6 курс / Эндокринология / Персонализированная_эндокринология_в_клинических_примерах_Дедов

остеопороз вплоть до развития тяжелых костных потерь с переломами, специфические нейромы-шечные нарушения (мышечную слабость, боли в мышцах и суставах), осложнения гиперкальциемии (острый панкреатит, язвенные поражения слизистой оболочки желудочнокишечного тракта) и др.

Ранее считалось, что одним из наиболее частых поражений костной системы при гиперпаратиреозе является генерализованный фиброзно-ки-стозный остеит, который наблюдали более чем у 50% больных. В последние годы в связи с более ранней диагностикой заболевания эти поражения костной ткани выявляют реже (10-15%). Патология почек обусловлена прямым влиянием ПТГ и гиперкальциемии и проявляется от широко известного рецидивирующего нефролитиаза до снижения концентрационной и фильтрационной функций почек. По зарубежным данным, нефролитиаз встречается у 15-20% больных ПГПТ.

Снижение фильтрационной функции почек, как предполагается, связано с прямым действием ПТГ на почки, но нельзя исключить значение гиперкальциемии и гиперкальциурии на фоне более тяжелого течения заболевания, и сопровождается худшим прогнозом, высоким риском смерти. По данным зарубежной литературы, снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 обнаруживается примерно у 17% пациентов с ПГПТ. По данным ФГБУ

«Эндокринологический научный центр», до 18% пациентов имеют уровень СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Ниже представлен клинический случай крайне тяжелого течения ПГПТ у пациентки молодого возраста с поражением скелета и висцеральными осложнениями.

Клинический случай

Пациентка Д., 35 лет, поступила в тяжелом состоянии в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на выраженную общую и мышечную слабость, отсутствие возможности самостоятельного передвижения, постоянную боль в костях, суставах, множественные переломы костей, уменьшение в росте, отеки нижних конечностей.

При сборе анамнеза выяснилось, что первый перелом (костей предплечья) произошел 11 лет назад при падении с высоты собственного роста. В дальнейшем неоднократно происходили периферические, плохо консолидирующиеся переломы. Постепенно происходила деформация грудной клетки, периферических костей, изменялись пропорции туловища. За время болезни пациентка уменьшилась в росте на 18-19 см.

При обследовании выявлялось повышение уровня кальция в плазме, что на тот момент оставалось без внимания врачей.

В 2003 г. произошло падение, следствием которого явился перелом шейки бедра слева, с этого времени передвигалась на костылях. Через несколько месяцев в результате остро развившейся слабости в ногах и последующего падения полностью утратила способность самостоятельно передвигаться. При рентгенографическом исследовании костей нижних конечностей были выявлены переломы шеек обеих бедренных костей со смещением отломков с левой стороны. Пациентка предпринимала неоднократные попытки выяснить причину своего состояния. С этой целью была перевезена в Москву, где в течение 6 лет обследовалась в различных медицинских учреждениях в амбулаторном и стационарном режиме. Низкая информированность врачей различных специальностей о ПГПТ привела к тому, что диагноз длительно не был определен, несмотря на яркие клинические проявления заболевания.

Рис. 8.1. Деформация кисти пациентки Д. (справа) в сравнении с кистью здорового человека

В октябре 2009 г. пациентка обратилась в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», где была выявлена гиперкальциемия [повышение уровня общего кальция в плазме до 3,06 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), ионизированного кальция - до 1,44 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л)], повышение уровня ЩФ до 2590 ЕД/л (норма - 0-240 ЕД/л) и уровня ПТГ в 25 раз (1635 пг/мл при норме 15-65 пг/мл). На основании этого диагностирован ПГПТ, и пациентка госпитализирована для обследования и подготовки к хирургическому лечению.

При осмотре: выраженная деформация костей скелета (рис. 8.1), нарушение пропорций тела, снижение мышечной массы, снижение тонуса мышц и тургора кожи.

