6 курс / Эндокринология / МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ_ДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ_ЖЕЛЕЗЫ

Ультразвуковое и радионуклидное исследования щитовидной железы, а также оценка гормонального статуса и определение уровня антитиреоидных антител в крови не могут служить основой для постановки окончательного диагноза. Только применение морфологических методов позволяет проводить уточненную диагностику заболеваний этого органа. Морфологическое исследование может быть проведено на разных этапах обследования и лечения больного. В соответствии с этим, оно складывается из предоперационного цитологического исследования, а также интраоперационного и послеоперационного гистологических исследований [2, 3, 6, 11, 12].

При заболеваниях щитовидной железы цитологическое исследование является единственным методом дооперационной морфологическойдиагностики.

Дооперационное цитологическое исследование. Цитологический анализ пунктатов, полученных при выполнении тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии, позволяет осуществлять диагностику злокачественных новообразований ЩЖ [3, 6, 27, 32, 36, 37, 38], а также — производить их отличительное разграничение от неопухолевых заболеваний этого органа [8, 23, 24, 48, 49]. Цитологическое исследование производят и для получения важных дополнительных сведений об источнике происхождения злокачественно трансформированных клеток, а также — степени выраженности их анаплазии [20, 21, 22, 47]. Наконец, цитологический анализ пунктатов дает возможность проводить морфологическую верификацию неопухолевых заболеваний ЩЖ: диффузной и узловой форм нетоксического зоба [19, 50], диффузного токсического зоба [42, 44], тиреоидитов Хашимото, Риделя, Де Карвена и другой патологии [5559, 66, 75]. Все вышеизложенное определяет роль и место цитологического метода

в комплексном исследовании пациентов с заболеваниями ЩЖ.

Получение материала для цитологического исследования. Для проведения корректного цитологического исследования важную роль играет получение материала из очага поражения [3, 14, 124]. Морфологическая характеристика патологического процесса возможна лишь в случаях аспирации «адекватного» материала. Это условие может быть соблюдено при попадании биопсийной иглы в очаг, определенный для цитологического исследования. Вместе с тем, хорошо известно, что «узлы» ЩЖ характеризуются большой подвижностью и для их пункции требуется хорошая фиксация объемного образования [51, 56, 58, 94, 99]. Другим важным фактором, который необходимо учитывать при выполнении биопсии из ЩЖ, является весьма богатая васкуляризация органа [35, 52]. Чтобы избежать попадания в просвет иглы и шприца только периферической крови, необходимо вводить иглу с мандреном до места пункции, затем извлечь мандрен и только уже после этого забирать материал.

Для повышения диагностической точности пункционных аспирационных биопсий из ЩЖ последние выполняют под эхолокационным контролем (см. более подробно — раздел 3.4 монографии). С помощью ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени, можно получить динамическое изображение движущихся структур. Это позволяет визуализировать биопсийные иглы на разных этапах их прохождения к патологическому очагу. Кроме того, при использовании ультразвуковых датчиков удается исключить риск возможной травматизации крупных сосудов и нервных стволов. Наконец, выполнение прицельной биопсии под ультразвуковым контролем обеспечивает точность попадания иглы в «мишень». Это повышает диагностическую

292

эффективность цитологического исследования, в том числе — и при использовании этого метода в комплексном обследовании пациентов с заболеваниями ЩЖ [1, 14, 46, 95, 103, 124].

Следует, однако, отметить, что диагностические возможности цитологического метода в распознавании заболеваний ЩЖ не являются всеобъемлющими. Основные ограничения его связаны с тем, что с помощью этого метода отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки. Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне или — в целом органе. Лишь комплексное исследование, в том числе — сочетание ультразвукового и радионуклидного сканирования с показателями гормонального фона и результатами определения титра аутоантител к ткани ЩЖ с последующим цитологическим анализом позволяет в большинстве случаев с достаточной достоверностью определить не только характер процесса, но и нозологическую форму заболевания [25, 30, 33]. Вместе с тем, без применения метода цитологического исследования аспиратов из ткани ЩЖ дооперационная морфологическая диагностика разнообразной патологии этого органа была бы невозможной.

