6 курс / Эндокринология / Сахарный_диабет_Хамнуева_Л_Ю_и_соавт_

21

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ).

Диагноз сахарного диабета должен быть обоснован результатами:

по крайней мере трехкратным определением глюкозы в крови натощак; и/или 2-х часового перорального глюкозотолерантного теста.

Пероральный глюкозотолерантный тест можно проводить в сомнительных случаях. Помимо определения уровня гликемии важное значение для целей диагностики имеют также результаты определения:

гликированного гемоглобина (позволяет оценить состояние углеводного обмена в предшествующие 60-90 дней) или фруктозамина;

глюкозы в моче;

кетоновых тел в крови и моче;

гормональные исследования (определение уровня С-петида в плазме крови до и после стимуляции глюкозой или глюкагоном, или пробного завтрака).

Помимо выше перечисленного обязательные лабораторные исследования

включают:

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней);

Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглицериды, o6щий белок, кетоновые тела, АЛТ, ACT, К, Са, Р, Na, мочевина, креатинин (при отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);

Гликемический профиль (определение глюкозы в крови перед завтраком, обедом, ужином и через 1,5-2 часа после указанных приемов пищи, в случае необходимости определение глюкозы в крови проводится в ночное время );

Общий анализ мочи;

Определение суточной глюкозурии;

Суточный глюкозурический профиль в случае необходимо можно проводить повторно через 7-10 дней.

Проба Реберга.

Дополнительно в случае необходимости и при имеющейся возможности мо-

гут быть проведены:

иммунологические исследования (определение титра антител к островковым клеткам, тирозинфосфатазе, инсулину, глютаматдекарбоксилазе);

22

генетические исследования (определение протекторных и предрасполагающих маркеров - генов системы HLA и др. IDDM генов).

Обязательные инструментальные методы исследована (однократно)

Электрокардиография;

Рентгенография органов грудной клетки;

Прямая офтальмоскопия при расширенных зрачках.

Дополнительные исследования:

Консультация невропатолога;

Консультация окулиста;

Консультация гинеколога.

Консультации других специалистов проводятся по показаниям.

Рекомендуется проводить обследование на диабет у следующих категорий граждан:

1.Всех пациентов в возрасте старше 45 (при отрицательном результате обследование повторять каждые 3 года).

2.Пациентов более молодого возраста при наличии:

-ожирения,

-наследственной отягощенности по сахарному диабету,

-этнической/расовой принадлежности к группе высокого риска,

-гестационного диабета в анамнезе,

-рождении ребенка весом более 4,5 кг,

-гипертонии,

-гиперлипидемии, -выявленной ранее НТГ или высокой гликемии натощак.

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения), в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).

Диабетические микроангиопатии:

-диабетическая ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от …г

-диабетическая нефропатия (указать стадию).

-диабетическая нейропатия (указать форму).

-синдром диабетической стопы (указать форму).

Диабетические макроангиопатии:

-ИБС (указать форму);

23

-сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);

-цереброваскулярные заболевания;

-периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).

Артериальная гипертония (указать степень).

Дислипидемия (если есть).

Сопутствующие заболевания.

Гликемия натощак – это уровень глюкозы крови утром перед завтраком по-

сле предварительного голодания более 8 часов. Постпрандиальная гликемия — это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи.

ОГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч. после пероральной нагрузки глюкозой.

Нагрузка глюкозой:

для взрослых — 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды; выпить в течение 3—5 мин;

для детей — 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3—5 мин.

Исследование гликемии (для диагностики СД) НЕ ПРОВОДИТСЯ:

на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательств,

на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, В- адреноблокаторы и др.)

у больных с циррозом печени.

Определение степени тяжести сахарного диабета.

24

Сахарный диабет тяЛабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кежелого течения тоацидотические состояния)

СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:

Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР2-3).

Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности

Автономная полинейропатия

Постинфарктный кардиосклероз

Сердечная недостаточность

Состояние после инсульта или преходяще го нарушения мозгового кровообращения

Окклюзионное поражение нижних конечностей.

КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа.

25

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа.

У некоторых больных течение сахарного диабета характеризуется резистентностью к инсулину, т. е. таким состоянием, при котором для достижения нормального биологического эффекта инсулина (состояние нормогликемии) требуются значительно более высокие дозы гормона, или такое состояние, при котором нормальное количество гормона (инсулина) дает лишь субнормальный гормональный эффект.