При УЗИ щитовидной железы и области ОЩЖ было обнаружено образование левой нижней ОЩЖ размерами 2,8x2,5x1,7 см, наличие которого подтверждено при МСКТ грудной клетки. При денситометрии скелета были выявлены признаки тяжелого генерализованного остеопороза (с максимальным снижением МПК до -6,0 SD по Z-критерию в области LII-LIV и до -5,4 SD по Z-критерию в области большого вертела левой бедренной кости) с характерной для гиперпаратиреоидной остеодистрофии потерей костной плотности в области лучевой кости (до -3,9 SD по Z-критерию в средней трети). При рентгенографии выявлен резко выраженный «пегий» остеопороз с наличием множественных кист и субпериостальной резорбции в костях черепа, таза, тазобедренных и коленных суставов, в кистях - резорбция ногтевой фаланги II пальца справа, частичная резорбция ногтевой фаланги III пальца справа, II пальца слева, суставных поверхностей межфаланговых суставов

(рис. 8.2). Отмечались деформация и структурная перестройка ребер. При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены множественные язвенные дефекты слизистой оболочки: эрозивный гастрит антрального отдела желудка с признаками обострения, язва антрального отдела желудка, две язвы двенадцатиперстной кишки. При этом обращала на себя внимание скудность клинической картины: боли в эпигастральной области были умеренными, возникали периодически. При УЗИ забрюшинного пространства были выявлены признаки двустороннего нефролитиаза (в правой почке в верхней и средней трети - конкременты диаметром 0,5-0,7 см; в левой почке в верхней и средней трети - конкременты диаметром 0,5 см, чашеч-но-лоханочная система не расширена).

При исследовании суточной мочи отмечалось снижение экскреции как кальция (1,62 ммоль/сут), так и креатинина (2145 мкмоль/сут), при этом кальциево-креатининовое соотношение составляло 0,755 (норма - 0,1-0,8). Одновременно обращал на себя внимание неизменно низкий уровень креатинина в плазме (30-35 мкмоль/л). Это, вероятнее всего, было обусловлено значительным уменьшением у пациентки мышечной массы в связи с длительным периодом иммобилизации. Оценка фильтрационной функции почек по формуле КокрофтаГолта продемонстрировала нормальную СКФ (143 мл/мин/1,73 м 2). По данным пробы Реберга, СКФ составила 41,5 мл/мин/1,73 м2, что соответствовало 3-й стадии ХБП.

В ходе подготовки к хирургическому лечению выявлено наличие артериальной гипертонии I стадии, I степени, умеренного риска,

Рис. 8.2. Рентгенография кистей рук пациентки Д.

на ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Выполнено холтеров-ское мониторирование ЭКГ, в течение суток зарегистрирован синусовый ритм со средней ЧСС 99 в минуту; преходящая атриовентрикуляр-ная блокада I степени в течение суток (PQ - 220-240 мс), один эпизод атриовентрикулярной блокады II степени Мобитц I (макс. PQ - 270 мс) без выпадения желудочкового комплекса. Учитывая наличие обострения хронического обструктивного бронхита (и невозможность назначения β- адреноблокаторов), в целях снижения АД и урежения ЧСС проводилась терапия блокаторами кальциевых каналов (верапамилом по 120 мг/сут).

Пациентка осмотрена неврологом; из-за переломов костей таза и бедренных костей оценить мышечную силу нижних конечностей не удалось, ротация бедер нарушена, стопами двигала хорошо, сгибала ноги в коленных суставах с трудом и не полностью. В руках парезов нет. Расстройство болевой чувствительности справа по проводниковому типу до уровня пупка, слева - до средней трети бедра. Могла самостоятельно

сесть в постели с помощью рук. Тазовые функции контролировала. Таким образом, нельзя было исключить компрессионные переломы позвонков с развитием компрессии спинного мозга на грудном уровне.

Пациентка с тяжелыми проявлениями ПГПТ оставалась без лечения длительное время, что привело к развитию множества осложнений заболевания: множественных переломов, нефролитиаза, нарушению функции почек, поражению сердечно-сосудистой системы.