В цитологической диагностике заболеваний щитовидной железы используется принятая международная классификация, согласно которой различают:

1. Доброкачественные процессы:

Зоб, преимущественно коллоидный Зоб, преимущественно клеточный Фолликулярная аденома Аденома из клеток Ашкинази (Гюртля, В-

клеток)

Тиреоидиты:

Хашимото (аутоиммунный тиреоидит) Риделя (фиброзный тиреоидит)

Де Кервена (гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит)

2. Рак с указанием на степень дифференцировки:

высокодифференцированный умеренно-дифференцированный недифференцированный (мелкоклеточ-

ный, крупноклеточный, полиморфноклеточный)

З.Раксуказанием на гистологический тип:

фолликулярная аденокарцинома папиллярная аденокарцинома фолликулярно-папиллярная аденокарци-

нома фолликулярно-папиллярно-солидная аде-

нокарцинома рак из клеток Ашкинази (В-клеток) -

рак из С-клеток (с амилоидозом стромы, медуллярный).

Интраоперационноеморфологическое исследование. Указанный метод позволяет получить не только макроскопическую характеристику патологического процесса, но и выполнить срочные цитологическое исследование мазков-отпечатков и гистологическое исследование так называемых «замороженных» срезов [2, 89, 116]. Макроскопическое исследование удаленного кусочка ткани может дать ценную информацию о характере поражения (диффузном или узловом), количестве и качестве патологических образований. Детальное макроскопическое описание препарата может помочь в последующем микроскопическом исследовании.

Целью экспресс-биопсий щитовидной железы является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов. Данные литературы [74, 79, 81, 82, 116] и наш собственный опыт показывают, что цитологическое исследование позволяет верифицировать папиллярный рак щитовидной железы, но имеет ограничения в диагностике фолликулярного рака. Как известно, морфологическая верификация фолликулярного рака основана на выявлении признаков инвазии опухоли в капсулу и/или сосуды. Эти критерии отчетливо идентифицируются при изучении гистологических препаратов, но не цитологических мазков или отпечатков ткани железы [4, 13, 104].

В настоящее время высказываются разные точки зрения относительно целесообразности проведения срочного гистологического исследования щитовидной железы во время операции. Сторонники этого метода считают, что морфологическое заключение, сформулированное во время операции, позволяет хирургу выбрать оптималь-

ный объем вмешательства [106, 116]. Однако следует помнить, что «замороженные» срезы по своему качеству уступают срезам, полученным после заливки материала в парафин. По-видимому, отношение к эк- спресс-биопсии щитовидной железы должно строиться с учетом всех возможностей и ограничений метода [2, 13, 104]. Так, не следует возлагать больших надежд на эк- спресс-биопсию в отношении диагностики минимально инвазивных форм фолликулярного рака, когда необходимо исследование достаточно большого количества кусочков опухоли для обнаружения прорастания опухоли в капсулу и сосуды. Необходимо также ограничить показания к этому методу в случаях наличия образований небольших размеров (1-2 см в диаметре), так как использование всего объема удаленной ткани для срочного исследования не дает возможности полноценного гистологического исследования по препаратам, приготовленным после заливки ткани в парафин.

Послеоперационноегистологическое исследование является наиболее значимым в верификации диагноза [2, 4, 12, 13, 111, 122]. При приготовлении препаратов следует помнить, что в диагностике патологии щитовидной железы важную роль играет правильный забор материала. Необходимо исследование всех выявленных при макроскопическом исследовании патологических образований. Изучение гистологических срезов позволяет установить отчетливые дифференциально-диагностические критерии, позволяющие определить характер патологических изменений в ткани щитовидной железы [7, 12, 63-65]. Морфологическая верификация диагноза проводится в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ 2-го пересмотра, согласно которой выделяют 7 основных классов опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ (рис.236).

В лаборатории патологической анатомии МРНЦ РАМН (руководитель — доктор мед.наук, профессор Е.Ф.Лушников) накоплен более чем 20-летний опыт морфологической диагностики патологии щитовидной железы. В следующих разделах настоящей главы мы сочли целесообразным отразить возможности морфологических методов в диагностике наиболее часто встречающих-

293

1.ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ /.1Доброкачественные

1.1.1Фолликулярная аденома

1.1.2Другие

1.2.Злокачественные

1.2.1Фолликулярная карцинома

1.2.2Папиллярная карцинома

1.2.3Медуллярная (С-клеточная) карцинома

1.2.4Недифференцированная (анапластическая) карцинома

1.2.5Другие

2.НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

3.ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

4.СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ

5.ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

6.НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ

ОПУХОЛИ

7.ОПУХОЛЕОБРАЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Рис.236.Международнаягистологическаяклассификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988 г.)