У здорового человека поджелудочная железа вырабатывает 30—45 ЕД (в среднем 36 ЕД) инсулина в сутки, и для компенсации углеводного обмена после панкреатэктомии, выполняемой по поводу различных поражений железы (острый или хронический панкреатит, опухоли и др.), требуется именно такое количество инсулина. Однако у некоторых больных диабетом для нормализации углеводного обмена требуется гораздо большие дозы инсулина. Некоторые ученые под резистентностью к инсулину понимают состояние, при котором требуется вводить инсулин в дозе 100 ЕД в сутки в отсутствие кетоацидоза.

Ориентировочная основа действий по диагностике сахарного диабета.

Анамнез. Обращается внимание на наличие таких проявлений сахарного диабета как сухость во рту, жажда, частое и обильное мочеиспускание, уменьшение массы тела (особенно при сахарном диабете 1 типа), у лиц молодого возраста слабость, зуд кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Однако при легких формах сахарного диабета на фоне адекватно проводимой терапии отдельные жалобы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. При длительном течении заболевания больные могут предъявлять жалобы на

26

боль в ногах, парестезии, ползание мурашек, онемение, судороги мышц конечностей, снижение зрения, боль в области сердца, что свидетельствует о вовлечении в процесс различных органов и систем, в первую очередь органов кровообращения и нервной системы.

Жалобы на нарушения функции органов пищеварения больные сахарным диабетом предъявляют часто. При этом выясняется характер аппетита, состояние десен, наличие их кровоточивости, выпадения зубов. Некоторые больные жалуются на вздутие живота, тошноту, жидкий стул, боль в животе, преимущественно в правом подреберье.

Нарушения функции мочевых органов проявляются усилением мочеиспускания, недержанием мочи, зудом в области наружных половых органов, болью в пояснице.

Поражение опорно-двигательного аппарата у больных сахарным диабетом проявляется болью в мышцах, особенно голеней, и в суставах, нередко с ограничением их подвижности.

Изменение функции центральной нервной системы сопровождается повышением раздражительности, снижением памяти, головной болью, наличием парестезий и судорог.

Следует попытаться установить факторы, способствовавшие развитию заболевания, а также последовательность развития сахарного диабета. При этом на конкретном примере изучается особенности диагностики диабета, уточняется как именно был установлен диагноза во время профосмотра, обследования в стационаре, поликлинике. Определяется стадия заболевания, оцениваются результаты лабораторных исследований.

Далее выясняется последовательность развития симптомов, длительность заболевания, причина и частота обострения (декомпенсации), частота стационарного лечения, его влияние на течение сахарного диабета, причина настоящей госпитализации, выявляется склонность к гипогликемии, кетоацидозу. Оценивается эффективность предшествующего лечения, колебания гликемии и гликозурии в течение заболевания. Анализируются результаты последних анализов крови и мочи на глюкозу. Уточняется время появления признаков поражения различных органов и систем.

При выяснении анамнеза жизни уточняется масса тела больного при рождении, масса тела родившихся детей, акушерский анамнез. Обращается внимание на характер питания, оценивается наследственный анамнез, составляется и анализируется родословная. Выясняется наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, перенесенных вирусных инфекций, особенно у детей и лиц молодого возраста.

Объективное исследование. Оценивается общее состояние больного, состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. У больных с избыточной массой тела уточняется степень и характер ожирения. Наиболее частыми проявлениями поражения кожи у больных сахарным диабетом (диабетическая дерматопатия) являются сухость, атрофичные шелушащиеся пятна, ксантоматозные высыпания, липоидный некробиоз, пиодермия, эпидермофития, кандидомикоз, инсулиновая липодистрофия.

27

Затем исследуются сердце и сосуды, определяются пульсация на лучевой артерии, сосудах нижних конечностей, границы абсолютной и относительной сердечной тупости, частота и ритм сокращений сердца, оцениваются тоны сердца. Поражение органов кровообращения у больных сахарным диабетом является разнообразным и ведущим, поэтому исследование должно проводиться самым тщательным образом.

Поражение органов пищеварения при сахарном диабете наблюдается практически у каждого больного. При исследовании обращается внимание на наличие запаха ацетона изо рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, зубов, языка, зева, выявляются признаки парадонтоза. Затем тщательно исследуется область живота. При этом можно выявить болезненность в надчревной или правой подреберной области, по ходу толстой кишки, увеличение печени (диабетическая гепатопатия).