В ходе предоперационной подготовки коротким курсом назначен кальцитонин (Миакальцик* спрей) по 200 МЕ/сут с

положительным эффектом: пациентка отметила уменьшение болевого синдрома в костях, по данным биохимического анализа крови выявлено уменьшение гиперкальциемии [снижение уровня общего кальция плазмы - до 2,72 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), ионизированного кальция - до 1,35 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л)].

17.12.2009 проведено хирургическое лечение, в ходе операции за нижним сегментом левой доли щитовидной железы определялось образование размерами 3,0x2,0x2,0 см, было проведено его удаление. На разрезе - образование ОЩЖ аденоматозного вида. Уровень ПТГ до оперативного вмешательства - 1722,0 пг/мл, через 15 мин после удаления аденомы - 132,3 пг/мл, в первые сутки после операции - 24,7 пг/мл.

При гистологическом исследовании - картина опухоли ОЩЖ солидно-альвеолярного строения, с очаговым увеличением в размере и полиморфизмом опухолевых клеток, окруженная тонкой фиброзной

капсулой, к которой прилежат небольшое количество структур ОЩЖ и фрагмент лимфатического узла. Отмечаются очаги некроза (аутоли-за?) опухолевых клеток. Признаков инвазивного роста опухоли в исследованном материале не обнаружено.

После операции состояние больной стало быстро улучшаться. Уменьшились боли в костях и суставах, а также мышечная слабость. Через 6 мес после операции пациентка не получала препараты активных метаболитов витамина D, уровень ПТГ составил 195,2 пг/мл (норма - 1565 пг/мл), уровень общего кальция в норме, ионизированного - 0,97 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л) на фоне приема препаратов кальция (кальция карбоната) в дозе 1000 мг/сут. Отмечено уменьшение суточной экскреции кальция. Снизились, но оставались выше нормальных значений показатели маркеров костного метаболизма: С-телопептид - 1,63 нг/мл (норма - 0,01-0,69, до операции - 2,29 нг/мл), остеокальцин - 160,6 нг/мл (норма - 11-43, до операции - 300 нг/мл), ЩФ - 433,7 ЕД/л (норма - 0-240, до операции - 2590 ЕД/л). По данным пробы Реберга отмечена положительная динамика СКФ до 53 мл/мин/1,73 м2 (рис. 8.3). Отмечена прибавка массы тела до 67 (+7) кг. По данным денситометрии обнаружен выраженный прирост МПК до 26,4% в области лучевой кости. Состояние пациентки было расценено как ВГПТ на фоне послеоперационной ги-покальциемии в исходе синдрома «голодных костей» и недостатка витамина D [уровень 25(OH)D в крови - 16,6 нг/мл, норма - 11-43 нг/мл].

Рис. 8.3. Динамика скорости клубочковой фильтрации у пациентки Д.

В результате коррекции терапии активными метаболитами витамина D, препаратами кальция и коррекции питания в дальнейшем удалось добиться нормализации уровня ПТГ и кальциемии.

Данный клинический случай является одним из немногих примеров крайне тяжелого течения манифестной формы ПГПТ. В наше время заболевание в большинстве случаев выявляется на более ранней стадии, что связано с улучшением информированности врачей и широкой доступностью лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Оценка функций почек у пациентов с такими тяжелыми костными поражениями имеет огромное значение, поскольку в послеоперационном периоде для лечения синдрома «голодных костей» часто требуется назначение заместительной терапии препаратами активных метаболитов витамина D. Относительными противопоказаниями к назначению альфакальцидола являются хроническая почечная недостаточность и наличие нефролитиаза в анамнезе, что часто встречается у лиц с ПГПТ. Также описано такое возможное побочное действие препарата, как нарушение функций почек, что диктует необходимость крайне осторожного его применения у пациентов с уже имеющимся или потенциально возможным развитием ХБП.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЖДУ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ФОРМАМИ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Н.Г. Мокрышева, А.К. Еремкина, С.С. Мирная, Е.В. Ковалева

Гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией ПТГ в главных клетках ОЩЖ. В зависимости от причины возникновения этого заболевания выделяют ПГПТ, ВГПТ и третичный гиперпаратиреоз. При ВГПТ уменьшение количества кальций- и витамин D-чувствительных рецепторов приводит к нарушению фосфорнокальциевого обмена и развитию гиперплазии ОЩЖ. Лечение ВГПТ витамином D показало свою эффективность не только в нормализации клинико-лабораторных показателей, но и в обратном развитии изменений в ОЩЖ. В данной статье представлен разбор клинического случая пациентки с диагнозом ВГПТ на фоне дефицита витамина D, объемным образованием ОЩЖ (более 1 см в диаметре), с положительной динамикой уровня ПТГ, а также полной редукцией образования ОЩЖ на фоне длительной пероральной терапии активными метаболитами витамина D.

Гиперпаратиреоз - клинический синдром, возникающий вследствие гиперпродукции ПТГ в результате первичного поражения ОЩЖ либо на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма различного генеза. ПГПТ возникает в результате автономной продукции ПТГ опухолью ОЩЖ и сопровождается повышением уровня кальция в сыворотке крови. ВГПТ является результатом компенсаторного повышения продукции ПТГ в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке крови. Третичный гиперпаратиреоз возникает в результате автономного избыточного выделения ПТГ при прогресси-ровании ВГПТ.

Наиболее частыми причинами ВГПТ являются хроническая болезнь почек (ХБП), дефицит витамина D или нарушение его метаболизма, синдром мальабсорбции при патологии желудочно-кишечного тракта. Дефицит витамина D, по данным Российских клинических рекомендаций, определяется как концентрация 25(OH)D менее 20 нг/мл (5 нмоль/л), недостаточность - от 20 до 30 нг/мл (50-75 нмоль/л), адекватный уровень - 30-100 нг/мл (75-

150 нмоль/л).

Патогенез ВГПТ - сложный и многофакторный процесс. Ведущими факторами, приводящими к развитию ВГПТ, являются дефицит витамина D и кальцитриола, снижение активности кальцийчувст-вительных CaSR) и витамин D-чувствительных рецепторов в ОЩЖ, резистентность костной ткани к кальциемическому эффекту ПТГ, фактору роста фибробластов-23 и др.

При ВГПТ, в случае длительного некомпенсированного течения, развивается гиперплазия клеток ОЩЖ. Первоначально наблюдается диффузный, поликлональный рост клеток (диффузная гиперплазия). При длительной гиперстимуляции происходит активация моноклонального роста быстропролиферирующих клеток (узловая, нодулярная гиперплазия). Отдельные группы клеток ОЩЖ пролиферируют более активно, формируя небольшие узелковые образования, которые продолжают увеличиваться в объеме и в последующем инкапсулируются. Данные узелковые образования формируются из более плотных, чем при диффузной гиперплазии, сгруппированных клеток с крупными ядрами и большим количеством секреторных гранул. Диффузная гиперплазия прогрессирует в узловую через стадию диффузной гиперплазии с ранними узловыми изменениями, характеризующейся формированием мелких узелков без фиброзной ткани. Считается, что узловая гиперплазия является результатом прогрессирования диффузной гиперплазии и характеризуется более агрессивной пролиферацией клеток, сходной с аденоматозными изменениями при ПГПТ.

Развитие гиперплазии не только приводит к увеличению объема ОЩЖ, но также меняет свойства железы, ведущие к нарушению нормальной продукции и секреции ПТГ. Уже при диффузной гиперплазии при ВГПТ отмечено статистически значимое уменьшение плотности кальций- и витамин D-чувствительных рецепторов по сравнению со здоровой тканью.