ся форм патологии щитовидной железы, а также остановиться на некоторых проблемах, возникающих при гистологическом и цитологическом исследованиях этого органа.

Морфологическаядиагностикадоброкачественныхопухолейщитовиднойжелезы. К доброкачественным эпителиальным опухолям щитовидной железы принадлежит фолликулярная аденома. Как следует из определения, приведенного в пояснении к Международной классификации [4, 13, 65], это — доброкачественная инкапсулированная опухоль, имеющая фолликулярноклеточную дифференцировку. Фолликулярная аденома представляет собой достаточно часто встречающуюся патологию и составляет около 25% всех заболеваний ЩЖ [52, 67, 122].

Макроскопически аденомы ЩЖ имеют округлую или овальную форму и окружены хорошо прослеживаемой фиброзной капсу-

294

лой, которая может варьировать по своей толщине. Чрезмерно толстая капсула должна вызывать у патолога подозрение на возможность фолликулярного рака и необходимость исследовать достаточно большое количество кусочков, особенно с периферии опухоли. Это является основой для последующего гистологического исключения возможного инвазивного роста опухоли в капсулу и/или сосуды.

Как правило, аденома представляет собой одиночный (солитарный) узел, локализующийся в одной из долей или в перешейке ЩЖ. Размеры этих доброкачественных опухолей варьируют. Однако редко фолликулярная аденома является микроскопической находкой: чрезвычайно мелкие образования, как правило, не имеют окружающей фиброзной капсулы, а при микроскопическом исследовании не представляется возможным отдифференцировать мелкие аденоматозные узлы от очагов гиперплазии ЩЖ. Большинство фолликулярных аденом имеют размеры от 1 до 3 см. в диаметре. Консистенция опухолевого узла — эластичная или плотно-эластичная, поверхность разреза—гомогенная. Иногдамакроскопически наблюдаются вторичные изменения аденом: кровоизлияния, фиброз, обызвествление или кистозная дегенерация опухолевого узла.

Микроскопически фолликулярные аденомы характеризуются большим разнообразием строения [2, 4, 65, 67]. Постоянными признаками являются инкапсуляция опухоли и однородность ее структуры, которая отличается от окружающей ткани ЩЖ. Фолликулярную аденому обычного строения иногда называют простой или нормофолликулярной аденомой (рис. 237). Характерной особенностью опухоли этого типа являются размеры и форма ее фолликулов, которые практически не отличаются от соответствующих показателей в неизмененной ткани ЩЖ [12, 13, 65].

Кроме простой, выделяют трабекулярную (солидную или эмбриональную) аденому. Она характеризуется тем, что не формирует или формирует мало фолликулярных структур, а имеет трабекулярный или солидный характер роста (рис. 238). К числу аденом относится и микрофолликулярная (фетальная) аденома (рис.239). Она характеризуется наличием опухолевых фолликулов,

Рис. 237. Простая фолликулярная аденома. Опухоль представлена фолликулярными структурами различных размеров и окружена фиброзной капсулой. Окружающая ткань щитовидной железы «сдавлена» опухолевым узлом. Отмечаются очаги лимфоидной инфильтрации в капсуле и очаги склероза в окружающей ткани щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

Рис.238.Эмбриональнаяаденома.Опухольимеетсолиднотрабекулярное строение, встречаются структуры, напоминающие микрофолликулы. Ткань аденомы окружена фиброзной капсулой, вкоторой определяются кровеносныесосуды. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

размеры которых значительно меньше размеров фолликулов нормальной ЩЖ.

