6 курс / Эндокринология / МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ_ДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ_ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 265. Зоб, преимущественно клеточный.

Клетки располагаются в скоплении. Ядра с равномерным рисунком хроматина, Отмечается некоторый клеточный и ядерный полиморфизм.

Рис.267. Кистозноеперерождение.

Небольшое количество пролиферирующего фолликулярного эпителия и множество гистиоцитоподобных клеток с обильным включением бурого пигмента. Отдельные пенистые клетки и дегенеративно измененные эритроциты.

Рис. 266. Зоб, преимущественно коллоидный.

Фон препарата — коллоид, среди которого небольшое количество клеток фолликулярного эпителия.

нистых клеток и дегенеративно измененных эритроцитов (рис. 267).

Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике тиреотоксического зоба и опухоли. Необходимо помнить, что при любой форме зоба, особенно — тиреотоксической, могут встречаться отдельные крупные, несколько полиморфные клетки с гиперхромными ядрами, которые не следует расценивать как опухолевые.

В целом следует отметить, что основной целью цитологического исследования у больных с различными формами зобной

трансформации ЩЖ является исключение признаков злокачественности. На основании изучения мазков, полученных из ЩЖ больных тиреотоксическим зобом, можно получить дополнительные критерии для их отличительного отграничения от материала пациентов с диффузным паренхиматозным (эутиреоидным) зобом. Однако значительно большую информацию для дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба от диффузного эутиреоидного зоба получают при тщательном клиникоинструментальном исследовании, в комплекс которого входит радионуклидное и ультразвуковое сканирование, радиоиммунологическое и/или иммуноферментное определение концентрации тиреоидных гормонов и оценка уровня тиреостимулирующего гормона гипофиза (см. более подробно главы IV, VI и VII монографии). В последние годы для диагностики диффузного токсического зоба и для определения дальнейшей тактики лечения этих больных все большее применение получают методы определения аутоантител к макромолекулярным компонентам ЩЖ (см. более подробно — раздел 7.3).

С помощью цитологического исследования не всегда представляется возможным определить характер изменений, лежащих в основе развития диффузного паренхиматозного и диффузного коллоидного зоба [54, 91]. По этой причине в цитологическом за-

312

ключении обычно указывают, является ли зоб преимущественно коллоидным (отсутствие клеток в мазках), либо пунктат содержит клетки гиперплазированного эпителия.

Вместе с тем, целесообразность применения цитологического анализа, особенно у больных с узловыми формами зоба, нельзя переоценить. С помощью этого, достаточно простого метода, уже на дооперационном этапе во многих случаях удается установить, являются ли пальпаторно или ультрасонографически определяемые объемные образования участками развития узлового зоба, или эти узлы представляют собой локусы развития эпителиальных злокачественных опухолей ЩЖ. С помощью цитологического исследования получают достаточно убедительные критерии отличительного разграничения раковых клеток от гиперплазированного эпителия ЩЖ.

Морфологическаядиагностикатиреоидитов. К заболеваниям ЩЖ, в диагностике которых морфологическое исследование занимает одно из ведущих мест, относится хронический лимфоцитарный тиреоидит Хашимото, фиброзный тиреоидит Риделя и подострый гигантоклеточный тиреоидит Де Карвена.

Тиреоидит Хашимото является аутоиммунным заболеванием ЩЖ. Антитела против ткани ЩЖ разрушают функционирующий фолликулярный эпителий, приводя к гипотиреозу (см. более подробно раздел 7.1). Тиреоидит Хашимото характеризуется диффузным поражением обеих долей ЩЖ.

Макроскопические изменения ЩЖ при этом заболевании обусловлены лимфоидной инфильтрацией и склерозированием тиреоидной паренхимы. Ткань железы приобретает непрозрачный вид, а ее плотность может приближаться к плотности хряща [2, 78]. Поверхность железы бугристая, поверхность разреза — белесовато-серая с множеством долек разной формы и величины, выступающих над поверхностью разреза. Часто ЩЖ спаяна с окружающими тканями.