Кальцийчувствительный рецептор, открытый в 1993 г. в лаборатории Brown and Hebert, представляет собой поверхностный рецептор белковой природы, состоящий из 1078 аминокислот и относящийся к суперсемейству G-белков сопряженных рецепторов. Поверхностный домен кальцийчувствительных рецепторов ответственен за взаимодействие с ионами кальция в сыворотке крови, что приводит к активации рецептора. Витамин D- чувствительный рецептор является членом семейства стероидных (ядерных) рецепторов. В ОЩЖ активация кальци-триолом витамин D-чувствительных рецепторов приводит к снижению синтеза ПТГ и опосредованно - к снижению его секреции. С другой стороны, активация витамин D-чувствительных рецепторов на главных клетках ОЩЖ повышает экспрессию кальцийчувствительных рецепторов через повышение транскрипции гена кальцийчувствительных рецепторов.

Узловая пролиферация ассоциируется с более значимым снижением экспрессии этих рецепторов и снижением чувствительности к ингиби-рующему действию кальция и кальцитриола на секрецию ПТГ. Вследствие низкой экспрессии кальцийчувствительных рецепторов в ОЩЖ снижается способность внеклеточного кальция к подавлению секреции

ПТГ и увеличивается синтез гормона. Снижение количества и чувствительности витамин D- чувствительных рецепторов приводит к подавлению супрессивного эффекта кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, что сопровождается развитием гиперсекреции ПТГ и уменьшением количества кальцийчувствительных рецепторов. Патогенез формирования диффузной и узелковой гиперплазии ОЩЖ при ВГПТ представлен на рис. 8.4.

Важное место в развитии гиперпластических процессов в клетках ОЩЖ в настоящее время отводится увеличению экспрессии в пара-тиреоидной ткани трансформирующего фактора роста-α и его рецепторов, а также рецепторов эпидермального фактора роста.

В связи с развитием гиперплазии ОЩЖ при ВГПТ мы часто сталкиваемся с ошибочной диагностикой ПГПТ, так как четких топических различий аденома и гиперплазия ОЩЖ не имеют, а большие размеры выявляемых образований часто расцениваются врачами как признак

Рис. 8.4. Развитие диффузной и узелковой гиперплазии околощитовидных желез

аденомы. В исследовании А.М. Артемовой и соавт. было показано, что у трех из 80 обследуемых с ВГПТ на фоне ХБП по данным эхографии выявлено значительное преобладание в размерах одной или двух ОЩЖ над остальными, при этом наибольший размер был более 2 см. Таким образом, постановка диагноза ПГПТ не должна основываться только на выявлении повышенного содержания ПТГ в сочетании с признаками объемного образования ОЩЖ. Диагностическими критериями ПГПТ в первую очередь должны быть лабораторные показатели - ги-перкальциемия в сочетании с повышением ПТГ. При этом гиперкаль-циемия должна быть подтверждена более чем 1 раз, прежде чем больному будет назначено расширенное обследование. Следует помнить, что повышенный уровень общего кальция может быть следствием гемо-концентрации, например, при гиперальбуминемии, и сопровождаться при этом нормальным уровнем ионизированного кальция.

Для дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза проводится пробное лечение препаратами нативной или активной формы витамина D. При ВГПТ это лечение приводит к нормализации уровня ПТГ на фоне восполнения недостатка кальция в крови и моче. ПГПТ не будет характеризоваться значительными изменениями ПТГ, но существует риск развития или про-грессирования гиперкальциемии.

В целях лечения ВГПТ применяется терапия нативным витамином D и/или его активными метаболитами. Дозы зависят от тяжести

заболевания, риска возникновения побочных эффектов и подбираются индивидуально. Возможно использование различных режимов введения: постоянного (ежедневного) и интермиттирующего (большие дозы препарата дискретно). Интермиттирующий режим, в свою очередь, может осуществляться как пероральными формами, так и препаратами для внутривенного введения. Целями терапии являются достижение нормокальциемии и нормофосфатемии, нормализация или оптимизация при ХБП уровня ПТГ, а также снижение пролиферации клеток ОЩЖ. В работе М. Fukagawa и соавт. было показано, что назначение активных метаболитов витамина D в интермиттирующем режиме (по 4 мкг кальцитриола 2 раза в неделю) приводит к уменьшению объема ОЩЖ на 40% исходного уровня до начала лечения. Исследование проводилось у пациентов с ВГПТ вследствие ХБП-5, находящихся на гемодиализе, в течение 12 нед. Через 12 нед терапии зафиксировано значимое снижение уровня ПТГ (с 108,0+13,8 до 44,1±8,3 пмоль/л) и объема ОЩЖ (с 0,87+0,32 до 0,51+0,23 см3).

Эти данные подтверждают, что применение активных метаболитов витамина D у пациентов с ВГПТ может приводить не только к снижению уровня ПТГ, но и к регрессу гиперплазии ОЩЖ. При этом необходимо учитывать, что увеличение объема железы более 0,5 см3 (более 1 см в диаметре) в ряде случаев может быть сопряжено с резистентностью к лечению, так как в большинстве случаев уже имеется узелковая (нодулярная) гиперплазия ОЩЖ с меньшим количеством экспрессируемых витамин D-чувствительных рецепторов.

В клинической практике встречаются случаи, когда дифференциальная диагностика между ПГПТ и ВГПТ вызывает немалые трудности. Представляем клинический случай пациентки с диагнозом ВГПТ на фоне дефицита витамина D, объемным образованием правой нижней ОЩЖ (более 1 см в диаметре), с положительной динамикой уровня ПТГ, а также полной редукцией образования ОЩЖ на фоне длительной пероральной терапии активными метаболитами витамина D.

Больная С., 67 лет, в 2004 г. обратилась к врачу с жалобами на жажду, учащенное мочеиспускание, боли в спине, выраженную слабость. Из анамнеза: наличие мочекаменной болезни, длительно существующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита. При дообследовании зафиксировано однократное повышение ПТГ до 277 пг/мл (норма - 15-65 пг/мл), общего кальция - до 3,17 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л). По результатам инструментального исследования выявлены ультразвуковые признаки образования правой нижней ОЩЖ размерами 1,9 × 1,5 × 1,5 см,

пониженной эхогенности; остеопороз в шейке бедра со снижением МПК до -2,5 SD по Т- критерию по данным рентгеновской денсито-метрии, микронефролитиаз (гиперэхогенные включения диаметром 2-4 мм, с акустическими тенями) по данным УЗИ почек.

Эндокринологом по месту жительства заподозрены ПГПТ костно-висцеральной формы, остеопороз смешанного генеза (гиперпаратиреоидный, пост-менопаузальный). Была назначена терапия этидроновой кислотой (Ксидифоном*) 20% по 50 мл, два курса. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения рекомендована консультация хирургаэндокринолога.

В январе 2007 г. на фоне сохраняющихся жалоб на выраженную жажду, полиурию, никтурию, боли в спине, сильную слабость, повышенное потоотделение, боли в костях и суставах для оценки динамики на фоне консервативного лечения бисфосфонатами пациентка госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». По результатам обследования подтверждено наличие гиперпаратиреоза (ПТГ - 184,6 пг/мл) с нормокальциемией [кальций общий - 2,39 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,03 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л)] и нормофосфатемией [фосфор - 0,95 ммоль/л (норма - 0,87-1,45 ммоль/л)] в сочетании со сниженной экскрецией кальция в суточной моче [1,12 ммоль/сут (норма - 2,5-8,0 ммоль/сут)]. Маркеры костного метаболизма находились в пределах референсных значений [остеокальцин - 16,6 нг/мл (норма - 15,0-46,0 нг/мл), β-cross-laps - 0,2 нг/мл (норма - 0,01-0,6 нг/мл), ЩФ -