Макрофолликулярные (или коллоидные) аденомы представлены крупными фолликулами, заполненными коллоидом (рис. 240). По своему строению они напоминают узлы коллоидного зоба. Выделяют также фолликулярные аденомы оксифильноклеточного типа (аденомы из В-клеток) (рис.241) и аденомы светлоклеточного типа (рис. 242). Несмотря на то, что гистологические признаки указанных вариантов аденом достаточно характерны, вряд ли выделение их в отдель-

ные группы имеет клиническую значимость [4, 65, 69]. Тем не менее, гиперцеллюлярные варианты фолликулярных аденом должны вызывать у морфолога настороженность в отношении возможного инвазивного роста по сравнению с менее клеточными аденомами.

Дифференциальнаядиагностикафолликулярных аденом должна проводиться с узловым зобом, с минимально инвазивным фолликулярным раком и с инкапсулированным фолликулярным вариантом папиллярного рака. По сравнению с узловым зобом, фолликулярная аденома имеет более гомо-

Рис. 242. Фолликулярная аденома из светлых клеток.

Опухолевые клетки с оптически «пустой» цитоплазмой формируют фолликулярные структуры. Большинство опухолевых фолликулов не содержат коллоида. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

296

генный вид, отсутствует дольчатость узла на разрезе. Множественность узлов, а также наличие признаков воспаления и очагов гиперплазии ткани ЩЖ более характерны для многоузлового зоба. Для фолликулярного рака с минимальной инвазией характерно наличие признаков прорастания раковой ткани в капсулу. Для диагностики инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака необходимы характерные ядерные признаки, детальному описанию которых будут посвящены материалы, изложенные в разделе «Папиллярный рак» настоящей главы (см. ниже).

В последние годы в качестве отдельного гистологического варианта выделяют гиалинизирующуюся трабекулярную аденому ЩЖ [4, 64-69]. Ее следует дифференцировать с медуллярным и анапластическим раком ЩЖ. В некоторых фолликулярных аденомах может отмечаться выраженная пролиферация клеток, наличие митозов и признаки клеточной атипии. Однако отсутствие признаков инвазивного роста при тщательном гистологическом исследовании таких опухолей вызывает необходимость рассматривать их как атипические аденомы (рис. 243). В пояснении к Международной классификации опухолей ЩЖ [4, 65] подчеркивается, что выраженная митотическая активность и клеточный атипизм не являются абсолютными диагностическими критериями злокачественности [67]. Последнее может накладывать определенные ограничения цитологи-

Рис.243.Фолликулярнаяаденоматрабекулярногостроения с пролиферацией и атипией опухолевых клеток. Опухоль инкапсулирована. Признаки инвазивного роста отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

ческойдиагностики.

Цитологическое исследование, основанное на изучении особенностей клеточного состава пунктата, но не позволяющее производить оценку изменений на тканевом уровне, не может быть использовано для дифференциальной диагностики вариантов фолликулярных аденом, источником происхождения которых являются А-тиреоциты. Цитограммы трабекулярных и микрофолликулярных аденом имеют сходный состав. Характерным является особо выраженная мономорфность клеток; колебания в их размере весьма незначительны. Клетки преиму-

Рис.244. Аденома изА-клеток (фолликулярная). Клетки округлой формы, формируют фолликулярную структуру. Ядра округлой формы, окрашены равномерно.

щественно округлой формы (рис. 244). Ядра округлые, мономорфные, окрашиваются диффузно, располагаются, как правило, эксцентрически, ядрышки не определяются. Цитоплазма гомогенная, умеренно выраженная. Секреторные вакуоли, содержащие коллоид, обычно мелкие, обнаруживаются в незначительной части клеток. Эти признаки, однако, не являются абсолютно надежными для формирования окончательных заключений о природе опухолевого узла. Невозможность во всех случаях произвести отличительное разграничение между фолликулярными аденомами и фолликулярным раком ЩЖ лишь на основании цитологического анализа является одним из основных ограничений тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике объемных образований ЩЖ [21, 23, 25, 47, 57, 87, 96, 101, 118].

В то же время с помощью цитологического исследования пунктатов ЩЖ можно получить достоверные признаки аденом, происходящих из В-клеток (клеток Ашкинази). В мазках, полученных из аденом из В- клеток, идентифицируются преимущественно крупные клетки с обильной гранулированной оксифильной цитоплазмой (рис.245). Наличие в цитоплазме некоторых клеточных элементов многочисленных гранул не всегда позволяет оценить особенности ядра и цитоплазмы. Ядра часто крупные, с ровными четкими контурами, округлой или менископодобной формы. Эксцентрическое расположение ядер характерно для В-клеток. Определяются также двуядерные клетки. В- клетки обычно располагаются разрозненно или в виде железистых структур.

Рис.245. Аденома из В-клеток. Крупные клетки с гранулированной цитоплазмой.

Особого внимания заслуживают данные о том, что имеются существенные трудности при использовании цитологического исследования в качестве метода дифференциальной диагностики аденом от узлового зоба [28, 35, 39, 72]. Важные дополнительные сведения для отличительного разграничения зобноизмененной ЩЖ от опухолей получают при клинико-инструментальном исследовании больного, в том числе и с помощью ультрасонографии (см. главу V). Окончательное заключение формулируют, однако, лишь при выполнении гистологического исследования материала, удаленного во время операций на ЩЖ.

Злокачественныеэпителиальныеопухоли ЩЖ встречаются в 13% всей патологии ЩЖ, выявленной у пациентов, опери-

297

рованных в клинике МРНЦ РАМН. В эту группу новообразований входят фолликулярный, папиллярный, медуллярный и недифференцированный раки.

Фолликулярный рак ЩЖ — это злокачественная эпителиальная опухоль, имеющая признаки фолликулярноклеточной дифференцировки, но без диагностических признаков, которые позволили бы отнести ее к папиллярному раку [7, 11, 12, 85, 113]. Выделяют 2 варианта фолликулярного рака ЩЖ: инкапсулированный рак с минимальной инвазией и рак с выраженным инвазивным ростом.

Первый вариант фолликулярного рака макроскопически неотличим от фолликулярной аденомы. Он представляет собой округлую опухоль различных размеров, однородную, слегка выбухающую на разрезе. Иногда могут наблюдаться вторичные геморрагические, кистозные и фиброзные изменения. Капсула, как правило, более толстая, чем в аденомах, однако макроскопически не представляется возможным сделать заключение об инвазивных свойствах опухоли.

Микроскопически фолликулярный рак с минимальной инвазией имеет строение, сходное с гиперцеллюлярными аденомами (эмбриональной, фетальной и атипической), реже имеет нормоили макрофолликулярное строение (рис. 246).

Диагностика этого варианта целиком зависит от наличия явной опухолевой инвазии капсулы и/или сосудов, которая может

Рис. 246. Фолликулярный рак с минимальной инвазией.

Инкапсулированная опухоль фолликулярно-солидного строения. Отмечаются гистологические признаки прорастания опухоли в просветкровеносногососуда капсулы.Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

298

быть выявлена только на гистологическом уровне [13, 64, 82, 121]. Опухоль может прорастать в собственную капсулу частично или полностью. Неровные внутренние границы капсулы или группы эпителиальных клеток, окруженные коллагеновыми волокнами капсулы, еще не являются признаками капсулярной инвазии. Часто для выявления последней необходимо использование серийных срезов.

Наиболеенадежнымгистологическим признаком фолликулярного рака ЩЖ являетсясосудистаяинвазия.Последняя, как правило, выявляется в сосудах капсулы или в окружающей опухоль ткани ЩЖ [4, 65, 112, 130]. При этом опухолевые клетки или их комплексы выступают в просвет кровеносных сосудов (чаще вен) в виде образований, напоминающих тромбы, частично или полностью облитерирующие просвет. Важным является критерий наличия связи опухоли с сосудистой стенкой. Группы опухолевых клеток, часто обнаруживаемые свободно плавающими в просветах сосудов, не являются диагностически значимыми и являются, вероятно, артефактом забора материала или его последующей обработки [61, 72, 130]. Опухолевые структуры, выступающие в просвет сосудов, иногда покрыты слоем эндотелиальных клеток, что считается патогномоничным признаком сосудистой инвазии [13, 65, 106]. В тех случаях, когда возникают трудности в решении вопроса, находятся опухолевые клетки в просвете сосуда или нет, применяют дополнительные гистохимические и иммуногистохимические методы исследования. Применение гистохимических методов позволяет произвести оценку целостности эластических и коллагеновых волокон сосудистой стенки [82, 121] и, таким образом, установить начальные признаки инвазии опухоли [13, 64-69]. Использование иммуногистохимических методов выявления специфических маркеров эндотелиальных клеток (например, антител к фактору F VIII или ULEX— европейского агглютинина) является основой для идентификации сосудов в участках инвазии опухоли [112].

Такой методический подход позволяет получить достоверные диагностические критерии минимально инвазивных форм фолликулярного рака ЩЖ.

Фолликулярный рак с выраженными инвазивнымисвойствами редко представляет диагностические трудности [11, 12, 64, 82, 112]. Как следует из названия, эта опухоль имеет признаки инвазии, которые могут быть заподозрены на макроскопическом уровне и затем подтверждены микроскопически. Часто в таких опухолях отсутствуют признаки предсуществующей капсулы. Микроскопически этот тип фолликулярного рака характеризуется признаками сосудистой и внутрижелезистой инвазии (рис. 247).

Рис. 247. Фолликулярный рак с выраженными инвазивными свойствами. Инкапсулированная опухоль фолликулярносолидногостроениясгистологическимипризнакамипрорастания в ткань щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

На гистологических срезах часто отмечаются участки солидного и трабекулярного строения, более высокая митотическая активность и очаги некроза. Несомненно, что этот вариант рака имеет значительно худший прогноз по сравнению с минимально инвазивным вариантом.

В качестве особого варианта фолликулярного рака выделяют рак из оксифильных

клеток и светлоклеточный вариант фол-

ликулярного рака [11, 13, 64, 74]. Следует заметить, что гистологические критерии диагностики этих вариантов злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ — аналогичны перечисленным выше. В случаях фолликулярного рака из светлых клеток часто используют иммуногистохимический метод, основанный на использовании антител к тиреоглобулину. Этот метод применяют с целью дифференциальной диагностики пер-

вичного рака ЩЖ и возможного метастаза светлоклеточного рака почки в ЩЖ. Определение тиреоглобулина в опухолевых клетках имеет решающее дифференциальнодиагностическое значение [112].

Цитологически фолликулярный рак характеризуется обилием железистоподобных (фолликулярных) структур (рис. 248). Фолликулярные структуры могут быть крупными или мелкими, округлыми или овальными. Следует, однако, отметить, что клеточный состав фолликулярной аденомы и фолликулярного рака высокой дифференцировки может быть сходный [61]. Это является одним из основных ограничений цитологического метода исследования в диагностике заболеваний ЩЖ [35, 39, 74, 82, 89, 96, 101, 118]. Установлено, что диагностическая точность тонкоигольной аспирационной биопсии не превышает 50-60% при отличительном разграничении фолликулярного рака от аденом ЩЖ.

2 99

железистоподобной структуры или диффузно — в различных участках мазка. При высокой дифференцировке карциномы многие фолликулы содержат коллоид. С понижением степени дифференцировки фолликулы уменьшаются в размерах, коллоид в них обычно отсутствует. В клетках фолликулярного эпителия нарастают признаки атипии, выражающиеся в укрупнении отдельных ядер, разнообразии строения хроматина (конденсация или стертость рисунка), окрашиваемости (гиперхромия), неравномерном утолщении ядерной мембраны.

ДляфолликулярногоракаизВ-клеток

характерна выраженность клеточного и ядерного полиморфизма по размерам и по форме. Клетки располагаются разрозненно, небольшими скоплениями, иногда образуют железистые структуры (рис. 249).

Они характеризуются крупными и гигантскими размерами, а также — разнообра-

Рис.248. Фолликулярный рак. Округлые фолликулярные структуры, в центре которых располагается коллоид. Клетки разных размеров и формы, цитоплазма светлая. Ядра округлой, овальной, неправильной формы: гипо- и гиперхромные. Хроматин распределен неравномерно. Определяются гипертрофированные ядрышки.

Рис.249. Фолликулярный рак из В-клеток. Клетки расположены в виде железистой структуры. Выраженный ядерный полиморфизм по размерам и форме, гиперхромия. Цитоплазма обильно гранулированная, не имеет четких границ.