Обязательно пальпируются почки, проверяется симптом Пастернацкого.

Во время исследования органов движения и опоры обращается внимание на состояние мышц, степень их развития, наличие участков атрофии, состояние суставов.

При исследовании функции нервной системы оцениваются интеллект, речь, мимика, походка, рефлексы, наличие боли по ходу нервных стволов, чувствительность.

Программа самостоятельной работы во время практического занятия.

1.Выявить основные клинические симптомы и синдромы, позволяющие заподозрить или установить диагноз сахарного диабета.

2.Определить тип сахарного диабета, степень тяжести заболевания и состояние компенсации.

3.Оценить своевременность диагностики сахарного диабета.

4.Составить план дополнительного лабораторного исследования. Самостоятельно определить содержание глюкозы в крови и моче, наличие ацетона в моче; оценить результаты исследования.

5.Провести дифференциальную диагностику в зависимости от ведущего симптома или синдрома заболевания у курируемого больного.

6.Поставить и обосновать диагноз.

7.Определить потребность в консультациях специалистов: невропатолога, хирурга, гинеколога, окулиста и др.

8.Назначить и обосновать лечение.

9.Определить трудоспособность больного и прогноз заболевания.

28

Клинические ситуационные задачи

1. Больной П., 22 лет. Жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное уменьшение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течение двух месяцев после перенесенного гриппа.

Объективно. Рост—178 см, масса тела—62 кг. Телосложение астеническое. Кожа сухая, в области спины – поверхностная пиодермия. Пульс – 86 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление—110/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны звучные. Дыхание везикулярное. Определяется кровоточивость десен. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.

Вопросы и задания:

1.Поставьте предварительный диагноз: а) несахарный диабет; б) сахарный диабет; в) психогенная полидипсия.

2.Определите, какие из перечисленных исследований необходимо произвести в первую очередь для подтверждения диагноза.

3.Укажите вероятную причину развития заболевания.

4.Объясните патогенез снижения массы тела.

2. Больной К., 53 лет. Жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость.

Объективно. Рост — 173 см, масса тела — 97 кг; распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс – 66 в мин, ритмичный, АД – 150/100. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Болезненность в точке проекции желчного пузыря.

Дополнительные исследования. ТТГ—5,8 ммоль/л, через 2 часа -11,7 ммоль/л.

Вопросы и задания:

1.Оцените результаты теста толерантности к глюкозе.

2.Поставьте и обоснуйте диагноз.

3.Назначьте лечение.

3. У женщины 50 лет во время профосмотра обнаружена глюкозурия. Жалобы отсутствуют. Пять лет тому назад лечилась у гинеколога по поводу зуда в области наружных половых органов. В настоящее время зуд беспокоит редко.

Объективно. Рост— 176 см, масса тела — 96 кг. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. На коже туловища ксантоматозные высыпания. Пульс — 74, АД —120/80. Тоны сердца ослаблены. При исследовании органов дыхания и пищеварения отклонений от нормы не обнаружено.

Вопросы и задания:

1. Какие исследования необходимы для установления диагноза.

29

2.Результаты проведенного больной теста толерантности к глюкозе; натощак в крови — 5,9 ммоль/л глюкозы, через 2ч — 10 ммоль/л. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3.Укажите причину зуда в области наружных половых органов у больной.

4.Объясните причинно-следственные взаимоотношения ожирения и сахарного диабета.

4.Больной М., 5 лет. Родился от 2-ой беременности протекающей с нефропатией. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Объективно: кожа сухая, тургор снижен, пульс 114 в мин. АД

– 90/60, живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное. Сахар крови – 23 ммоль/л

Вопросы и задания:

1.Предположительный диагноз?

2.Что привело к развитию данного состояния?

3.Каковы патогенетические механизмы данного состояния?

4.Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?

5.Какое лечение необходимо провести?

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Тема: " САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ "

1. Генетическими маркерами сахарного диабета 2 типа являются антигены

HLA.

а) В8

б) В15

в) B18

г) DR3

д) HLA не отличается от здоровой популяции

2. Антитела к антигенам островков поджелудочной железы выявляются при 1 типе сахарного диабета:

а) 0,5%

б) 1-2% в) 10-20% г) 20-40% д) 70-90%

3. Аутоиммунный диабет сочетается со всеми перечисленными антигенами системы HLA, кроме: