6 курс / Эндокринология / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах_Дедов

Учитывая деформацию грудной клетки, вынужденную иммобилизацию пациента, а также хронический бронхит в анамнезе, было проведено эхокардиографическое исследование сердечно-сосудистой системы. Согласно исследованию, фракция выброса левого желудочка составила 57% (более 50%), миокард желудочков не утолщен, камеры сердца не расширены, зон асинергии миокарда нет, признаки нарушения диастолической функции желудочков сердца и начальной легочной гипертензии. АД ввиду выраженного укорочения конечностей измерить не представлялось возможным, однако отсутствие гипертрофии левого желудочка позволило сделать вывод о целевых показателях АД. Синусовый ритм по ЭКГ и умеренная легочная гипертензия, согласно результатам эхокардиогра-фии, указывали на отсутствие значимой кардиологической патологии.

Прогрессирующая деформация скелета, переломы костей, начиная с детского возраста, выраженный кифосколиоз, бочкообразная грудная клетка, нарушение оссификации и роста костей в длину, формирования зубов, потеря слуха во взрослом возрасте характерны для несовершенного остеогенеза III типа.

Диагноз несовершенного остеогенеза III типа был подтвержден генетически в декабре 2014 г., когда была найдена гетерозиготная мутация c.2260G>Т в гене COL1A2. Другая выявленная гетерозиготная мутация в гене LEPRE1 (ген ассоциирован с несовершенным остеогенезом VIII типа), вероятнее всего, доброкачественная.

При повторной госпитализации в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» через 2 года (ноябрь 2016 г.) было отмечено ухудшение состояние пациента по сравнению с 2014 г.: появился приступообразный малопродуктивный кашель с мокротой, при осмотре выявлена пупочная грыжа диаметром 8 см. При беседе с пациентом выяснилось, что рекомендуемое лечение золедроновой кислотой 5,0 мг и препаратами кальция не получал, принимая только колекальциферол в профилактических дозах. По результатам МСКТ были отмечены

прогрессирование деформации позвоночного столба, признаки множественных переломов ребер, ателектаз в S3 левого легкого, признаки инфильтративных изменений в S9-S10 левого легкого, нижней доле правого легкого, конфигурация сердца не изменена. На ЭКГ выявлены синусовая тахикардия с ЧСС 102 в минуту, признаки нарушения кровоснабжения миокарда в передне-перегородочной области и в проекции верхушки левого желудочка. Малопродуктивный приступообразный кашель был идентифицирован как проявление хронического фарингита с назначением соответствующей терапии. По поводу пупочной грыжи пациент ранее был проконсультирован хирургом, рекомендовано хирургическое лечение в плановом порядке.

Атравматичные переломы костей продолжали возникать регулярно 1 раз в месяц, кроме того, усилился болевой синдром в спине, поэтому было вновь предложено антирезорбтивное лечение. От инфузии золе-дроновой кислоты 5,0 мг пациент категорично отказался, поэтому в качестве альтернативного варианта была выполнена инъекция деносума-ба по 60 мг подкожно. Был выписан с рекомендациями о приеме кальция карбоната по 1000 мг/сут, колекальциферола по 10 000 МЕ/ нед, деносумаба по 60 мг 1 раз в 6 мес. Кроме того, учитывая изменение конфигурации и объема левого легкого, а также признаки правожелудочковой сердечной недостаточности, пациенту была рекомендована консультация пульмонолога.

К сожалению, в данном клиническом случае антирезорбтивное лечение было начато поздно, уже после развития выраженного кифоско-лиоза и формирования бочкообразной грудной клетки, что, несомненно, индуцировало и усугубило функциональную деградацию внутренних органов и вызвало развитие сердечно-легочной недостаточности, от которой пациент умер спустя 6 мес после выписки из стационара.

Обсуждение

Несовершенный остеогенез - это наследственное заболевание соединительной ткани, вызванное в подавляющем большинстве случаев мутациями в

генах COL1A1 и COL1A2, ответственных за синтез

коллагена 1-го типа. Включая классические I-IV типы несовершенного остеогенеза D. Sillence, известны 15 типов несовершенного остеогене-за. Клинически заболевание характеризуется повышенной хрупкостью скелета со склонностью к низкотравматичным переломам, также пациенты с несовершенным остеогенезом демонстрируют гипермобильность суставов, синеголубые склеры, нарушение формирования зубов и преждевременную потерю слуха.