Согласно данным литературы [82, 117, 130] и накопленному нами опыту, по цитологической картине можно установить точный диагноз только при получении материала из метастатического очага (лимфатические узлы, кости). В препаратах выявляется значительное количество коллоида (в виде аморфного вещества или волокнистой субстанции), который располагается в центре

зием формы — от округлой и овальной до вытянутой и неправильной. Ядра опухолевых клеток — округлые, овальные, бобовидной или уродливой формы. Наряду с гиперхромными, встречаются гипохромные ядра со стертым рисунком хроматина. Хроматин распределен неравномерно, иногда — в виде глыбок, иногда — в виде переплетающихся нитей. Нередко на цитограммах оп-

3 00

ределяются гипертрофированные ядрышки, часто множественные (до 3-5 в ядре). Цитоплазма трансформированных В-клеток — светлая, обильно гранулированная, иногда пенистая, часто не имеет четких границ. Описанные выше особенности цитологического строения фолликулярных раков, происходящих из В-клеток, являются основой для использования тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике этой формы злокачественной опухоли ЩЖ [74, 130]. По нашим наблюдениям, цитологические заключения о наличии признаков фолликулярного рака ЩЖ, происходящего из В-клеток, в 95-97% были подтверждены результатами гистологического исследования ткани ЩЖ, удаленной во время операции. Это согласуется сданными специально проведенных исследований по оценке информативности цитологической диагностики этой формы злокачественных опухолей ЩЖ [20, 23, 24, 25, 49, 72, 76, 96].

Папиллярный рак ЩЖ — это злокачественная эпителиальная опухоль, имеющая признаки фолликулярноклеточной дифференцировки. Она характеризуется наличием папиллярных и фолликулярных структур, а также отличительными признаками морфологии ядер. Папиллярный рак является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью ЩЖ [2, 13, 126].

Макроскопически папиллярный рак в большинстве случаев представлен опухолью плотной консистенции с нечеткими контурами. Опухоль чаще белесоватого цвета и на разрезе ткань опухоли имеет зернистый вид. Нередко в узлах папиллярного рака могут встречаться очаги обызвествления. Размеры опухоли чрезвычайно вариабельны и ее наибольший диаметр составляет в среднем 2-3 см.

Наряду с обычным папиллярным раком, выделяют его варианты, которые имеют несколько отличающуюся макроскопическую картину. Среди них наиболее важными являются папиллярная микрокарцинома, не превышающая 1 см в диаметре [10, 60, 110], а также — инкапсулированный [64, 126], фолликулярный [77], диффузный склерозирующий [65, 132] и оксифильноклеточный [11, 12,74, 121, 130] варианты папиллярного рака ЩЖ.

Папиллярная микрокарцинома из-за своих небольших размеров редко диагности-

руется до операции [10, 60, 110]. Скрытое клиническое течение этой формы злокачественных опухолей ЩЖ является также причиной того, что больные редко обращаются к врачу, и диагноз опухоли иногда устанавливают лишь на аутопсии [2, 7, 8, 10, 11, 115].

Инкапсулированный вариант папиллярного рака характеризуется наличием фиброзной капсулы вокруг опухоли [5, 12, 61]. Эти опухоли могут метастазировать, но в целом прогноз их относительно благоприятнее по сравнению с обычным папиллярным раком.

Узлы фолликулярного варианта папиллярного рака обычно хорошо отграничены от окружающей ткани ЩЖ, так что при макроскопическом исследовании могут напоминать фолликулярную аденому. Микроскопически такие опухоли полностью или почти полностью представлены фолликулярными структурами [61, 64, 130].

Опухоли диффузного склерозирующего варианта, как правило, распространяются на целую долю или обе доли ЩЖ. Оксифильноклеточный вариант имеет аналогичную описанным выше вариантам папиллярного рака макроскопическую картину.

Микроскопическая картина обычного папиллярного рака характеризуется наличием двух главных признаков: папиллярных структур и характерных изменений ядер (рис. 250).

Сосочки образованы фиброваскулярной

Рис. 250. Папиллярный рак щитовидной железы. Некапсулированная опухоль преимущественно фолликулярного строения с единичными сосочковыми структурами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

ножкой, покрытой опухолевыми клетками. Хорошо сформированные сосочки представ-