы миоцитами. Свободные

13

жирные кислоты также препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что усугубляет ИР на уровне печени и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез.

Гиподинамия значительно усугубляет имеющуюся ИР. Транслокация транспортеров глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной ткани в состоянии покоя резко снижена. Мышечные сокращения на фоне физической нагрузки увеличивают транспорт глюкозы в миоциты за счет усиления транслокации ГЛЮТ-4 к клеточной мембране.

ИР приводит к усилению секреции инсулина. Секреция инсулина у больных СД 2 типа обычно нарушена: снижена 1-я фаза секреторного ответа на внутривенную нагрузку глюкозой, отсрочен и снижен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний секреции инсулина. Однако не совсем ясно, являются ли эти изменения следствием первичного (генетического) дефекта -клеток, или же они развиваются вторично вследствие феномена глюкозотоксичности, липотоксичности (воздействие повышенной концентрации СЖК) или в силу каких-либо других причин. Под глюкозотоксичностью понимают биомолекулярные процессы, обуславливающие повреждающее действие длительно существующего избыточного содержания глюкозы в крови на секрецию инсулина и чувствительность тканей к инсулину, что замыкает порочный круг в патогенезе СД 2 типа. В конечной стадии процесса -клетки истощаются. Развивается абсолютная недостаточность инсулина, и для лечения больных необходимо экзогенное введение инсулина.

Кроме воздействия на секрецию инсулина, глюкозотоксичность способствует снижению чувствительности периферических тканей к инсулину, поэтому достижение и поддержание нормогликемии будет в некоторой степени увеличивать чувствительность периферических тканей к инсулину.

Ранним симптомом начинающегося СД 2 является гипергликемия натощак, обусловленная повышенной продукцией глюкозы печенью. Выраженность де-

фекта секреции инсулина в ночные часы прямо коррелирует со степенью гипергликемии натощак. -клетки при длительной хронической гипергликемии утрачивают способность реагировать на дальнейшее повышение гликемии снижением продукции глюкагона. В результате возрастает печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз, что является одной из причин относительного дефицита инсулина в портальной циркуляции.

Дополнительным фактором, обуславливающим развитие ИР на уровне печени, является ингибирующее действие СЖК на захват и утилизацию инсулина гепатоцитами. Избыточный приток СЖК в печень резко стимулирует ГНГ за

14

счет увеличения продукции ацетил-СоА в цикле Кребса. Кроме того, ацетилСоА снижает активность пируватдегидрогеназы, что ведет к избыточному образованию лактата в цикле Кори - одного из главных субстратов для ГНГ. Кроме перечисленного выше, СЖК подавляют активность гликогенсинтазы.

Итак, патогенез СД 2 представляет собой сложный, многоуровневый процесс, в котором ведущую роль играет ИР, нарушение секреции инсулина и хроническое повышение продукции глюкозы печенью. Следовательно, при подборе терапии необходимо учитывать все известные на сегодняшний день звенья патогенеза данного заболевания с целью достижения компенсации СД 2 и, таким образом, профилактики его поздних осложнений.

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД впервые возникшие или выявленные во время беременности.

При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в связи с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется:

-снижением толерантности к глюкозе

-снижением чувствительности к инсулину

-усиленным распадом инсулина

-увеличением концентрации свободных жирных кислот (СЖК)

Выше описанные изменения обусловлены действием плацентарного лактогена, кортикостероидов, прогестерона и эстрогенов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной женщины повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для удовлетворения энергетических затрат матери, сохраняя глюкозу для плода (для плода глюкоза является основным источником энергии).

Факторы риска развития ГСД:

Избыточный вес (более 20% от идеального)

СД 2 типа у близких родственников

ГСД в анамнезе

Нарушенная толерантность к глюкозе

Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности

Гидрамнион и/или крупный плод в анамнезе

Рождение ребенка весом более 4500 г или мертворождение в анамнезе

Быстрая прибавка веса во время данной беременности

Возраст женщины старше 40 лет

15

Группы риска:

Высокий риск – наличие НТГ и или более 3 других факторов риска. Умеренный риск – нет НТГ, наличие 1-2 факторов риска.

Низкий риск – нет факторов риска.