237 ЕД/л (норма - 0-270 ЕД/л)]. В целях топической диагностики выполнено УЗИ ОЩЖ - эхографические признаки объемного образования правой нижней ОЩЖ размерами 1,9x1,5x1,5 см. При сцинтиграфии с 99Tc выявлен очаг патологической гиперфиксации радиофармпрепарата правой нижней ОЩЖ. Для оценки динамики костных нарушений на фоне консервативного лечения бисфосфонатами (этидроновой кислотой) выполнена остеоденситометрия трех отделов скелета: в проксимальном отделе бедренной кости отмечалось наличие положительной динамики по сравнению с исследованием в 2004 г. (neck - -0,9 SD; total - 0,0 SD по Т-критерию), в поясничном отделе позвоночника снижения костной массы выявлено не было (LI-LIV - -0,5 SD), однако обнаружен остеопороз в лучевой кости, ранее не обследованной (radius 33% - - 2,8 SD, total - - 1,6 SD). При анализе степени выраженности висцеральных нарушений подтверждено наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, при этом нарушений почек выявлено не было: креатинин - 71 мкмоль/л

(СКФ по EPI - 75,19 мл/мин/1,73 м2), указания на нефрокальциноз и нефролитиаз по данным УЗИ и КТ почек отсутствуют.

Таким образом, диагноз ПГПТ в процессе госпитализации был отвергнут и диагностирован ВГПТ. В целях его подтверждения начато лечение препаратами активных метаболитов витамина D - альфакаль-цидолом по 1 мкг/сут под контролем показателей биохимического анализа крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, ЩФ, креати-нин с расчетом СКФ 1 раз в месяц). Лечение бисфосфонатами (этидроновой кислотой), инициированное эндокринологом по месту жительства, было прекращено.

При динамическом контроле, через 6 мес от начала приема альфа-кальцидола, отмечено улучшение общего состояния, проявляющееся в уменьшении интенсивности болей в костях и суставах, проявлений инсипидарного синдрома. При лабораторном контроле определялась нормализация уровней ПТГ (16,5 пг/мл), уровень общего кальция был повышен до 2,59 ммоль/л (кальций ионизированный - 1,18 ммоль/л), сохранялась нормофосфатемия (фосфор - 1,2 ммоль/л), восстановился нормальный уровень экскреции кальция (кальций в суточной моче - 7,77 ммоль/сут), креатинин - 75 мкмоль/л (СКФ - 69,88 мл/мин/1,73 м2). Показатели костного обмена - в референсном диапазоне (остеокальцин - 13,7 нг/мл, β-cross-laps - 0,02 нг/мл, ЩФ - 212 ЕД/л). По данным УЗИ ОЩЖ отмечалась небольшая положительная динамика размеров образования - 1,7x1,4x1,3 мм. При денситометрии в целом динамики не было в проксимальном отделе

бедренной кости (neck - - 0,7 SD; total - 0,4 SD), в поясничном отделе

позвоночника (LI-LIV - - 0,4 SD) и в лучевой кости (radius 33% -

-2,7 SD, total - - 2,0 SD).

Учитывая эффективность применения активных метаболитов витамина D (клиническую и лабораторную) - достижение нормального содержания ПТГ, подтвержден диагноз ВГПТ на фоне дефицита витамина D и рекомендовано продолжить терапию альфакальцидолом по 1 мкг/сут.

До 2008 г. сохранялась компенсация основного заболевания (ПТГ - 42,3 пг/мл). В июле 2009 г. пациентка дважды перенесла тяжелую пневмонию и в связи с тяжестью состояния самостоятельно прекратила прием препаратов активных метаболитов витамина D (не принимала в течение 6 мес). При отмене препарата вновь развился гиперпаратире-оз на фоне гипокальциурии - повышение ПТГ до 165,1 пг/мл при сохранении нормокальциемии (кальций общий - 2,29 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,01 ммоль/л), нормофосфатемии (фосфор - 0,8 ммоль/л). При обращении к эндокринологу эпизод был расценен