Костный матрикс состоит на 90% из коллагеновых белков 1-го типа, в волокна которых встраивается гидроксиапатит. Кристаллы гидрок-сиапатита обеспечивают механическую жесткость и прочность кости, а коллагеновые волокна отвечают за упругость. Больные с несовершенным остеогенезом имеют недостаточное количество коллагена 1-го типа или его качество не соответствует норме, что объясняет деформации костей и низкотравматичные переломы при данном заболевании. В мировой практике, так же как и в отечественной медицине, в последние десятилетия практикуется лечение пациентов с несовершенным остеогенезом бисфосфонатами начиная с детского возраста. Бисфосфонаты за счет снижения резорбции костной ткани способствуют увеличению МПК, однако никак не влияют на коллагеновые волокна. В исследовании, проведенном K. Dwan, представлен анализ исследований и публикаций, посвященных лечению несовершенного остеогенеза. По результатам данного исследования бисфосфонаты при несовершенном остеогенезе действительно способствуют увеличению МПК, однако не получено убедительных данных о снижении риска переломов в данной когорте пациентов. Кроме того, согласно проведенному анализу, уменьшения клинической симптоматики (снижения болевого синдрома, улучшения роста костей, увеличения подвижности) также не наблюдается. Таким образом, эффективность и безопасность длительной терапии бисфосфонатами требуют дальнейшего изучения.

Также проводятся попытки лечения остеопороза вследствие несовершенного остеогенеза препаратами с отличным от бисфосфонатов механизмом действия. Терипаратид стимулирует костеобразование и способствует быстрому нарастанию МПК, однако его влияние на снижение риска переломов в когорте пациентов с несовершенным остеоге-незом не изучено. Кроме того, его использование у детей вызывает опасение в связи с риском неопластического процесса. Деносумаб показал свою эффективность при лечении нескольких детей с несовершенным остеогенезом VI типа, тогда как в силу особенностей патогенеза лечение бисфосфонатами не приводило к увеличению МПК. Однако

в настоящее время нет данных о безопасности использования деносу-маба в детском возрасте.

В идеале терапия остеопороза при несовершенном остеогенезе должна быть направлена на повышение качества кости путем улучшения структурной целостности коллагена. С этой целью проводятся исследования с использованием разных лабораторных моделей in vivo по трансплантации костного мозга и мезенхимальных стволовых клеток при данном заболевании. Первое клиническое испытание включало лечение детей с несовершенным остеогенезом с помощью пересадки мезенхимальных стволовых клеток, полученных из аллогенного костного мозга, от братьев и сестер, при этом спустя 6 мес наблюдалось увеличение скорости роста, МПК, снижение частоты переломов. Таким образом, современные достижения медицины открывают новые возможности лечения остеопороза.

Список литературы

1.Steiner R.D., Adsit J., Basel D. COL1A1/2-Related Osteogenesis Imperfecta // Gene Reviews. 2005.

2.Sillence D.O., Rimoin DL. Classification of osteogenesis imperfect // Lancet. 1978. Vol. 1, N 8072. P. 1041-1042.

3.Федеральные клинические рекомендации (протокол) по оказанию медицинской помощи пациентам с несовершенным остеогенезом / под ред. Н.А. Беловаловой. Интернет-

ресурс: http://мороздгкб.рф/wp-content/uploads/ 2017/03/Федеральные-клинические- рекомендации-протокол-по-оказанию-медицинской-помощи-пациентам-с-несовершенным- остео-генезом.pdf Ссылка доступна на 11.01.2018 г.

4.Cole W.G. Advances in osteogenesis imperfecta // Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. Vol. 401. P. 6-

5.Dwan K., Phillipi C.A., Steiner R.D. et al. Bisphosphonate therapy for osteogenesis imperfecta // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 10. CD005088. doi: 10.1002/14651858.CD005088.pub4.

6.Bregou Bourgeois A., Aubry-Rozier B., Bonafe L. et al. Osteogenesis imperfecta: from diagnosis and multidisciplinary treatment to future perspectives // Swiss Med. Wkly. 2016. Vol. 146. Article ID w14322. doi: 10.4414/smw.2016.14322.

7.Gatti D., Rossini M., Viapiana O. et al. Teriparatide treatment in adult patients with osteogenesis imperfecta type I // Calcif. Tissue Int. 2013. Vol. 93, N 5. P. 448452. doi: 10.1007/s00223-013- 9770-2.

8.Orwoll E.S., Shapiro J., Veith S. et al. Evaluation ofteriparatide treatment in adults with osteogenesis imperfecta // J. Clin. Invest. 2014. Vol. 124, N 2. P. 491-498. doi: 10.1172/JCI71101.

9.Hoyer-Kuhn H., Netzer C., Koerber F. et al. Two years' experience with denosumab for children with osteogenesis imperfecta type VI // Orphanet J. Rare Dis. 2014. Vol. 9. P. 145 doi: 10.1186/s13023-014-0145-1.

10.Semler O., Netzer C., Hoyer-Kuhn H., Becker J. et al. First use of the RANKL antibody denosumab in osteogenesis imperfecta type VI // J. Musculoskelet. Neuronal Interact. 2012. Vol. 12, N 3. P. 183-188.

11.Li F., Wang X., Niyibizi C. Bone marrow stromal cells contribute to bone formation following infusion into femoral cavities of a mouse model of osteogenesis imperfecta // Bone. 2010. Vol. 47, N

3.P. 546-555. doi: 10.1016/j.bone.2010.05.040.