Микроскопическиеизмененияхарактеризуются диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с формированием лимфоидных фолликулов с центрами размножения (рис. 268). На этом фоне определяются фолликулы ЩЖ с очагами В-клеточной пролиферации. Тиреоидит Хашимото может си-

Рис. 268. Хронический тиреоидит Хашимото. Ткань щитовидной железы с наличием лимфоидных фолликулов. Очаговая пролиферация оксифильных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

мулировать злокачественные опухоли ЩЖ, т.к. при этом заболевании ядра В-клеток имеют крупные размеры и неправильную форму [9, 75, 131]. Однако эти изменения при тиреоидите Хашимото не являются диагностическим признаком злокачественности. Выделяют фиброзную форму тиреоидита Хашимото, в которой могут определять ся гнезда многослойного плоского эпителия [2, 131]. Их следует отличать от первичного

и метастатического плоскоклеточного рака,

атакже от мукоэпидермоидной карциномы [2, 9, 78].

Цитограмма при тиреоидите Хашимото характеризуется значительным разнообразием [75, 91, 94]. Для мазков характерен пестрый клеточный состав типа воспалительного инфильтрата: здесь встречаются гистиоциты, эндотелиальные клетки, нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, плазматические и тучные клетки, клетки типа инородных тел. Преобладают лимфоидные элементы различной степени зрелости и В- клетки, расположенные разрозненно или в виде скоплений. Как правило, в мазках обнаруживается и пролиферирующий фолликулярный эпителий (рис. 269).

Для повышения диагностической точности цитологического исследования биопсию ЩЖ при тиреоидите Хашимото рекомендуют выполнять под ультразвуковым контролем (см. более подробно раздел 7.1). Это позволяет прицельно получать материал из лимфоидных инфильтратов, отчетливо ви-

Рис.269. Тиреоидит Хашимото.

Пестрый клеточный состав типа воспалительного инфильтрата: гистиоциты, эндотелиальные клетки, нейтрофильные лейкоциты. Преобладают лимфоидные элементы разной степени зрелости, пролиферирующие В-клетки (а) и пролиферирующий фолликулярный эпителий (б).

Рис. 270. Тиреоидит Хашимото и рак.

новятся основой для дальнейшего, более детального исследования больных с применением методов оценки содержания гормонов и циркулирующих аутоантител к макромолекулярным компонентам 1ДЖ. Выполнение биопсии под ультразвуковым контролем в таких случаях является заключительной фазой всего алгоритма диагностических мероприятий. На основании данных цитологического исследования пунктатов формируется окончательный диагноз тиреоидита Хашимото. Кроме того, изучение цитограмм из нескольких участков ЩЖ позволяет исключить или установить признаки злокачественных опухолей, возможность развития которых при тиреоидите Хашимото весьма велика.

Тиреоидит Риделя является редким заболеванием ЩЖ. Его следует дифференцировать со злокачественными опухолями. В

Рис. 271.ТиреоидитРиделя.Диффузныйфиброзиумеренная очаговая лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы.Атрофияжелезистогоэпителия.Окраскагематоксилиноми эозином. Увеличение хбО.

При цитологическом исследовании

пунктатов ЩЖ больных тиреоидитом Риделя в мазках определяются элементы продуктивного воспалительного инфильтрата: нейтрофильные, эозинофильные лейкоциты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги с гемосидерином, фибробласты, фиброциты и гигантские клетки типа клеток инородных тел, а также клетки фолликулярного эпителия. Встречается небольшое число лимфоцитов. Клетки Ашкинази обычно отсутствуют.

Подострый тиреоидит Де Карвена ха-

рактеризуется преобладанием в воспалении гигантоклеточной реакции. Микроскопические изменения заключаются в дегене- ративно-некротических изменениях в фолликулах ЩЖ с наличием многоядерных гигантских клеток, окружающих эти фоллику-

Рис. 272. Гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит Де Карвена.

а) Некроз и очаг гранулематозного воспаления с наличием лимфоидных элементов, гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбО.

б) Клеточный состав гранулемы представлен лимфоцитами, гистиоцитами, фибробластами и единичными многоядерными гигантскими клетками. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х150.

тиоциты. Созревание соединительной ткани приводит к образованию фиброза, в котором оказываются замурованными гранулемы, содержащие гигантские клетки. По мнению некоторых авторов наблюдаемая картина свидетельствует об аутоиммунных нарушениях [75, 127, 128]. Процесс завершается развитием грубой гиалинизированной соединительной ткани.

Заключение

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют об информативности морфологических методов исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы. Так, цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, является основой дооперационной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей ЩЖ и их отличительного разграничения друг от друга. Более того, с помощью цитологических методов во многих случаях удается установить источник происхождения раковых клеток и определить степень выраженности иханаплазии. Наконец, в случаях доброкачественных объемных образований исследование материала, полученного с помощью тонкоигольных аспирационных биопсий, является ключевым этапом дифференциальной диагностики аденом, узлов паренхиматозного и коллоидного зоба, а также — пальпаторно не отличающихся от них гранулем, лимфоидных и лимфоплазмоцитарных инфильтратов в ткани ШЖ.