Диагностика и скрининг ГСД.

отр. полож.

Скрининг ГСД проводится на 24-28 неделе гестации, т.к. в этот период активно функционирует плацента, продуцируя контринсулярные гормоны. У лиц имеющих факторы риска развития ГСД скрининг-тест проводится при первичном обращении к врачу.

Диагноз ставится на основании проведенного стандартного ПГТ с 75 г. глюкозы (кроме случаев явного диабета).

Критерии выявления ГСД на основании ПГТ.

Тактика наблюдения после беременности.

1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов.

Через шесть недель после окончания беременности женщина должна быть отнесена к одной из следующих категорий:

−диабет,

−нарушение глюкозы натощак (НГН),

16

−нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ),

−нормогликемия.

Вбольшинстве случаев ГСД регуляция глюкозы возвращается к норме после родоразрешения.

2.При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в год, при выявлении НТГ – 1 раз в 3 месяца

3.Планирование последующей беременности

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

У большинства больных сахарным диабетом наблюдается классическая триада: полиурия, полидипсия и полифагия. При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии.

Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции инсулина или снижения биологического действия инсулина в тканях-мишенях (резистентность к инсулину, обусловленная уменьшением как количества рецепторов и их аффинности к инсулину, так и количества транспортеров глюкозы).

Гипергликемия приводит к глюкозурии. Известно, что полная реабсорбия глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше 8,88 ммоль/л (160 мг/100 мл). Более высокая концентрация глюкозы становится причиной ее выделения с мочой.

Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8—9 л в сутки, но чаще не превышает 3—4 л, — это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи); Полидипсия является компенсаторной реакцией организма, направленной на восстановление водного баланса. Полифагия — также своего рода компен-

саторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю, которая при сахарном диабете проявляется в виде глюкозурии.

Дегидратация организма приводит к сухости слизистых оболочек кожи и снижению ее тургора. Состояние кожи и слизистых оболочек может являться до некоторой степени индикатором степени выраженности нарушенных обменных процессов и состояния компенсации диабета. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожи.

Сухость во рту, сильная жажда обусловлены, с одной стороны, обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, с

17

другой — повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия в крови. При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез.

Зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Уменьшение массы тела при декомпенсированном диабете 1 типа наблюдается вследствие дегидратации организма, активизации процессов липолиза и катаболизма. Аппетит в начале заболевания обычно повышен, однако при явлениях кетоацидоза снижается вплоть до анорексии. Для СД 1 типа характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной силы.

Нарушение толерантности к глюкозе в отсутствие клинических признаков заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет.

Клинические симптомы сахарного диабета 1 типа развиваются, как прави-

ло, остро, чаще у лиц молодого возраста. Во многих случаях отмечается сезонность заболевания (весенне-зимний и осенний периоды), когда обычно увеличивается заболеваемость вирусными инфекциями (краснухой, заболевания, вызываемые вирусом Коксаки, энцефаломиокардитом, эпидемическим паротитом и др.).

У большинства больных сахарный диабет 1 типа развивается вслед за "вторым скачком" роста (пубертатный период), во время которого у них сначала может возникнуть гипогликемия. Нередко больные поступают в стационар в прекоматозном или коматозном состоянии, где у них впервые диагностируют заболевание. У 25—30% больных сахарным диабетом 1 типа диагноз впервые устанавливают при развитии у них кетоацидоза или кетоацидотической прекомы либо комы. В связи с этим у всех больных, поступающих в стационар в состоянии комы, необходимо определять содержание сахара в крови и моче.

Сахарный диабет 2 типа, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев; нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза и других заболеваний. У 80—90% больных наблюдается избыточная масса тела. Некоторые больные отмечают, что капли мочи после высыхания оставляют белые пятна на белье и ботинках.

Иногда диабет диагностируют, когда больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, катаракты, заболеваний периферических сосудов (ангиопатии), нейропатии, нарушений функции почек, эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, снижения работоспособности, повышения или необъяснимого уменьшения (у лиц с избы-

18

точной массой тела) массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения.

ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ СД 1 И 2 ТИПА.

19

20

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии СД и других нарушении углеводного обмена

(ВОЗ, 1999)

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%)