12.Guillot P.V., Abass O., Bassett J.H. et al. Intrauterine transplantation of human fetal mesenchymal stem cells from first-trimester blood repairs bone and reduces fractures in osteogenesis imperfecta mice // Blood. 2008. Vol. 111, N 3. P. 17171725. doi: 10.1182/blood-2007-08-105809.

13.Vanleene M., Saldanha Z., Cloyd K.L. et al. Transplantation of human fetal blood stem cells in the osteogenesis imperfecta mouse leads to improvement in multiscale tissue properties // Blood. 2011. Vol. 117, N 3. P. 1053-1060. doi: 10.1182/ blood-2010-05-287565.

14.Horwitz E.M., Prockop D.J., Fitzpatrick L.A. et al. Transplantability and therapeutic effects of bone marrow-derived mesenchymal cells in children with osteogenesis imperfecta // Nat. Med. 1999. Vol. 5, N 3. P. 309-313. doi: 10.1038/6529.

СОСТАВИТЕЛИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИМЕРОВ (В АЛФАВИТНОМ ПОРЯДКЕ)

Абдулова Л.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Абдульвапова З.Н. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Азизян В.Н. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Алексеева Т.Р. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Алташина М.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Арапова С.Д. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Белая Ж.Е. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Беловалова И.М. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Бельцевич Д.Г. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Березкина Ю.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Бржезовский В.Ж. (ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Бутрова С.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Бухман А.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Васильев Е.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Васильев И.А. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»)

Васильева А.Г. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Владимирова В.П. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Волощук И.Н. (ГБУЗ МО «МОНИИАГ»)

Воронкова И.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Воронцов А.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Герасимов С.С. (ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Горбунова В.А. (ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Горин Д.С. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России)

Гребенникова Т.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Григорьев А.Ю. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Груша Я.О. (ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», кафедра глазных болезней)

Давыдов М.И. (ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Дедов И.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Демидова В.С. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России)

Дзеранова Л.К. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Дугарова Р.С. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России)

Дудинская Е.Н. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Егоров А.В. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»)

Егшатян Л.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, кафедра эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»)

Еремкина А.К. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Ершова Е.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Есаян Р.М. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Завалишина А.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Измайлова Н.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Ильин А.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Исмаилова Д.М. (ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»)

Калинченко Н.Ю. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Калашникова М.Ф. (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», кафедра эндокринологии)

Калдаров А.Р. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России)

Калинин Д.В. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России)

Кан Н.Е. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Кармазановский Г.Г. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России)

Кац Л.Е. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Ковалева Е.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Кокшарова Е.О. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Колегаева О.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Колесникова Г.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Колодкина А.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Комшилова К.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Кочатков А.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Кривко А.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Кригер А.Г. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России)

Крупинова Ю.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Кузнецов Н.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Куликова К.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Кутин М.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Лапшина А.М. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Ларина А.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Ларина И.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Латкина Н.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Лебедева А.Н. (ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России) Лейтес Ю.Г. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Лиходей Н.В. (эндокринологическое терапевтическое отделение Университетской клинической больницы №2 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»)

Мазурина Н.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Майоров А.Ю. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Малыгина А.А.. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Мамедова Е.О. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Мамыкина А.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Марова Е.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Мельниченко Г.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Мирная С.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Молашенко Н.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Мокрышева Н.Г. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Мустафаева Э.З. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Мясоедов С.П. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Нуралиева Н.Ф. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Огнева Н.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Орлова Е.М. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Пак М.Б. (ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Бло-хина» Минздрава России)

Петров В.М. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Петрушкина А.А. (Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины)

Пигарова Е.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Платонова Н.М. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Полякова С.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Пржиялковская Е.Г. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) Ремизов О.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Рожинская Л.Я. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Романова Н.Ю. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Румянцев П.О. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Сазонова А.И. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатоло-гии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Рославцева Е.А. (ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России)

Русинова Д.С. (отделение гастроэнтерологии, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Свириденко Н.Ю. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Ситкин И.И. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Слащук К.Ю. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Созаева Л.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Солдатова Т.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Соркина Е.Л. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Стельмах Д.К. (ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Таллер Н.А. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Тарасова Т.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Тихонова О.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Ткачева О.Н. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатоло-гии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Трошина Е.А. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Тюльпаков А.Н. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Устюжанин Д.В. (ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России)

Федорова О.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Фролова Е.Б. (ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России)

Чекини А.К. (ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Чукалина (Михина) М.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Шаповальянц О.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Шестакова М.В. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Шифман Е.М. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Юкина М.Ю. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Яровая И.С. (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России)

Яшков Ю.И. (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Breivik L. (Department of Clinical Science, University of Bergen, 5021 Bergen, Norway, Department of Medicine, Haukeland University Hospital, 5021 Bergen, Norway)

Eystein S.H. (Department of Clinical Science, University of Bergen, 5021 Bergen, Norway, Department of Medicine, Haukeland University Hospital, 5021 Bergen, Norway)