Цитологическое исследование приобретает особую практическую значимость при необходимости произвести отличительное разграничение аденом и коллоидных узлов. Вплоть до конца 70-х годов, до внедрения метода тонкоигольной аспирационной биопсии в клиническую практику, для диагностики этих объемных образований широко использовали интраоперационные биопсии. Действительно, изучение «замороженных» и криостатных срезов позволяет получить информацию о том, является ли данный «узел» аденомой или участком зобнотрансформированной ЩЖ. Соответственно, такая информация позволяла определить дальнейшую врачебную тактику. При обнаружении фолликулярной аденомы больному производили удаление части или всей железы. Обнаружение на операции узлов коллоидного зоба позволяло отказаться от выполнения больному тиреоидэктомии или резекции части железы.

Следует, однако, отметить, что такой «травматический» подход для определения природы объемных образований приводил к неоправданно большому числу операций на щитовидной железе. Альтернативой, по-

315

зволяющей значительно уменьшить количество неоправданно выполняемых хирургических вмешательств, является дооперационное цитологическое исследование. В многочисленных публикациях представлены убедительные данные о том, что применение тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии и, в частности, УЗ-ТПАБ, позволяет до операции установить, является данное объемное образование узлом коллоидного зоба или фолликулярной аденомой. Об этом свидетельствуют и более чем 20-летний опыт, накопленный в отделе патоморфологии МРНЦ РАМН (см. материалы, представленные выше). Сооветственно, значительно суживается круг больных с объемными образованиями ЩЖ, которым показано оперативное вмешательство.

Существенным ограничением цитологического метода является невозможность дифференциальной диагностики фолликулярного рака ЩЖ и фолликулярных аденом.

Наконец, особого внимания заслуживает высокая информативность дооперационного цитологического исследования в диагностике наиболее распространенной формы злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ — папиллярного рака и его различных вариантов. Это является основой для рекомендаций к более широкому применению прицельных тонкоигольных биопсий в массовых скрининговых исследованиях. Показано, что цитологический анализ аспиратов из «узлов» ЩЖ открывает широкие перспективы к активному выявлению больных с так наз. «бессимптомными» формами рака.

Не умаляя значимости морфологических методов в ранней диагностике заболеваний ЩЖ, нельзя не упомянуть и их роли в выборе тактики лечения пациентов с разнообразной тиреоидной патологией. Гистологическое исследование ЩЖ, удаленной во время операции, становится основой для решения вопросов о целесообразности назначения больному консервативной терапии и выбора наиболее адекватных схем лучевых и химиотерапевтических методов лечения. Особую роль использование гистологических методов исследования ЩЖ приобретает у больных с различными типами эпителиальных злокачественных опухолей. Хо-

316

рошо известно, что прогноз и методы послеоперационного лечения больных раком ЩЖ находятся в тесной зависимости от гистогенеза опухоли и от степени выраженности анаплазии опухолевых клеток. Информативные сведения по этим вопросам можно получить лишь при тщательном гистологическом исследовании операционного материала. Особую роль при этом приобретает применение современных методов иммуноцитохимического анализа, основанных на использовании антител к специализированным белкам клеток ЩЖ. Определенные пер-

спективы к дальнейшему совершенствованию морфологической диагностики злокачественных опухолей ЩЖ открывает использование и методов оценки экспрессии онкогенов и факторов роста клетками тиреоидной паренхимы. В отделе патоморфологии МРНЦ РАМН в последние годы получены приоритетные данные, весьма аргументированно подтверждающие правомерность такого заключения. Однако изложение этих сведений выходит за рамки настоящей монографии.

1.БогинЮ.Н.,ШапироН.А.,АметовА.С.Компьютерная эхотомография с прицельной пункционной биопсией в диагностике поражений щитовидной железы.Пробл.эндокринол., 1991,N1,стр.12.

2.БомашН.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., Медицина, 1981, 175стр.

3.Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная биопсия вдиагностике заболеваний щитовиднойжелезы. Вестн. хирургии. 1988, N 10, с.154.

4.Гединтер 111. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы. Женева, 198O.

5.Демидов В.П., Гольберг З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. Ранний рак щитовидной железы. Вопр. онкол. 1981, N 1, с.9.

6.Демидов В.П., Никитина Н.И., Агеев И.С. и др.Опытцитологическойдиагностикиракащитовидной железы. Вопр. онкол., 1983, N10, стр.64.

7.Демидчик Е.П. Рак щитовидной железы (Обзор литературы). Здравоохр. Белоруссии. 1984. N 6, с.46.

8.МихайловЮ.М.,ДимоваМ.Н.,АбрамоваФ.А.

идр. Выявление рака щитовидной железы при различнойеепатологиивусловияхотделенияэндокринной хирургии. Пробл. эндокринол., 1980, N 3, с.9.

9.МихайловЮ.М.,АбрамоваФ.А.,ДимоваМ.Н.

Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы. Сов. медицина, 1983, N 4, с. 101.

10.Павловский М.П., Макар Р.Д., Рудницкая А.Ю. "Маленький" рак щитовидной железы. Врачебное дело, 1987, N 1, с. 105.

11.Пачес AM., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М., Медицина, 1995, 326 стр.

12.Райхлин Н.Т., ЗаридзеД.Г. Опухоли щитовидной железы. В кн.: "Руководство по патологоанатомическойдиагностикеопухолейчеловека".М.,Медгиэ, 1976, с.305.

13.ХмельницкийO.K.Опересмотрегистологической классификации ВОЗ опухолей щитовидной железы.Архивпатол., 1987,N7,с.З.

14.ЦыбА.Ф., Нестайко Г.В., Гришин Г.Н. Тонкоигольная биопсия под ультразвуковым наведением вдиагностикеопухолей.Мед.радиол.,1993,N4,стр.43.

ry thyroid nodules. Br.J.Surg., 1987, v.74, p.203.

16. Aizawa Т., Ishihara M., Koizumi Y. et al. Serum Thyroglobulin Concentration as an Indicator for Assessing Thyroid Stimulation in Patients with Graves' Disease. Am.J.Med., 1990, v.89, p. 175.

17.Albores-SaavedraJ.,LJVoisiV.A.,WilliamsE.D.

Medullary carcinoma. Semin.Diagn.Pathol., 1985, v.2, p.137.

18.Albores-Saavedra J., Gorraez de la Mora Т., Torre-Rendon F., Gould E. Mixed medullary-papillary carcinoma of the thyroid: A previously unrecognized variantofthyroidcarcinoma.Hum.Pathol., 1990,v.21,p.1151.

19.АН М.А., Akhtar M., Woodhouse N. Aspiration biopsy of the thyroid nodules: a review of experience at King faisal specialist hospital. Ann.Saudi Med., 1986, v.6, p.163.

20.Altavilla C, Pascale M., Nenci I. Fine-needle aspiration cytology of thyroid gland diseases. Acta Cytol., 1990, v.34, p.251.

21.Ashcraft M.W., van Herle A.J. Management of thyroid nodules. II Scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine needle aspiration. Head NeckSurg., 1981, v.3, p.297.

22.Anderson J.B., Webb A.J. Fine-needle aspiration biopsy and the diagnosis of thyroid cancer. Surgery, 1987, v.74, p.292.

23.Andreka В., et al. Accuracy of fine-needle aspiration cytology of cold thyroid nodules. Radiobiol.Radiother. 1987, Bd.28, s.626.

24.Asp A.A., Georgitis W., Waldron E.J. et al.

Fine needle aspiration of the thyroid. Use in an average health care facility. Am.J.Med., 1987, v.83, p.489.

25.Baum K., Reiners C, Muller H., Borner W.

Differential diagnosis of thyroid nodules: ultrasound as a complementary method to scintigraphy and needle biopsy. Dtsch.Med.Wschr., 1993, Bd.108, S.1359.

26.Backdahl M., Wallin G., Loewhagen T. et al.

Fine-needle biopsy cytology and DNA analysis: Their place in the evaluation and treatment ofpatients with thyroid neoplasms. Surg.Clin.North Am., 1987, v.67, p. 197.

27.Blum M. The diagnosis of the thyroid nodule using aspiration biopsy and cytology. Arch.Intern.Med, 1984, v.144,p.1140.

15. Abou-Nema Т., Ayyach К., Tibblin S. Role of aspiration biopsy cytology in the diagnosis of cold solita-

28. Bocy J., Hsu G., Cousins R., Wong J. A prospective controlled study of fine-needle aspiration and